医学三羧酸循环案例分析教学课件

医学三羧酸循环案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理教学十余年的带教老师，我始终记得第一次在代谢病科轮转时，带教老师指着患者的血气分析报告说“乳酸12mmol/L（正常

0.5-

1.6mmol/L），丙酮酸

2.8mmol/L（正常

0.03-

0.1mmol/L），这不是单纯的缺氧，得从三羧酸循环找问题”那时的我对“三羧酸循环”的认知还停留在课本上的“柠檬酸循环”图示，直到后来参与多例线粒体病、严重感染及酮症酸中毒患者的护理，才真正体会到这条“代谢核心通路”对临床护理的意义——它不仅是生物化学的理论重点，更是理解患者代谢紊乱、制定个体化护理方案的“钥匙”在临床教学中，我常发现护生对“三羧酸循环”的学习存在两个极端要么死记硬背反应步骤，却无法关联临床；要么认为“代谢通路是医生的事，护理只需执行医嘱”但事实上，当患者出现乳酸堆积、能量代谢障碍时，前言护理观察（如皮肤温度、意识状态）、营养支持（如补充维生素B1）、并发症预防（如乳酸酸中毒）都需要以三羧酸循环的病理生理为基础因此，我选择以真实病例为载体，通过“案例分析”的方式，带学生从“纸面循环”走进“患者循环”，这也是今天这堂教学课的核心目标病例介绍病例介绍我至今记得2022年冬天接诊的急诊查体T

37.8℃，P112实验室检查随机血糖王女士——一位58岁的2型糖尿病患者，因“乏力加重1周，次/分，R24次/分（深大呼

28.6mmol/L，血酮体意识模糊6小时”急诊入院家吸），BP98/60mmHg；意

3.2mmol/L（正常属说她近1个月自行停用二甲双识模糊，呼之能应但回答不切

0.6mmol/L），血气分析胍（因听说“伤肾”），改服题；皮肤干燥，弹性差；双肺pH

7.21，HCO₃⁻偏方降血糖，但饮食控制不佳，呼吸音粗，未闻及啰音；心率12mmol/L（正常22-最近一周总说“腿像灌了铅”，齐，未闻杂音；腹软，无压痛；27mmol/L），BE-昨天起不愿进食，今早叫不醒才送医双下肢无水肿10mmol/L；乳酸

5.8mmol/L，123病例介绍丙酮酸

0.25mmol/L（乳酸/丙酮酸比值23，正常10）；血维生素B1水平8μg/L（正常10-70μg/L）；心肌酶谱CK210U/L（正常38-174U/L），CK-MB25U/L（正常0-25U/L）；尿常规尿糖（++++），尿酮（+++）初步诊断2型糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并乳酸酸中毒；维生素B1缺乏；代谢性酸中毒这个病例之所以典型，是因为它同时涉及三羧酸循环的多重干扰因素糖尿病导致胰岛素不足，葡萄糖进入细胞障碍，脂肪分解增加，乙酰辅酶A堆积抑制三羧酸循环；酮体生成过多进一步抑制丙酮酸脱氢酶（PDH）活性；长期饮食控制不佳（尤其是B族维生素摄入不足）导致PDH辅酶（维生素B1）缺乏，丙酮酸无法正常进入三羧酸循环，转而还原为乳酸这些病理环节环环相扣，正是理解“代谢通路异常如何导致临床症状”的绝佳切入点护理评估护理评估面对王女士，我和护理团队从“生物-心理-社会”多维度展开评估，重点围绕三羧酸循环相关的代谢状态、器官功能及潜在风险健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息

①糖尿病史10年，既往规律使用二甲双胍（

0.5g tid）+饮食控制，血糖控制达标（HbA1c

6.8%）；

②近1个月因“担心药物副作用”自行停药，改服成分不明的中药偏方，未监测血糖；

③饮食不规律，近1周因“没胃口”仅进食稀粥，几乎未摄入肉类、豆类（维生素B1的主要来源）；

④无酗酒、肝病、肾功能不全史；

⑤家属（退休工人）对糖尿病知识了解有限，认为“中药更安全”身体状况评估除急诊查体结果外，我们进一步观察到

①代谢状态深大呼吸（Kussmaul呼吸）是机体代偿代谢性酸中毒的表现；皮肤干燥提示脱水（血容量不足影响组织灌注，加重缺氧性乳酸生成）；

②神经系统意识模糊与酸中毒、脑能量供应不足（三羧酸循环障碍导致ATP生成减少）相关；

③循环系统心率增快（代偿低血容量），血压偏低（需警惕休克）；

④实验室指标乳酸/丙酮酸比值升高

（10）提示线粒体功能障碍或PDH活性不足（三羧酸循环上游受阻），血酮体升高提示脂肪分解亢进（乙酰辅酶A堆积）心理社会评估王女士清醒后反复说“我是不是快死了”，表现出明显焦虑；家属自责“没劝住她停药”，同时对“偏方害人”感到愤怒这提示我们需关注患者及家属的心理状态，避免负性情绪影响治疗依从性护理诊断护理诊断基于评估结果，结合三羧酸循环的病理机制，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）

（一）潜在并发症乳酸酸中毒/酮症酸中毒加重与三羧酸循环障碍导致乳酸、酮体堆积有关依据血乳酸

5.8mmol/L（接近重度酸中毒阈值5mmol/L），血酮

3.2mmol/L，pH

7.21（正常

7.35-

7.45），存在进一步恶化风险

（二）营养失调低于机体需要量与食欲下降、饮食摄入不足、三羧酸循环障碍导致能量利用障碍有关依据近1周仅进食稀粥，血维生素B1水平低下，体重较前下降3kg（1个月内）

（三）活动无耐力与三羧酸循环障碍导致ATP生成减少、肌肉能量供应不足有关依据主诉“腿像灌了铅”，无法完成日常活动（如做饭）焦虑与病情危重、担心预后有关依据患者反复询问“会不会死”，家属情绪紧张01在右侧编辑区输入内容

（五）知识缺乏（特定疾病知识）与未接受系统糖尿病教育、误信偏方有关02第一步第二步依据自行停用二甲双胍，对“维生素B1与代谢的关系”“酮症酸中毒诱因”认知不足护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与措施，核心是“纠正代谢紊乱、恢复三羧酸循环功能、改善患者整体状态”潜在并发症乳酸酸中毒/酮症酸中毒加重目标24小时内血乳酸≤3mmol/L，血酮≤1mmol/L，pH恢复至

7.30以上措施补液纠酸遵医嘱予生理盐水（先快后慢，前2小时补1000-2000ml）纠正脱水（脱水改善后组织灌注增加，可减少缺氧性乳酸生成）；小剂量胰岛素静脉滴注（

0.1U/kg/h），促进葡萄糖利用，抑制脂肪分解（减少乙酰辅酶A和酮体生成）补充维生素B1静脉注射维生素B1100mg qd（连续3天），后续口服50mg tid（PDH的辅酶，促进丙酮酸进入三羧酸循环，减少乳酸生成）动态监测每1-2小时复查血气分析、血糖、乳酸、酮体；观察呼吸频率、深度（若呼吸变浅变慢，警惕酸中毒纠正过度）；记录24小时出入量（维持尿量≥

0.5ml/kg/h，避免补液不足或过量）营养失调低于机体需要量目标3天内建立规律饮食，1周内血维生素B1水平升至正常范围（10-70μg/L）措施饮食指导待意识清楚、酸中毒纠正后，予糖尿病饮食（碳水化合物50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%），重点增加富含维生素B1的食物（如瘦猪肉、燕麦、花生、西兰花），制定“一日三餐食谱”（例早餐燕麦粥+水煮蛋+少量瘦肉；午餐糙米饭+清炒西兰花+鱼；晚餐小米粥+豆腐）肠内营养支持若患者食欲差，短期予肠内营养剂（含B族维生素）口服，保证每日热量≥1500kcal用药配合告知患者及家属“维生素B1需长期补充（至少3个月）”，避免再次因饮食不均衡导致缺乏活动无耐力目标1周内可独立完成进食、如厕等日常活动，2周内可室内步行100米措施分级活动急性期（前3天）以卧床休息为主，协助翻身、被动活动四肢（促进血液循环，减少肌肉萎缩）；意识清楚后，指导床上坐起、床边站立（每次5-10分钟，每日2-3次）；病情稳定后，逐步过渡到室内慢走（从50米开始，每日增加20米）能量支持活动前评估血糖（维持6-10mmol/L），避免低血糖；活动后观察心率、呼吸（不超过静息状态20次/分），若出现乏力加重，立即停止并休息焦虑目标3天内焦虑情绪缓解（SAS评分50分），能配合治疗措施心理疏导每日与患者沟通10-15分钟，用通俗语言解释“乏力、意识模糊是因为身体暂时‘缺能量’，通过治疗能恢复”；举例类似患者康复案例（如“上个月有位阿姨和您情况类似，现在能跳广场舞了”）家属支持单独与家属沟通，强调“自责无济于事，现在的重点是帮患者配合治疗”，指导家属多陪伴、鼓励（如“您可以和阿姨聊聊以前开心的事，让她有信心”）知识缺乏目标出院前掌握“糖尿病用药原则”“酮症酸中毒诱因”“维生素B1补充方法”措施一对一教育用图文手册讲解“二甲双胍的作用（促进葡萄糖利用，不直接伤肾）”“随意停药的风险（血糖失控→酮症）”；用代谢流程图解释“维生素B1如何帮助身体‘燃烧’葡萄糖（丙酮酸→乙酰辅酶A→三羧酸循环）”情景模拟提问“如果下次不想吃饭，该怎么办？”（正确回答少量多餐，吃易消化食物，不能完全不吃；监测血糖，必要时联系医生）；“出现哪些情况要立即就医？”（恶心呕吐、呼吸变深快、意识模糊）并发症的观察及护理并发症的观察及护理三羧酸循环障碍的患者易出现乳酸酸中毒、多器官功能障碍（如心、脑、肾）等并发症，需重点观察以下指标乳酸酸中毒观察要点

①临床表现意识障碍加重（从模糊到昏迷）、深大呼吸（频率30次/分）、腹痛（乳酸刺激腹膜）；

②实验室指标乳酸5mmol/L，pH

7.20，HCO₃⁻10mmol/L护理立即通知医生，加快补液（必要时予碳酸氢钠纠酸，但需谨慎，避免过度纠酸导致低钾）；监测血钾（酸中毒纠正后钾离子向细胞内转移，易出现低钾血症）；保持呼吸道通畅（必要时吸氧，维持SpO₂≥95%）多器官功能障碍观察要点

①心脏心率130次/分或50次/分，心电图ST-T改变（提示心肌缺血，与ATP缺乏有关）；

②肾脏尿量

0.5ml/kg/h，血肌酐升高（脱水或乳酸肾毒性）；

③脑瞳孔不等大、抽搐（提示脑水肿，与酸中毒、缺氧有关）护理持续心电监护，记录每小时尿量；限制液体入量（若出现肾衰）；抬高床头15-30（减轻脑水肿）；备好抢救药品（如利尿剂、抗心律失常药）低血糖（胰岛素治疗并发症）观察要点心悸、手抖、出汗、饥饿感（血糖

3.9mmol/L）护理小剂量胰岛素需专人管理，每1小时监测血糖；若出现低血糖，立即予50%葡萄糖20ml静推，15分钟后复查血糖健康教育健康教育出院前，我们为患者及家属制定了详细的健康教育计划，重点围绕“三羧酸循环相关的自我管理”疾病知识解释“糖尿病酮症酸中毒+乳酸酸中毒”的诱因（停药、饮食不规律、维生素B1缺乏），强调“三羧酸循环是身体‘发电站’，任何干扰（如缺胰岛素、缺维生素）都会导致‘停电’（乏力、昏迷）”用药指导

①二甲双胍遵医嘱规律服用（餐中或餐后），不可自行停药（除非出现严重胃肠道反应，需联系医生调整）；

②维生素B1口服50mg tid，持续3个月（复查血水平正常后可减量至25mg tid维持）；

③胰岛素若需长期使用，指导注射部位轮换（腹部、大腿外侧）、剂量调整方法（根据血糖监测结果）饮食管理

①规律进食每日3餐定时定量，避免长时间空腹（空腹6小时易诱发脂肪分解，乙酰辅酶A堆积）；

②补充维生素B1每周至少吃2次瘦肉（如猪腿肉）、3次全谷物（如燕麦、糙米）、1次坚果（如花生）；

③限糖限酮避免高糖食物（如奶茶、蛋糕），高脂饮食（如肥肉、油炸食品）易导致酮体生成，需控制自我监测与就医

①每日监测空腹+餐后2小时血糖（目标空腹

4.4-

7.0mmol/L，餐后10mmol/L）；

②每周称体重（若1周内下降2kg，需就诊）；

③出现以下情况立即就医恶心呕吐（2次/日）、呼吸变深快、意识模糊、手脚麻木（维生素B1缺乏加重表现）总结总结回顾王女士的护理过程，我深刻体会到“三羧酸循环”绝非书本上的抽象图示，而是连接病理生理与临床护理的“桥梁”从她的案例中，我们看到胰岛素不足、维生素B1缺乏、脱水等因素如何一步步“堵住”三羧酸循环，导致乳酸堆积、能量耗竭；也看到通过补液、胰岛素、维生素B1补充等措施，如何“疏通”通路，帮助患者恢复代谢平衡对护生而言，这个案例的教学价值在于它让“丙酮酸脱氢酶”“乙酰辅酶A”“乳酸/丙酮酸比值”等术语不再是死记硬背的知识点，而是变成了“患者为什么乏力”“为什么要补维生素B1”的现实答案正如带教时我常说的“护理的本质是理解患者的‘异常’，而理解的前提是知道‘正常’如何运行三羧酸循环，就是人体代谢的‘正常运行图’”总结最后，我想以王女士出院时的话作为结尾“以前总觉得医生看的是‘病’，护士管的是‘人’，现在才明白，你们连我身体里的‘小循环’都研究得这么透，难怪能把我从鬼门关拉回来”这句话，或许就是对“以病理生理为基础的精准护理”最好的诠释谢谢。