医学下肢血管神经解剖教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学下肢血管神经解剖教学课件前言前言站在带教教室的白板前，我习惯性地摸了摸兜里的听诊器——这是我从护士站出来时顺手揣的，总觉得带着点临床的温度，讲课才更有底气台下坐着20来个新入职的护理学员，其中几个正盯着我身后的下肢血管神经解剖图小声讨论“老师，腓总神经是不是特别容易受伤？我上次跟手术见医生找了半天”另一个接话“还有大隐静脉，静脉曲张的患者是不是这里瓣膜出问题了？”这些问题让我想起自己刚入行时的迷茫——课本上的“胫前动脉走行于胫骨前肌与踇长伸肌之间”“腓总神经绕过腓骨颈”，听起来像地理课背山脉走向，直到第一次在病房遇到一位因腓骨颈骨折导致足下垂的患者，看着他用脚尖拖沓着走路，我才真正明白解剖不是纸上的线条，是连接理论与临床的“生命地图”前言下肢血管神经解剖，是外科、骨科、血管科护理的“基础密码”从大隐静脉的属支分布到坐骨神经的分支支配，从股动脉的体表投影到腓总神经的易损位置，每一个结构都与患者的疼痛、运动功能、甚至肢体存活直接相关今天，我想通过一个真实病例，带大家“走”进下肢血管神经的世界——不是死记硬背，而是用临床的视角，把解剖图“活”成患者的症状、体征和护理重点病例介绍病例介绍上个月，我管过一位让我印象深刻的患者老陈68岁，退休工人，因“右下肢疼痛、麻木1月，加重伴间歇性跛行5天”入院他坐在轮椅上，老伴儿扶着他的胳膊，一见面就说“护士，他走两步就得歇，晚上腿还抽筋，是不是腰的问题？”老陈的主诉里藏着线索间歇性跛行（走50米需休息）、静息痛（夜间加重）、足背麻木（以小腿外侧至足背为主）追问病史，他有15年2型糖尿病史，平时血糖控制在8-10mmol/L；3年前确诊高血压，偶尔漏服降压药；吸烟史30年，每天1包查体时，我蹲在他右侧皮肤温度右足明显低于左足，右下肢皮肤苍白、干燥，趾甲增厚；右足背动脉搏动微弱（左侧可及明显搏动）；触诊腓骨颈处，老陈喊“这儿一按，脚面就麻”；让他做“勾脚”动作（背屈踝关节），右侧明显无力，只能勉强抬起病例介绍辅助检查更直观下肢动脉CTA显示右股浅动脉中段狭窄70%，胫前动脉远端闭塞；神经传导速度测定提示腓总神经传导速度减慢（35m/s，正常＞45m/s）；踝肱指数（ABI）右

0.5（正常

0.9-

1.3），左

1.1这是一个典型的“下肢动脉硬化闭塞症合并腓总神经损伤”病例老陈的血管和神经同时“出了问题”，而要精准护理，必须先理清他下肢血管神经的“受损地图”护理评估护理评估面对老陈这样的患者，护理评估绝不是简单的“测血压、问疼痛”，而是要像“侦探”一样，把解剖知识“翻译”成患者的症状体征主观资料评估老陈说“腿肚子胀得像灌了铅，晚上睡觉得把脚垂在床沿才舒服点”——这提示下肢静脉回流障碍？不，结合他的动脉狭窄，更可能是缺血性疼痛（静息痛）；“脚面像有蚂蚁爬，碰热水瓶差点烫着”——感觉异常，定位在腓总神经支配区（小腿外侧、足背）；“勾脚使不上劲，穿袜子都费劲”——运动功能障碍，腓总神经损伤会导致胫前肌、腓骨长肌无力，出现足下垂客观资料评估010203血管系统皮肤温度（右足比神经系统感觉检查（用棉签全身情况血糖

11.2mmol/L左足低3℃）、颜色（苍白，抬轻划右足背，老陈说“没左边（空腹）、糖化血红蛋白

8.5%高下肢更明显，下垂后转为紫清楚”；用音叉测振动觉，右（控制不佳）；血脂总胆固红色）、足背动脉（右侧未触侧踝关节无感知）；运动检查醇

6.8mmol/L（偏高）；D-二及，胫后动脉微弱）——符合（背屈踝关节肌力3级，正常5聚体

0.5mg/L（轻度升高，提动脉缺血表现；ABI＜

0.9提示级；伸踇趾肌力2级）；反射示高凝状态）下肢动脉狭窄，

0.5属于中重度（膝反射正常，踝反射减缺血弱）——锁定腓总神经损伤（腓总神经支配小腿前外侧肌群及足背皮肤感觉）解剖关联分析老陈的血管问题股浅动脉狭窄→胫前动脉闭塞→小腿前侧肌群（胫前肌、踇长伸肌）血供减少→运动时需氧增加，乳酸堆积，引发间歇性跛行；神经问题腓总神经绕过腓骨颈（位置表浅，易受压迫或缺血），老陈长期高血糖导致神经滋养血管病变，加之下肢动脉缺血，神经缺血缺氧加重，出现感觉、运动障碍护理诊断护理诊断基于评估，老陈的护理诊断需要紧扣“血01管-神经”交互影响的特点急性疼痛（右下肢）与下肢动脉缺血、神经损伤02导致的代谢产物堆积、神经兴奋性增高有关（依据静息痛评分NRS5分，夜间加重）组织灌注无效（外周血管）与股浅动脉03狭窄、胫前动脉闭塞导致的血流减少有关（依据足背动脉未触及，ABI

0.5）有皮肤完整性受损的危险与下肢缺血、神经营养04障碍、感觉减退（对温度/压力不敏感）有关（依据皮肤干燥、趾甲增厚，足背触觉减退）躯体活动障碍与腓总神经损伤导致的足05背屈无力、间歇性跛行有关（依据背屈肌力3级，行走50米需休息）知识缺乏（特定的）缺乏下肢血管神经保护、糖06尿病足预防的相关知识（依据患者未规律监测血糖，不知晓“温水洗脚前需用手试温”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“看得见、摸得着”3天内静息痛评分≤3分；1周内足背皮肤温度较前升高1-2℃；住院期间不发生皮肤破损；出院前掌握正确的足部护理方法措施则要“解剖为基，精准干预”缓解疼痛从血管神经双维度入手体位护理老陈夜间静息痛明显，我教他“低坡卧位”——床头抬高15，下肢略低于心脏水平（避免抬高下肢加重缺血），同时在小腿下垫软枕，避免腘窝受压（腘窝处有腘动脉、胫神经，受压会进一步减少血流）药物干预遵医嘱予前列腺素类药物（如前列地尔）扩张血管，同时用甲钴胺营养神经每次输液时，我会特意跟他说“这药能让您腿上的小血管‘松快’点，血流多了，疼就轻了”非药物镇痛用温毛巾（38-40℃）轻敷小腿前侧（胫前动脉走行区），但严格避开足部（感觉减退易烫伤）；指导他听轻音乐分散注意力——老陈爱听京剧，我就帮他下载了《空城计》，他说“听着诸葛亮，腿好像没那么疼了”改善组织灌注解剖定位是关键l血管评估动态化每天同一时间触诊足背动脉（位置内踝与外踝连线中点，踇长伸肌腱外01侧）、胫后动脉（内踝后下方，胫骨后肌与趾长屈肌之间），用记号笔标记搏动点，对比双侧差异；测量下肢皮温（用电子体温计，固定测足背中点、内踝上10cm）l促进侧支循环指导“伯尔格运动”平卧位抬高下肢45，保持2分钟；坐起下肢下垂2分02钟；平放2分钟，重复5次，每天3组这个运动能利用重力变化促进侧支血管开放，但要注意老陈有严重静息痛时暂停，避免加重缺血l控制基础疾病与医生、营养师协作，调整降糖方案（改为胰岛素皮下注射），监测空腹及03餐后2小时血糖（目标空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；指导低盐低脂饮食（每日盐＜5g，胆固醇＜300mg），老陈爱吃腌菜，老伴儿刚开始犯难，我就教她用香菇、番茄提味，慢慢他也接受了预防皮肤破损神经感觉减退是“隐形杀手”每日皮肤检查用手电筒、棉签“双核对”——肉眼看有无红肿、水疱，棉签轻划查痛觉（老陈右足背外侧痛觉消失）重点检查足趾间（易潮湿）、足跟（受压点）、第一跖趾关节（老茧处易摩擦）足部清洁与保护用37℃温水泡脚（我特意带了水温计示范，老陈一开始说“凭感觉就行”，我拉着他的手摸了摸45℃的水，他喊“烫！”，这才明白“脚没知觉，手来试”）；擦干后涂无刺激性润肤霜（避开趾间，防真菌）；选宽松软底鞋（鞋头比脚趾宽1cm，我拿自己的鞋比划“您看，我的鞋头鼓起来，就是给脚趾留空间”）避免外伤老陈爱用指甲剪自己剪趾甲，我用模型脚演示“要平着剪，别剪到肉里，边缘用锉刀磨圆”；提醒他“别光脚走路，冬天不用暖水袋直接捂脚”——他后来跟老伴儿说“护士比我闺女还细，连剪指甲都教”促进功能恢复神经解剖指导康复训练腓总神经损伤康复腓总神经支配胫前肌（背屈踝）、踇长伸肌（伸踇趾），所以训练重点是“抗阻背屈”我用弹力带套在他脚背上，让他用力勾脚对抗（每天3组，每组15次）；同时做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，像踩刹车），促进静脉回流，预防肌肉萎缩步态训练老陈因足下垂走路拖脚，容易绊倒，我给他做了“足托”（用硬纸板剪成形，裹上纱布固定在足背），指导他“走路时抬高膝盖，像踢毽子那样”刚开始他总忘记，我就扶着他在病房走，边数“1-抬膝，2-迈步”，慢慢他找到了节奏并发症的观察及护理并发症的观察及护理下肢血管神经问题像“多米诺骨牌”，一个环节出错可能引发连锁反应，必须“解剖为镜”，提前预判深静脉血栓（DVT）血管血流缓慢的“隐形炸弹”老陈因动脉缺血活动减少，加上高凝状态（D-二聚体升高），是DVT高危人群观察重点双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），右下肢比左下肢粗2cm时警惕；有无小腿后方压痛（霍曼斯征）；皮肤有无发红、温度升高（动脉缺血是苍白发凉，DVT是红肿发热）护理上，除了被动活动踝关节（每天3次，每次10分钟），还遵医嘱予低分子肝素抗凝，每次注射后我会说“这针是帮您腿里的血别‘粘’成块”神经损伤加重解剖位置决定易损性腓总神经在腓骨颈处仅被皮肤、筋膜覆盖，老陈卧床时如果侧卧压到腓骨颈，或使用过紧的护腿带，都可能加重损伤我特意用手摸他的腓骨颈（膝盖外侧下方的“硬骨头”），告诉他“这儿可不能压，睡觉尽量平躺着，侧睡时在两腿间夹个枕头”每天检查他的护腿带松紧（能插入2指为宜），避免压迫糖尿病足溃疡血管-神经“双重打击”的后果老陈感觉减退（不知痛）+血流减少（难愈合），一个小水疱就可能发展成溃疡我反复强调“哪怕脚破了芝麻大的皮，也要马上找我！”有天他说“脚指缝有点痒”，我一看是轻微脱皮，立刻用碘伏消毒，涂了抗真菌药膏，3天后就好了——要是晚几天，可能就烂到深部了健康教育健康教育出院前一天，老陈坐在床边整理东西，突然说“护士，我现在摸自己的脚面，好像有点热乎气儿了”这句话比任何指标都让我欣慰但健康教育不能停在“出院”，要帮他把“解剖知识”变成“生活习惯”住院期“手把手”教重点用药指导画一张“服药时间表”，把阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他汀（调脂）、胰岛素（降糖）的时间、剂量标清楚；特别强调“阿司匹林要饭后吃，别漏服，不然血管容易堵”体位与活动做了个“禁止动作图”——跷二郎腿（压到腘动脉）、长时间垂足（加重水肿）、盘腿坐（压腓总神经），老陈看了说“我以前总盘着腿看电视，怪不得脚麻”出院后“生活化”促坚持复诊“三指标”每1个月查足部“每日三查”查温度运动“三原则”循序渐进ABI（看血流改善）、每3个（用手摸，左右对比）、查颜（从每天走100米开始，每周月查神经传导速度（看神经恢色（苍白/紫绀要警惕）、查加50米）、避开高温/寒冷复）、每半年做下肢动脉超声破损（哪怕是小血点）我给（太热血管扩张加重缺血，太（看狭窄进展）我把这些写他拍了张“标准美足照”（皮冷血管收缩）、感觉疼痛就停在“健康卡片”上，塞到老陈肤红润、无破损），贴在冰箱（“痛了就歇，不疼再走”）兜里“揣着它，复查时心里上，每天对比有数”123总结总结送老陈出院那天，他站在护士站门口，扶着老伴儿的胳膊，试着抬高右腿——虽然还有点颤，但足背已经能抬到与小腿平行了他说“护士，我现在知道了，腿上的血管神经就像家里的水管电线，堵了、破了都得早修”这句话让我更深刻地理解下肢血管神经解剖教学，不是教“腓总神经从哪儿到哪儿”，而是教“患者的足下垂为什么和腓骨颈有关”“足背动脉摸不到意味着什么”“感觉减退的脚为什么不能用热水泡”作为护理人员，我们既要“心里有图”（记住每根血管神经的走行），更要“眼里有人”（把解剖知识翻译成患者的症状、需求和护理重点）老陈的病例像一面镜子，照见了解剖知识在临床的“落地路径”——从评估时的“位置定位”，到护理时的“精准干预”，再到教育时的“习惯养成”，每一步都离不开对解剖结构的深刻理解总结最后，我想对台下的学员说“以后你们在病房摸足背动脉时，要想起今天学的‘内踝与外踝连线中点’；看到足下垂的患者，要想到‘腓总神经可能受伤了’；给糖尿病患者洗脚前，要记得‘感觉减退的脚，温度得用手试’解剖不是纸上的画，是连接我们和患者的‘生命之桥’”（课件结束，谢谢大家！）谢谢。