医学丙肝相关性肝癌放疗疗效病理案例分析教学课件

医学丙肝相关性肝癌放疗疗效病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肿瘤科护士站的窗前，望着走廊里行色匆匆的医护和眉头紧锁的家属，我常常想起三年前参与护理的那位丙肝相关性肝癌患者老陈他的故事，像一本鲜活的教材，让我对“丙肝-肝硬化-肝癌”这一经典病程链有了更深的体会，也让我更直观地理解了放疗在中晚期肝癌治疗中的独特价值据世界卫生组织统计，全球约

1.85亿人感染丙型肝炎病毒（HCV），其中15%-30%会进展为肝硬化，而肝硬化患者每年肝癌发生率约为2%-4%我国作为丙肝高流行区，丙肝相关性肝癌（HCV-HCC）占肝癌总数的15%-20%，且随着直接抗病毒药物（DAA）的普及，部分患者虽实现了HCV RNA转阴，但已形成的肝纤维化或肝硬化仍可能持续进展为肝癌对于无法手术切除或拒绝手术的患者，放疗因精准性提升（如三维适形放疗、调强放疗）和对肝功能影响可控，逐渐成为重要的局部治疗手段前言然而，放疗的疗效不仅取决于技术本身，更离不开全程、细致的护理配合——从治疗前的评估、治疗中的反应管理，到治疗后的随访，每个环节都可能影响患者的生存质量和预后今天，我想以老陈的案例为线索，和大家一起梳理丙肝相关性肝癌放疗患者的护理要点，希望通过这堂“有温度”的教学课，让理论与临床实践真正“握手”病例介绍病例介绍老陈，男，63岁，2021年5月因“右上腹隐痛2月，加重伴乏力1周”入院第一次见他时，他穿着洗得发白的蓝布衫，坐在诊室里反复摩挲着CT报告，指节因用力泛白他说“护士，我这肝是不是没救了？”病史回顾患者1998年因外伤输血感染HCV，未规范治疗；2015年确诊丙肝肝硬化（Child-Pugh B级），2020年开始接受DAA治疗（索磷布韦+维帕他韦），3个月后HCV RNA转阴，但未定期复查2021年4月体检发现AFP升高（1280ng/mL），外院增强CT提示肝右叶占位（

6.5cm×

5.8cm），门脉右支癌栓形成，诊断为HCV-HCC（BCLC C期）因患者拒绝靶向治疗（担心经济负担），经多学科讨论（MDT）后选择三维适形放疗（3D-CRT），靶区包括原发灶及门脉癌栓，总剂量60Gy/30f（2Gy/次，5次/周），同步给予保肝（多烯磷脂酰胆碱）、抗纤维化（安络化纤丸）治疗病例介绍病理与疗效肝穿刺活检病理示肝细胞癌（Edmondson-Steiner II级），免疫组化HepPar-1（+），GPC3（+），HCV核心抗原（+）放疗结束3个月复查，增强MRI显示肿瘤体积缩小至

3.2cm×

2.8cm，门脉癌栓消失，AFP降至120ng/mL，肝功能维持Child-Pugh B级（评分7分），疗效评价为部分缓解（PR）护理评估护理评估接到老陈的护理任务后，我们立即启动了“动态评估-精准干预”流程评估不是一次性的“填表”，而是贯穿整个放疗周期的“观察网”生理评估生命体征与基础状况体温

36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；身高168cm，体重52kg（近3月体重下降8%），BMI

18.3kg/m²（营养不良风险）症状评估右上腹隐痛（NRS评分3分，夜间加重），乏力（ECOG评分2分），无黄疸、呕血，但有肝掌、蜘蛛痣肝功能ALT89U/L（正常0-40），AST72U/L，总胆红素25μmol/L（正常

3.4-

17.1），白蛋白32g/L（正常35-55），INR

1.3（正常

0.8-

1.2）放疗相关评估皮肤标记线清晰，照射野覆盖肝右叶及部分右肾（右肾受照体积＜20%），治疗前血常规WBC

4.2×10⁹/L，Hb110g/L，PLT95×10⁹/L（轻度减少）心理评估老陈是退休工人，妻子早年去世，和女儿同住访谈中他反复说“拖累孩子了”，女儿则红着眼眶告诉我“他总说治不好，不肯吃好的，夜里翻来覆去睡不着”通过医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，老陈焦虑得分12分（≥8分提示焦虑），抑郁得分9分（≥8分提示抑郁），主要心理压力源为“癌症预后”“经济负担”“女儿的照顾压力”社会支持家庭支持系统较完整，但经济条件一般（女儿是超市收银员，月收入4000元）老陈因担心放疗费用（约3万元）曾想放弃治疗，经医保政策讲解（报销比例约60%）后稍缓解，但仍对后续复查、用药费用有顾虑护理诊断护理诊断12慢性疼痛（与肿瘤压迫肝包膜、放疗后组织水肿基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，有关）依据为患者主诉右上腹隐痛（NRS3其中前3项为优先解决问题分），夜间加重，影响睡眠34营养失调低于机体需要量（与肝硬化消化吸收焦虑（与癌症诊断、治疗不确定性、经济压力有功能下降、肿瘤消耗、食欲减退有关）依据为关）依据为HADS焦虑得分12分，主诉“担心BMI

18.3，近3月体重下降8%，白蛋白32g/L治不好”“拖累孩子”56潜在并发症放射性肝炎（与肝组织受照有关）潜在并发症骨髓抑制（与放疗影响造血功能有依据为放疗靶区覆盖肝右叶，肝功能基础较差关）依据为治疗前PLT95×10⁹/L（接近临界（Child-Pugh B级）值）护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是需要可量化、可追踪的“行动地图”我们为老陈制定了“1周-2周-全程”分层目标，并动态调整措施慢性疼痛管理目标1周内疼痛NRS评分≤2分，夜间睡眠≥5小时措施药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg bid口服（非甾体类抗炎药），观察用药后30分钟、1小时疼痛变化；夜间疼痛加重时，短期（3天）加用曲马多50mg口服（注意呼吸抑制）非药物干预指导患者采用“右侧卧位+软枕垫腰”减轻肝包膜牵拉；每天19:00-19:30进行腹部按摩（避开照射野），配合舒缓音乐（患者选了《茉莉花》）；教会女儿“疼痛日记”记录法（时间、部位、评分、缓解方式）营养支持目标2周内体重增加

0.5-1kg，白蛋白≥35g/L措施饮食指导制定“三高一低”食谱（高蛋白、高维生素、高热量、低脂），如早餐鸡蛋羹+小米粥，午餐清蒸鱼（2两）+碎菠菜+软米饭（100g），加餐无糖酸奶（150ml），晚餐肉末豆腐+南瓜粥避免生硬、油炸食物（防食管胃底静脉曲张破裂）肠内营养补充经口摄入不足时（＜50%目标量），予短肽型肠内营养剂（能全素）500kcal/d，分2次冲服（温水40℃，避免破坏营养成分）监测与调整每周测体重2次（晨起空腹），复查前白蛋白（半衰期短，更敏感），根据结果调整营养方案（后期因老陈食欲改善，停肠内营养，改为增加餐次）心理护理目标全程焦虑HADS评分≤7分，患者能主动表达需求措施建立信任每天晨间护理时多停留5分钟，听他讲年轻时当钳工的故事（他修过厂里的老机床，女儿出生时他高兴得买了半只烧鹅）；查房时主动介绍放疗进展（“今天是第5次放疗，您配合得很好，机器定位很准”）家属教育单独和女儿沟通，教她“倾听＞劝说”，比如老陈说“治不好”时，不要急着反驳，而是说“爸，我知道您心里难受，我陪着您”；一起计算医保报销明细（总费用3万，自付约

1.2万），联系社区申请“大病救助”（最终补贴了3000元）同伴支持安排同病房的肝癌放疗患者（已完成治疗，恢复良好）分享经验，老陈后来悄悄告诉我“老张说他放疗后能自己买菜，我觉得有盼头了”并发症的观察及护理并发症的观察及护理放疗第3周，老陈出现了2次低热（

37.8℃），乏力加重，这让我们神经紧绷——放射性肝炎？骨髓抑制？放射性肝炎（最危险的并发症）观察要点症状乏力、食欲减退、腹胀、皮肤/巩膜黄染；实验室指标ALT/AST升高（＞2倍基线）、总胆红素升高、白蛋白下降；影像学肝照射野内水肿（CT可见低密度影）护理措施老陈放疗第4周查ALT152U/L（基线89），总胆红素32μmol/L，伴腹胀立即汇报医生，予甘草酸二铵（保肝）、呋塞米（小剂量利尿），指导“半卧位+双腿抬高”减轻腹胀；暂停放疗1天（待肝功能稳定）；饮食调整为“低盐软食”（每日盐＜3g），避免加重水钠潴留3天后复查ALT110U/L，继续完成放疗骨髓抑制观察要点血常规WBC＜4×10⁹/L，PLT＜100×10⁹/L（老陈治疗前PLT95，属高危）；症状牙龈出血、皮肤瘀斑、发热（中性粒细胞减少性发热）护理措施放疗第2周复查PLT78×10⁹/L，予重组人血小板生成素（TPO）15000U皮下注射qd，指导“软毛牙刷刷牙”“避免抠鼻”；第3周PLT65×10⁹/L，加用氨肽素片口服；第4周PLT回升至82×10⁹/L（未低于50×10⁹/L，未输注血小板）其他并发症放射性皮肤反应照射野皮肤出现I度反应（红斑、脱屑），予比亚芬乳膏外涂bid，指导“清水擦洗，勿用肥皂”“穿棉质宽松衣物”；胃肠道反应轻度恶心（未呕吐），予维生素B620mgtid口服，饮食改为“少量多餐”（每日6餐）健康教育健康教育放疗结束时，老陈的女儿特意给我们送了一盒茶叶（她说父亲攒了半年的茶叶钱），说“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们教的这些‘活’，比药还金贵”健康教育不是“发传单”，而是“授人以渔”疾病与治疗知识讲解“丙肝-肝癌”的关系“您的肝癌和以前的丙肝感染有关，但现在HCV已经转阴，控制好肝功能能降低复发风险”放疗的长期影响“放疗后3个月内可能还有乏力，是正常现象，但如果出现眼黄、尿黄，要立刻来医院”自我管理指导STEP1STEP2STEP3饮食“每天吃1皮肤“照射野皮用药“保肝药要个鸡蛋、200ml牛肤半年内还是要注坚持吃，别自己停；奶、3两瘦肉（鱼/意防晒，别抓挠，如果感冒发烧，别鸡/豆腐），避免洗澡水别太烫”随便吃退烧药（很腌菜、酒，饭后散多伤肝），先问医散步帮助消化”生”随访计划制定“3-6-12”复查表放疗后3个月复查AFP、肝功能、上腹部增强MRI；6个月复查同上；1年后每6个月复查1次特别强调“AFP是‘警报器’，如果又升高，要尽早处理”总结总结送走老陈时，他站在病房门口深深鞠躬，说“护士，我现在能自己做饭了，等秋天，我想带女儿去看香山红叶”这让我想起护理教科书里的一句话“护理的本质，是用专业守护希望”从老陈的案例中，我们可以总结三点启示丙肝相关性肝癌放疗需“全程管理”从治疗前的肝功能评估（Child-Pugh分级）、心理干预，到治疗中的并发症预防，再到治疗后的随访，每个环节都影响疗效护理是“隐形的疗效放大器”疼痛管理提升了患者的治疗依从性，营养支持为放疗“保驾护航”，心理护理让患者“愿意战斗”教学的意义在于“传递温度”通过真实案例，我们不仅要教会护士评估技巧、护理措施，更要传递“以患者为中心”的理念——老陈记住的不是我们的操作步骤，而是那句“我陪着您”总结医学是“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”的艺术希望今天的案例分析，能让大家在面对丙肝相关性肝癌放疗患者时，多一份专业的底气，也多一份温暖的心意毕竟，我们护理的从来不是“疾病”，而是一个个渴望活着、爱着的人谢谢。