医学丙肝相关性肝癌放疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学丙肝相关性肝癌放疗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤科护士，我常感慨肝癌患者眼底的复杂情绪——既有对生命的渴望，又夹杂着对治疗未知的恐惧而丙肝相关性肝癌（HCV-HCC）患者更添一层无奈约80%的丙肝感染者会发展为慢性肝炎，其中10%-30%最终进展为肝硬化，肝癌年发生率达1%-4%在我国，随着直接抗病毒药物（DAA）的普及，丙肝治愈率超95%，但仍有大量存量患者因发现晚、治疗不规范，最终走到肝癌阶段放疗作为肝癌局部治疗的重要手段，尤其对无法手术、多发转移或肝功能Child-Pugh B级的患者，是改善生存质量、延长生存期的关键选择但丙肝相关肝癌的病理特征特殊——病毒持续复制导致肝脏慢性炎症微环境，肿瘤细胞对放疗的敏感性可能异于其他病因肝癌；同时，肝功能储备差、合并肝硬化等因素，又增加了放射性肝损伤（RILD）风险因此，动态评估放疗疗效并及时调整治疗方案，成为提升疗效、保障安全的核心前言今天分享的案例，正是一位丙肝相关性肝癌患者在放疗过程中，通过多学科协作（MDT）调整放疗靶区及剂量，结合精细化护理干预，最终实现疗效优化的全过程希望通过这一真实案例，为临床护理同仁提供可借鉴的经验病例介绍病例介绍记得那是2023年3月的一个清晨，58岁的张师傅被女儿搀扶着走进病房他身形消瘦，面色晦暗，右上腹持续性胀痛已1月余，夜间常因疼痛辗转难眠“护士，我这肝是不是没救了？”他攥着我的手，指节因用力泛白，眼神里是藏不住的绝望现病史张师傅15年前确诊丙肝，因经济原因未规范治疗，3年前体检发现肝硬化（Child-Pugh B级），未规律复查2月前无诱因出现肝区隐痛，伴乏力、食欲减退（体重1月下降5kg），外院腹部增强CT提示肝右叶占位（大小约

5.2cm×

4.8cm），门静脉右支癌栓形成；甲胎蛋白（AFP）892ng/mL；丙肝病毒载量（HCV-RNA）

1.2×10⁶IU/mL（正常值＜15IU/mL）；肝功能ALT89U/L（正常0-40），AST102U/L，总胆红素32μmol/L（正常

3.4-

17.1），白蛋白32g/L（正常35-55），INR

1.3（正常

0.8-

1.2）肝穿刺病理肝细胞癌（中分化），肿瘤周围可见淋巴细胞浸润（提示慢性炎症背景）治疗经过现病史MDT讨论后，因患者肝硬化Child-Pugh B级（5分）、门静脉癌栓（BCLC C期），手术风险高，选择三维适形放疗（3D-CRT）联合DAA抗病毒治疗初始放疗计划靶区包括肝右叶肿瘤及门静脉癌栓，处方剂量50Gy/25次（2Gy/次），同时启动索磷布韦维帕他韦抗病毒（每日1片）护理评估护理评估面对张师傅，我们的护理评估从“人”出发，而非仅关注疾病——生理评估0102肝功能状态Child-疼痛管理VAS评分5分Pugh B级（5分胆红素（静息时3分，活动后71分、白蛋白1分、INR1分），疼痛性质为钝痛，分、腹水0分、肝性脑病0夜间加重，无放射痛分），存在潜在肝功能恶化风险0304血液学指标血常规示白营养状况BMI

18.5（正细胞

4.2×10⁹/L（正常常

18.5-

23.9），血清前

3.5-

9.5），血小板白蛋白150mg/L（正常98×10⁹/L（正常125-200-400），提示中度营350），存在骨髓抑制基养不良础心理评估焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），主要顾虑“放疗会不会把肝烤坏？”“抗病毒药要吃多久？”“家里还有老伴要照顾，我倒下了怎么办？”社会支持女儿是主要照顾者，从事社区工作，对疾病有一定认知但缺乏专业知识；家庭经济来源为张师傅退休工资（3500元/月），医保报销比例70%，自付部分可承受治疗依从性患者既往因“药贵”自行停药丙肝治疗，提示存在依从性隐患；对放疗认知仅停留在“照X光”层面，需重点宣教护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断急性疼痛（与肿瘤侵犯肝包膜、放疗初期组织水肿有关）营养失调低于机体需要量焦虑（与疾病预后、放疗副（与肝功能受损、食欲减退、作用担忧有关）肿瘤消耗有关）潜在并发症（放射性肝炎、知识缺乏（缺乏放疗注意事骨髓抑制、上消化道出血）项、丙肝抗病毒治疗及肝癌自我管理知识）护理目标与措施护理目标与措施我们以“提升放疗耐受性、保障疗效、改善生活质量”为核心目标，制定个体化护理方案目标148小时内疼痛VAS评分≤3分，1周内稳定在≤2分措施动态评估每4小时评估疼痛（静息/活动时），记录加重/缓解因素（如张师傅发现左侧卧位可稍缓解）药物干预按WHO三阶梯原则，初始予对乙酰氨基酚

0.5g poq6h（避免NSAIDs加重肝损），效果不佳时加用羟考酮缓释片5mg bid（滴定至疼痛控制）非药物干预指导腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），每日3次，每次10分钟；夜间播放轻音乐（张师傅偏好民歌），降低痛觉敏感度目标22周内血清前白蛋白≥200mg/L，体重增加1-2kg护理目标与措施措施饮食指导与营养科协作制定“高生物价蛋白+中链甘油三酯（MCT）”方案（如鱼肉、鸡蛋、乳清蛋白粉），避免粗糙/坚硬食物（防食管胃底静脉曲张破裂）；少量多餐（每日6餐），餐间补充全营养制剂（瑞代®200ml tid）食欲刺激餐前30分钟含服陈皮糖（张师傅反馈“有家乡味”），餐后按摩足三里（患者自诉“肚子舒服点”）监测调整每周测体重（晨起空腹），每3天复查前白蛋白，根据结果调整营养剂剂量（第7天前白蛋白升至180mg/L，增加瑞代至300ml tid）目标31周内SAS评分≤50分（轻度焦虑），建立治疗信心措施护理目标与措施认知重构用解剖图情感支持安排“抗家庭参与指导女儿讲解“放疗如何精准癌同伴”（2年前同学习疼痛观察、用药打击肿瘤”（对比病患者，现定期复查提醒技巧，强调“您“手术刀”与“隐形无进展）视频交流，的稳定情绪是爸爸最射线”），展示科室张师傅感慨“他能好的药”（女儿后来内类似病例放疗前后行，我也试试！”主动记录父亲饮食、CT（肿瘤缩小30%以疼痛日记）上的实例）目标4预防/早期识别并发症措施放射性肝炎（RILD）每日观察有无腹胀、尿黄加深，每周查肝功能（重点关注ALT、AST、胆红素）；告知患者“若尿量＜1000ml/天或眼白变黄，立即呼叫”骨髓抑制放疗第2周起，每3天查血常规，血小板＜50×10⁹/L时指导绝对卧床、软毛牙刷刷牙；白细胞＜

3.0×10⁹/L时限制探视、房间紫外线消毒bid上消化道出血监测大便颜色（隐血试验每周1次），避免用力排便（予乳果糖10ml bid软化大便），指导“有黑便或呕血，马上平躺头偏向一侧”目标5出院前掌握放疗/抗病毒/随访核心知识措施目标4预防/早期识别并发症01放疗皮肤护理用记号笔标记照射野，强调“勿搓洗、勿涂刺激性药膏”，示范用温水轻拍清洁（张师傅自嘲“这区域比脸还金贵”）02抗病毒治疗制作“服药提醒卡”（标注“每天早上7点，随早餐服用”），强调“即使感觉好转也不能停药，否则病毒会反弹”（结合其既往停药经历重点强调）03随访计划绘制“复查时间表”（放疗后1月查增强CT、3月查AFP/HCV-RNA），注明“哪些指标升高需要警惕”（如AFP＞200ng/mL或HCV-RNA转阳）并发症的观察及护理并发症的观察及护理放疗第12次时，张师傅出现新情况主诉“右上腹比之前胀”，尿量约800ml/天，查ALT156U/L（较前升高），总胆红素45μmol/L，考虑放射性肝炎早期处理过程快速评估结合放疗剂量（已完成24Gy）、肝功能变化，排除乙肝重叠感染（HBsAg阴性）、肿瘤进展（CT示肿瘤未增大），确诊RILDⅠ级（无症状或轻度症状）干预措施保肝予异甘草酸镁150mg ivgttqd（抗炎、稳定肝细胞膜）；利尿螺内酯40mg poqd+呋塞米20mg poqd（监测电解质，避免低钾）；并发症的观察及护理调整放疗MDT讨论后，将剩余11次放疗剂量减为

011.8Gy/次（总剂量

49.8Gy），同时缩小靶区边缘

0.5cm（减少正常肝组织受照）；心理安抚解释“胀是因为肝组织轻微水肿，我们已02调整方案，很快会好”，张师傅松了口气“你们盯着，我放心”转归3天后尿量增至1200ml/天，1周后ALT降至0398U/L，腹胀缓解，顺利完成后续放疗健康教育健康教育出院前1天，我们用“提问-示范-反馈”模式强化教育放疗后居家注意事项“张师傅，放疗结束后皮肤可能会发红，像晒了太阳一样，这时候不能抓，对吧？”他点头“对，用温水轻轻擦，不涂酒精”“那如果皮肤破了呢？”女儿抢答“不能自己涂药膏，要回医院处理！”抗病毒治疗要点“药要吃多久？”张师傅问“至少12周，吃完还要复查HCV-RNA，转阴后还要继续监测6个月，防止复发”我递过药盒，指着标签“看，这是您的名字和剂量，每天同一时间吃”症状自我监测“哪些情况要马上来医院？”张师傅掰着手指“呕血、黑便、眼黄、肚子突然很胀、发烧超过

38.5℃……”女儿补充“还有他说疼得睡不着，吃了药也不管用”营养与生活方式“回家后能吃红烧肉吗？”张师傅笑着问“可以少吃点，但要炖烂，”我翻出饮食手册，“重点多吃鱼、鸡蛋，每天喝一杯蛋白粉，别喝酒，别太累”总结总结送走张师傅时，他的背影比入院时挺拔了些3个月后复查，增强CT显示肿瘤缩小至

3.1cm×

2.8cm（缩小38%），AFP降至120ng/mL，HCV-RNA转阴，肝功能Child-Pugh A级（5分→4分）这个结果，是MDT精准调整放疗方案的成果，更离不开护理团队对疼痛、营养、心理的全程干预从这个案例中，我们深刻体会到丙肝相关性肝癌的放疗护理，绝不是“执行医嘱”那么简单——它需要我们像“临床侦探”，从患者的每句主诉、每个细微变化中捕捉并发症信号；像“心理导师”，用共情化解恐惧，让患者成为治疗的“同盟军”；更像“健康管家”，将专业知识转化为可操作的生活指导，真正实现“治疗-康复-预防”的全程管理总结作为护理工作者，我们或许无法改变疾病的发生，但可以通过细致的评估、科学的干预、温暖的陪伴，让患者在与肝癌的博弈中，多一份底气，多一线希望这，就是护理的意义谢谢。