医学丙肝相关性肝癌靶向治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学丙肝相关性肝癌靶向治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肿瘤科护士站的窗前，望着楼下银杏叶在秋风中翻卷，我总想起去年经手的那位丙肝相关性肝癌患者老周他的故事像一面镜子，照见了丙肝-肝硬化-肝癌“三部曲”的残酷，也照见了靶向治疗时代肿瘤护理的新挑战据《中国肝癌一级预防专家共识》数据，我国肝癌患者中约50%与丙型肝炎病毒（HCV）感染相关HCV持续感染会诱发慢性炎症、肝纤维化，最终进展为肝硬化甚至肝癌过去，这类患者的治疗手段有限，手术切除率低，放化疗效果差，5年生存率不足15%但随着靶向治疗药物（如仑伐替尼、索拉非尼）的临床应用，晚期肝癌患者的中位生存期被延长至10个月以上，部分患者甚至能获得转化手术机会前言然而，靶向治疗并非“万能钥匙”——不同患者对药物的反应差异极大，疗效评估需结合临床症状、影像学变化、血清学指标（如AFP）及病理组织学改变综合判断作为临床护理工作者，我们不仅要关注治疗副作用，更要通过细致观察和系统评估，为医生提供疗效动态反馈，这对优化治疗方案、改善患者预后至关重要老周的案例正是一个典型样本从确诊时的绝望到靶向治疗后的病情稳定，从护理评估到并发症管理，每一步都折射出多学科协作的价值今天，我想以他的故事为线索，和大家一起梳理丙肝相关性肝癌靶向治疗的护理要点，以及疗效评估中的关键观察点病例介绍病例介绍老周，56岁，出租车司机，2022年8月因“反复肝区隐痛3月，加重伴乏力1周”入院病史回溯患者1998年因外伤输血感染HCV，当时未规范治疗（自述“打了几针干扰素，副作用太大就停了”）2015年体检发现肝硬化（Child-Pugh B级），此后每半年复查肝功能、AFP及腹部超声，未发现占位2022年5月起，自觉右上腹闷胀，伴食欲减退（食量减至平时1/2），体重3月内下降5kg；外院查AFP896ng/ml（正常＜20ng/ml），腹部增强CT提示肝右叶占位（

5.2cm×

4.8cm），门脉右支癌栓形成，诊断为“丙肝相关性肝癌（BCLC C期）”治疗经过入院后完善HCV-RNA定量（

5.2×10⁴IU/ml）、肝功能（ALT89U/L，AST76U/L，总胆红素28μmol/L，Child-Pugh评分7分）、肝脏穿刺病理（肝细胞癌，EdmondsonⅢ级，可见微静脉侵犯）多学科会诊（MDT）认为无手术及消融指征，予仑伐替尼靶向治疗（8mg/日，口服），同时予索磷布韦维帕他韦抗丙肝病毒（HCV-RNA转阴是靶向治疗疗效的基础）疗效动态治疗2周后，老周自述肝区疼痛减轻（VAS评分由6分降至3分），食欲改善；4周时AFP降至320ng/ml，腹部增强MRI提示肿瘤缩小至

4.1cm×

3.8cm（缩小21%），门脉癌栓稳定；8周时AFP120ng/ml，MRI示肿瘤

3.2cm×

2.9cm（缩小38%），达到部分缓解（PR）治疗期间监测HCV-RNA，第4周已转阴护理评估护理评估接手老周的护理时，我首先做了系统评估——这是制定护理计划的“地基”健康史评估重点追溯HCV感染及治疗史明确感染时间（24年）、既往抗病毒治疗（干扰素+利巴韦林，因乏力、贫血停药）、肝硬化病程（7年）、是否饮酒（偶尔少量白酒）这些信息提示患者存在长期肝损伤基础，肝功能储备差，靶向治疗耐受性可能较低身体状况评估生命体征入院时T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（基线血压正常）；腹部体征右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下2cm可触及，质硬，边缘钝；营养状况身高170cm，体重58kg（BMI

20.1），上臂围26cm（低于同年龄男性正常下限），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）；皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣（但需警惕靶向治疗后手足皮肤反应）心理社会评估老周入院时眉头紧锁，反复问“这药能活多久？”“家里还有读大学的儿子，我不能倒下”通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分58分（中度焦虑）家属（妻子）全程陪同，但经济压力大（出租车收入受疫情影响，每月需自费靶向药约

1.2万元）辅助检查动态除了基线检查，需重点关注肝功能治疗后ALT/AST是否升高（警惕药物性肝损伤）；AFP每周监测，下降速度是疗效的“晴雨表”；影像学每6-8周复查增强MRI，凝血功能肝硬化患者常伴凝血异评估肿瘤大小、血供变化；常，需警惕出血风险护理诊断护理诊断01基于评估结果，我梳理出5个核心护理诊断，优先级按“首优-中优-次优”排列在右侧编辑区输入内容02

（一）急性疼痛（肝区）与肿瘤生长压迫肝包膜、靶向治疗后肿瘤坏死炎症反应有关依据患者主诉“肝区持续闷痛，夜间加重”，VAS评分6分，屈曲体位可稍缓解03

（二）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、肝功能异常有关依据3月体重下降5kg，前白蛋白降低，进食量减少50%焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关依据SAS评分58分，反复询问生存期及费用问题

（四）潜在并发症高血压/蛋白尿/手足皮肤反应（靶向治疗特异性副作用）依据仑伐替尼常见副作用包括高血压（发生率约40%）、蛋白尿（30%）、手足皮肤反应（20%-30%），患者基线血压正常，但需警惕知识缺乏缺乏丙肝相关性肝癌及靶向治疗相关知识依据患者认为“丙肝治好了就不会得肝癌”，对靶向药服用注意事项（如空腹/随餐）、副作用识别一无所知护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限针对老周的情况，我制定了以下计划急性疼痛管理目标48小时内VAS评分≤3分，1周内疼痛可控（VAS≤2分）措施动态评估每4小时用数字评分法（NRS）记录疼痛部位、性质、持续时间，观察是否伴随发热（警惕肿瘤坏死引起的吸收热）；药物干预遵医嘱予羟考酮缓释片（10mg q12h），疼痛加剧时予即释吗啡（5mg po），用药后30分钟评估效果；非药物干预指导患者取右侧卧位（减少肝包膜牵拉），播放轻音乐（老周爱听《梁祝》），按摩双侧太冲穴（疏肝止痛）营养支持目标2周内体重增加

0.5-1kg，前白蛋白升至200mg/L以上措施饮食指导与营养科协作制定“高优质蛋白、低脂、易消化”食谱（如鱼羹、蒸蛋、嫩豆腐），避免粗糙食物（防食管胃底静脉曲张破裂）；少食多餐每日5-6餐，两餐间加营养补充剂（如全营养粉20g冲饮）；促进食欲餐前30分钟含服陈皮糖，餐后散步10分钟，必要时予甲地孕酮（160mg qd）改善食欲；监测每周测体重（固定晨起空腹），复查前白蛋白、血红蛋白心理护理目标1周内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），1月内建立治疗信心措施共情沟通“我知道您担心儿子，也怕拖累家人，但现在医学进步了，很多患者用靶向药后控制得很好”（引用本科室类似病例62岁患者用仑伐替尼1年，肿瘤稳定）；家属参与单独与老周妻子沟通，教她“多听少说”（鼓励患者表达情绪），共同制定“家庭支持计划”（如儿子每周视频报平安）；认知干预用图卡解释“丙肝-肝癌”关系（强调HCV-RNA转阴可降低肿瘤进展风险），用表格对比靶向治疗前后AFP、肿瘤大小变化（可视化疗效）副作用预防与管理目标治疗期间不发生3级以上副作用（CTCAE

5.0标准）措施高血压每日早晚测血压（固定时间、体位），若收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，予氨氯地平（5mg qd），≥160/100mmHg时暂停靶向药并联系医生；蛋白尿每周查尿常规，若尿蛋白≥2+，完善24小时尿蛋白定量（＞1g需调整剂量）；手足皮肤反应指导穿软底鞋，避免手部摩擦（如拧毛巾），每日涂抹尿素软膏（含10%尿素），出现脱皮、水疱时予莫匹罗星软膏健康知识教育目标3天内掌握靶向药服用方法、副作用识别及复诊要求措施用药指导“仑伐替尼要空腹吃（餐前1小时或餐后2小时），每天固定时间，漏服不超过12小时可补服，超过就跳过第二天剂量”（用便签写清服药时间贴在药盒上）；丙肝管理强调“即使肝癌确诊，也必须坚持抗丙肝治疗，HCV-RNA转阴能减少新肿瘤灶出现”；复诊计划“每2周查肝功能、AFP，每8周做MRI，有腹痛加重、呕血、黑便立即来院”并发症的观察及护理并发症的观察及护理靶向治疗期间，老周出现了2次需要紧急处理的情况，让我深刻体会到“细节决定成败”案例12级手足皮肤反应（治疗第3周）老周主诉“手掌、脚底火辣辣的疼，不敢穿鞋”查体见双手掌红斑、脱屑，足底散在小水疱（CTCAE2级）护理立即报告医生，暂停仑伐替尼2天（待症状缓解后恢复原剂量）；局部护理用生理盐水清洗后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进修复），再覆盖无菌纱布（避免摩擦）；生活指导改穿棉袜、拖鞋，用软毛牙刷（防手部用力），避免接触热水（加重充血）；3天后症状减轻（红斑消退，水疱结痂），恢复用药案例2门脉高压性上消化道出血（治疗第6周）老周晨起呕吐咖啡样物约100ml，伴头晕、出冷汗查体P110次/分，BP90/55mmHg，肠鸣音活跃护理立即取平卧位，头偏向一侧（防误吸），建立两条静脉通道（一条扩容，一条予奥曲肽）；监测每15分钟测BP、P，记录呕吐物/黑便量（共解黑便2次，约300g）；配合医生急查血常规（Hb85g/L）、凝血（INR

1.8），予红细胞悬液2U输注，生长抑素持续泵入；出血控制后指导1周内进食冷流质（如米汤），避免过热、坚硬食物，加用普萘洛尔（降低门脉压力）健康教育健康教育出院前1天，老周坐在病床边整理衣物，妻子在收拾药盒我拿着《肝癌靶向治疗患者手册》，开始最后的健康宣教——这是延续护理的关键疾病认知强化“老周，您的肝癌和丙肝关系很大，虽然现在HCV-RNA转阴了，但仍要每3个月查病毒载量，避免复发”（用示意图解释HCV如何激活炎症通路，促进肝癌进展）用药管理重点“药盒上的便签别扔，每天早上7点吃药，和降压药（氨氯地平）间隔1小时如果出现腹泻（＞4次/天）、严重乏力，先停药再联系我”（留科室24小时值班电话）自我监测要点“每天早晨量血压、称体重，记在这个本子上（递出血压体重记录表）如果发现尿色变深（像浓茶）、皮肤发黄，或者肚子突然胀得厉害（可能有腹水），马上来医院”生活方式指导“开出租车别超过4小时/天，累了就停在路边眯10分钟戒酒！哪怕是啤酒也不行多吃新鲜蔬菜（如西兰花、胡萝卜），但别生吃（防细菌感染）”总结总结送走老周时，他拍着我的肩膀说“小健康教育要延续出院不是终点，通6王，多亏你们盯着，我现在能吃能睡，过“手册+随访”模式，帮助患者实1还能送儿子去学校”这句话比任何疗现“院外自我管理”效评分都让我感动并发症管理是关键靶向治疗副作用从老周的案例中，我们可以总结出丙肝52可能影响依从性，早期识别、及时干相关性肝癌靶向治疗护理的核心要点预能显著提升治疗耐受性；疗效评估需多维度不仅看肿瘤大小动态评估是基础需结合HCV感染史、43变化，更要关注AFP下降速率、肝功能状态、心理社会因素，制定个体HCV-RNA转阴情况及患者生活质量；化计划；总结作为临床护理工作者，我们既是治疗的“观察者”，也是疗效的“记录者”，更是患者的“信心守护者”老周的故事还在继续——他最近复查AFP已降至25ng/ml，肿瘤缩小至

2.1cm×

1.8cm，MDT正在评估转化手术可能这让我更坚信在靶向治疗时代，细致的护理能为患者争取更多“生的机会”（注文中患者信息已做匿名处理，案例经患者本人同意分享）谢谢。