医学丙肝相关性肝癌靶向治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学丙肝相关性肝癌靶向治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事肿瘤护理工作十余年的临床护士，我深刻体会到，肝癌始终是威胁我国居民健康的“沉默杀手”在肝癌的病因谱中，丙型肝炎病毒（HCV）感染近年来的“存在感”愈发凸显——根据《中国肝癌一级预防专家共识》数据，我国HCV相关肝癌占比已从2003年的

12.8%升至2020年的

23.5%，且随着HCV直接抗病毒药物（DAA）的普及，部分患者虽实现了病毒学治愈，但肝纤维化、肝硬化甚至肝癌的进程仍可能持续进展在肝癌治疗领域，靶向治疗的出现曾被视为“破局关键”从2007年索拉非尼开启肝癌靶向治疗时代，到仑伐替尼、瑞戈非尼等药物的迭代，再到如今免疫联合靶向的“双剑合璧”，临床对靶向治疗的期待值不断攀升但现实中，我常看到这样的矛盾同样使用靶向药物，有的患者肿瘤明显缩小，有的却因耐药或副作用被迫停药；有的患者经疗效评估后调整方案重获生机，有的却因评估不及时错失最佳时机前言这让我意识到，“靶向治疗不是‘一药定乾坤’，而是需要动态评估、精准调整的‘活治疗’”而在这个过程中，护理团队的角色绝非“执行者”那么简单——我们既是疗效观察的“前哨”，是副作用管理的“主力”，更是患者与多学科团队（MDT）沟通的“桥梁”今天，我将以一例丙肝相关性肝癌患者的全程护理经历为线索，与大家共同探讨靶向治疗疗效评估与调整中的护理要点病例介绍病例介绍2022年5月，我在肿瘤内科接诊了58岁的张叔他是一名退休司机，有20年丙肝感染史，5年前确诊丙肝肝硬化（Child-Pugh B级），因经济原因未规律接受DAA治疗2022年3月因“右上腹隐痛1月，加重伴乏力”就诊，腹部增强CT提示肝右叶占位（

7.2cm×

6.5cm），门静脉右支癌栓形成；甲胎蛋白（AFP）1280ng/mL；HCV RNA定量

5.2×10⁴IU/mL（高病毒载量）；肝功能ALT89U/L，AST78U/L，总胆红素28μmol/L，白蛋白32g/L（Child-Pugh评分7分，B级）经肝穿刺活检病理确诊为肝细胞癌（中分化），合并HCV相关性肝硬化病例介绍根据2022版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》，张叔属于BCLC C期（门静脉侵犯），无手术及局部消融指征，一线治疗选择仑伐替尼（12mg/日）联合PD-1抑制剂（替雷利珠单抗）治疗前，我们与患者及家属充分沟通“靶向治疗可能会带来一些副作用，比如手足皮肤反应、高血压，但我们会全程监测；疗效评估需要结合影像、血指标和您的体感，每6周做一次增强CT，每月查AFP和肝功能”张叔当时攥着病历说“护士，我信你们，只要能多陪我孙子几年，我都配合”治疗第4周，张叔出现Ⅰ级手足皮肤反应（手掌红斑、脱屑），血压升至155/95mmHg（基础血压120/80mmHg）；第6周复查AFP降至420ng/mL，增强CT提示肿瘤缩小至

5.8cm×

5.2cm（RECIST

1.1标准部分缓解PR），门静脉癌栓稳定；第8周，手足皮肤反应进展为Ⅱ级（指腹皲裂、疼痛影响持物），患者因疼痛夜间睡眠差，依从性下降，自行将仑伐替尼减量至8mg/日病例介绍此时MDT团队面临关键决策是继续减量？换用其他靶向药？还是调整联合方案？我们护理团队通过连续3天的疼痛日记（数字评分法NRS4-6分）、用药依从性访谈（“手疼得拿不住筷子，实在不想吃”）及家属反馈（“他最近总叹气，说拖累我们”），向医生反馈了患者的“身心双重负担”最终，MDT决定仑伐替尼维持8mg/日，加用维生素B6（50mg tid）及尿素软膏局部涂抹，同时请心理护士介入疏导；继续监测AFP（第10周降至210ng/mL）、CT（第12周肿瘤

4.5cm×

4.0cm，PR持续）护理评估护理评估对张叔的护理评估贯穿整个治疗周期，我们从“生理-心理-社会”三维度展开，重点关注靶向治疗相关指标与肝癌特异性问题生理评估010203症状与体征治疗前主诉实验室指标重点监测肝功靶向治疗相关毒性按照“右上腹隐痛（NRS3分）、能（ALT/AST、胆红素、CTCAE

5.0标准评估治乏力（ECOG评分2分）”；白蛋白）、AFP（每月1疗4周出现Ⅰ级手足皮肤反治疗后动态观察疼痛变化次）、HCV RNA（每3月1应（CTCAE1级）、1级高（第4周NRS2分，第8周次，治疗3月后转阴）、血血压；8周进展为2级手足因手足反应夜间痛醒NRS5常规（血小板35×10⁹/L，反应（皲裂、疼痛影响功分）、乏力程度（治疗6周提示肝硬化脾功能亢进）、能）、2级高血压后ECOG评分1分，8周后因凝血功能（INR

1.3）（165/100mmHg）睡眠差回升至2分）心理评估张叔初诊时存在明显焦虑（GAD-7评分12分），表现为反复询问“还能活多久”“药贵不贵”；治疗中期因副作用出现抑郁情绪（PHQ-9评分8分），自述“吃饭没味，睡觉不香”；经心理干预后（第10周GAD-76分，PHQ-95分），情绪逐渐稳定社会支持评估张叔与妻子、儿子同住，儿子在本地工作，家庭关系和睦；经济来源为退休工资+儿子补贴，对靶向治疗（仑伐替尼约1200元/月）及免疫治疗（替雷利珠单抗医保报销后约3000元/周期）的负担“勉强能撑”；社区支持方面，可对接丙肝患者互助小组护理诊断护理诊断n营养失调低于机体需要量n慢性疼痛（与肿瘤侵犯肝包膜、（与肝硬化消化吸收功能下降、n基于评估结果，我们梳理出5靶向治疗相关性手足皮肤反应靶向治疗引起食欲减退有关）项主要护理诊断，均与靶向治有关）依据为患者主诉“右依据为白蛋白32g/L，体重3疗疗效评估及调整密切相关上腹隐痛”“手指皲裂痛”，月内下降5%NRS评分3-5分（65kg→62kg）n潜在并发症出血（与肝硬化n治疗依从性低下（与靶向治疗n焦虑/抑郁（与疾病预后、治疗门脉高压、血小板减少、靶向副作用导致的不适有关）依副作用及经济压力有关）依治疗影响凝血有关）依据为据为患者自行减量仑伐替尼，据为GAD-712分、PHQ-98血小板35×10⁹/L，INR

1.3，访谈中提到“手疼得不想吃分，自述“担心拖累家人”既往无消化道出血史但存在高药”危因素护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并实施个体化护理措施，重点围绕“提升疗效评估准确性”“改善治疗耐受性”展开慢性疼痛管理目标2周内疼痛NRS评分≤3分，不影响睡眠及日常生活措施肿瘤相关疼痛采用“三阶梯止痛”原则，初始予塞来昔布200mg bid（COX-2抑制剂，避免加重肝功能负担），疼痛缓解不明显时（NRS仍4分），经医生评估后加用羟考酮缓释片5mg q12h（注意监测呼吸抑制及便秘）靶向治疗相关性手足皮肤反应（HFSR）

①局部护理温水清洁手足后涂抹含尿素（10%-20%）、维生素E的保湿霜（每日3次），避免热水烫洗及摩擦（建议穿软底鞋、戴棉质手套）；

②药物干预口服维生素B6（50mg tid）改善神经代谢，皲裂处予重组人表皮生长因子凝胶促进修复；

③健康教育告知患者“出现水疱或渗液需立即就诊，勿自行撕脱死皮”营养支持目标4周内白蛋白≥35g/L，体重稳定措施饮食指导制定“高优质蛋白、低脂肪、易消化”食谱（如鱼肉、鸡蛋羹、豆腐），避免粗糙食物（防食管胃底静脉曲张破裂）；每日能量25-30kcal/kg（约1600-1900kcal），其中蛋白质

1.2-

1.5g/kg（约78-97g）肠内营养补充因患者食欲减退（每日进食量约正常60%），加用短肽型肠内营养剂（瑞代）500ml/日，分2次口服（餐后1小时，避免与靶向药同服）肝功能维护监测ALT/AST，遵医嘱予多烯磷脂酰胆碱（456mg tid）保肝，避免使用肝毒性药物（如非甾体类抗炎药需严格评估）心理干预目标2周内GAD-7≤7分，PHQ-9≤5分，患者能表达治疗信心措施认知行为疗法（CBT）通过“疾病知识图谱”向患者解释“肿瘤缩小、AFP下降说明治疗有效，副作用是‘药物在工作’的信号”；针对“拖累家人”的负性认知，引导其回忆“孙子等爷爷教骑自行车”的积极场景家庭参与组织“家属教育会”，指导妻子观察患者情绪变化（如沉默、食欲骤减），鼓励儿子每周陪伴2次（如一起看老照片、聊孙子趣事）社会支持介绍加入“丙肝肝癌患者互助群”，邀请一位经治成功的患者分享“我是如何应对手足反应的”，增强患者的“群体归属感”出血风险预防目标住院及居家期间无消化道出血、颅内出血等并发症措施基础预防监测血小板（每周1次），低于20×10⁹/L时遵医嘱输注血小板；避免用力排便（予乳果糖10ml tid软化大便）、剧烈咳嗽（予氨溴索30mg tid祛痰）症状观察告知患者及家属“黑便、呕血、头痛呕吐”为出血预警信号，一旦出现立即就诊；每日观察牙龈、鼻腔是否有自发性出血用药管理靶向药物（仑伐替尼）可能影响VEGF通路，增加出血风险，需与医生沟通调整抗凝/抗血小板药物（本例患者未使用）提升治疗依从性目标1周内患者能规律服用仑伐替尼（8mg/日），无自行减量或停药措施简化用药方案将仑伐替尼固定在早餐后30分钟服用（与肠内营养剂间隔1小时），设置手机闹钟提醒；制作“用药打卡表”，完成1周奖励“与孙子视频10分钟”副作用预期管理提前告知患者“手足反应可能在2-4周出现，但通过护理可以控制”，展示既往患者“治疗前后手足皮肤对比图”，降低恐惧心理医护患三方契约与患者、家属共同制定“副作用管理计划”（如“手疼NRS≥4分时，立即联系护士调整护理方案”），增强患者的“控制感”并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张叔的治疗过程中，我们重点关注了3类并发症，其中2类为靶向治疗特异性，1类为肝癌基础病相关靶向治疗相关性高血压仑伐替尼治疗4周后，张叔血压升至155/95mmHg（基线120/80mmHg），属于CTCAE2级高血压（收缩压150-159mmHg或舒张压90-99mmHg）观察要点每日早晚静息状态下测量血压（餐后1小时、排空膀胱），记录24小时波动；询问是否有头痛、头晕、胸闷（警惕高血压急症）护理措施

①生活方式干预低盐饮食（每日盐≤5g），避免情绪激动；

②药物干预初始予氨氯地平5mg qd，3日后血压控制在140/85mmHg；

③教育患者“血压≥160/100mmHg或出现视物模糊需立即停药就诊”免疫治疗相关性肝炎联合使用替雷利珠单抗后，需警惕免疫检查点抑制剂（ICI）引起的免疫性肝炎（表现为ALT/AST升高＞3倍ULN）观察要点每2周监测肝功能，询问是否有乏力加重、食欲减退、皮肤黄染；本例患者治疗3月内ALT维持在60-80U/L（

1.5-2倍ULN），无明显症状，考虑为“药物性肝损伤”而非免疫性肝炎（后者常伴γ-GT升高）护理措施加强保肝治疗（多烯磷脂酰胆碱加量至456mg tid），暂停免疫治疗1周，复查ALT降至50U/L后恢复用药肝癌基础病相关并发症——肝性脑病张叔有肝硬化基础，且靶向治疗可能影响01氨代谢，需警惕肝性脑病（早期表现为睡眠倒错、计算力下降）观察要点每日评估精神状态（如“今天护理措施限制蛋白质摄入（出现前是几号？”“100-7=？”），监测血氨驱期症状时降至

0.5g/kg），予乳果0302（每2周1次），本例患者血氨维持在糖酸化肠道（10ml tid）促进氨排泄，45μmol/L（正常＜55μmol/L），无明避免使用镇静类药物显异常健康教育健康教育健康教育是贯穿治疗全程的“隐形支架”，我们根据张叔的治疗阶段（初始治疗期、副作用管理期、维持治疗期）制定了分层教育内容初始治疗期（第0-4周）疾病知识讲解“丙肝→肝硬化→肝癌”的进展链，强调“即使HCV转阴，仍需定期筛查肝癌”；解释靶向治疗的作用机制（抑制VEGFR、FGFR等通路），说明“AFP下降、肿瘤缩小是疗效的直接证据”用药指导演示仑伐替尼的正确服用方法（温水送服，不可掰开），告知“漏服＜12小时补服，＞12小时跳过”；强调“免疫治疗需每3周固定时间输注，不可随意调整”副作用管理期（第4-12周）手足皮肤反应（HFSR）示范“七步洗手法”（避免感染），指导“修剪指甲需圆钝，勿剪过短”；推荐使用“硅胶手套”（洗碗时防刺激）、“软毛牙刷”（刷牙时防牙龈出血）高血压管理教会患者及家属使用电子血压计，记录“血压日记”（时间、数值、是否服药）；举例说明“哪些食物含盐高”（腌菜、酱油、加工肉类）维持治疗期（第12周后）随访计划明确“每6周增强CT、每月AFP/肝功能、每3月HCV RNA”的复查时间；强调“即使症状缓解，也不可自行停药”生活方式鼓励“每日30分钟慢走”（改善乏力），避免“熬夜、饮酒”（加重肝损伤）；建议“接种流感疫苗”（肝硬化患者免疫力低）家属教育重点培训“家庭照护技能”如观察患者“情绪突然低落”“大便颜色变黑”需立即联系医护；学习“海姆立克急救法”（防误吸）；掌握“疼痛数字评分法”（帮助患者准确表达）总结总结回顾张叔的治疗护理过程，我最深的体会是丙肝相关性肝癌的靶向治疗，本质上是“精准评估+动态调整+全程照护”的系统工程从治疗前的基线评估（HCV状态、肝功能、肿瘤负荷），到治疗中的疗效监测（影像、血指标、患者体感），再到副作用的个体化管理（手足反应、高血压、免疫相关毒性），每一个环节都需要医护患的“同频共振”在这个案例中，护理团队的价值不仅体现在“执行医嘱”，更在于“主动观察、精准反馈、人文支持”——我们通过疼痛日记捕捉到患者的“沉默不适”，通过心理评估缓解了“疗效好但情绪差”的矛盾，通过家庭教育构建了“医院-家庭-社区”的照护网络这些细节，正是让靶向治疗从“实验室数据”转化为“患者获益”的关键总结作为临床教育者，我常对年轻护士说“肿瘤护理不是‘按流程做事’，而是‘带着温度做专业’”当我们蹲下来与患者平视，当我们把“AFP下降200ng”翻译成“能多抱孙子半年”，当我们在患者因手疼掉眼泪时递上一支护手霜……这些“小举动”，恰恰是让靶向治疗“精准”更“温暖”的密码愿每一位肿瘤患者都能在靶向治疗的路上，走得更稳、更远谢谢。