医学中医护理信息管理案例分析课件

医学中医护理信息管理案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的中医护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话“中医护理的精髓在‘辨证施护’，而‘施护’的根基，是对患者信息的精准捕捉与动态管理”在信息化浪潮席卷医疗领域的今天，中医护理信息管理早已不是简单的“写病历”，而是融合四诊资料、护理评估、疗效反馈、健康指导于一体的动态系统工程它像一根隐形的线，串联起“望闻问切”的细节、“理法方药”的落实，以及患者从入院到康复的全程照护去年深秋，我在本院脑病科参与护理的一位中风后遗症患者，便让我对中医护理信息管理有了更深刻的体会从首次接触患者时手忙脚乱地记录零散信息，到后来通过规范的信息采集、动态评估和多维度分析，精准制定“一人一策”的护理方案，整个过程让我真切感受到中医护理信息管理不仅是保障护理质量的“工具”，更是传递医者温度、实现“治未病”理念的重要载体今天，我便以这个案例为切入点，结合实际工作中的思考，展开详细分析病例介绍病例介绍记得那是2023年10月12日，清晨的阳光透过病房窗户洒在护理站的电脑上，我接到通知“收一位65岁的中风后遗症患者，家属用轮椅推来的，现在在11床”放下电话，我快步走向病房，迎面便看到一位头发花白的大爷，右侧肢体无力地垂在轮椅两侧，左侧手紧紧攥着老伴的衣角，脸上写满焦虑患者张某，男，65岁，主因“右侧肢体活动不利伴言语謇涩4月余，加重1周”入院4月前因“急性脑梗死”在我院急诊科行静脉溶栓治疗，后转入康复科进行常规康复训练，症状较前改善（右侧下肢可缓慢行走，右手能持勺进食）1周前因家庭琐事情绪激动，次日自觉右侧肢体力量下降，右手无法持物，说话含糊不清，遂由家属送至我院既往史高血压病史10年（最高160/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病史5年（空腹血糖最高

8.2mmol/L），口服二甲双胍控制；否认冠心病、肝炎等病史病例介绍中医四诊神志清，精神差，面色暗滞，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏；诉右侧肢体麻木、沉重如裹，时有头痛（以右侧颞部为主，呈胀痛），夜间眠差（每晚睡3-4小时，易醒），纳食可，大便2-3日一行（质干），小便调；舌淡暗、苔薄白腻，脉弦细涩西医查体BP155/95mmHg，右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级（改良Ashworth痉挛量表评分1级）；右侧偏身痛觉减退；洼田饮水试验3级（饮水时呛咳1次）入院诊断中医诊断“中风（恢复期，气虚血瘀证）”；西医诊断“脑梗死恢复期、高血压2级（高危）、2型糖尿病”护理评估护理评估面对这样一位“老病号”，我首先意识到护理评估不能停留在“查生命体征”的表层，必须结合中医“整体观念”和“辨证施护”原则，从生理、心理、社会多维度采集信息，同时关注信息的动态变化生理评估抓住“证”的核心中医护理强调“证”是评估的关键患者舌淡暗、苔薄白腻，脉弦细涩，结合“肢体麻木沉重、头痛胀痛、大便干”等症状，符合“气虚血瘀，痰浊阻络”的辨证具体到护理要点运动功能右侧肢体肌力下降（上肢2级、下肢3级），存在跌倒高风险（Morse评分45分）；吞咽功能洼田饮水试验3级，存在误吸风险；疼痛与感觉右侧肢体麻木、头痛（VAS评分3分）；二便管理大便干（布里斯托大便量表5型），需关注排便习惯；基础疾病血压、血糖控制不佳（入院空腹血糖

7.8mmol/L），影响康复进程心理社会评估看见“人”的需求患者入院时反复说“我这把老骨头是不是好不了了？”老伴在旁抹泪“他以前最1要面子，现在连饭都得我喂，脾气越来越大”这些细节提示2心理状态焦虑（GAD-7评分10分）、抑郁（PHQ-9评分8分），自我价值感降低；家庭支持老伴全程陪同，子女工作繁忙（仅周末探视），主要照护者为老伴（63岁，3有腰椎病史），存在照护压力；认知水平初中文化，能理解简单健康指导，但对中医护理技术（如艾灸、穴位按摩）4认知不足信息管理初体验从“零散记录”到“系统归档”入院当天，我按照科室新推行的《中医护理信息管理表》逐项填写四诊信息（舌脉、症状）、西医评估数据（肌力、吞咽功能）、心理量表评分、家庭支持情况……以往习惯了在护理记录单上写“患者诉肢体麻木”，这次却要详细到“麻木部位（右上肢近端至手指）、持续时间（晨起加重，活动后稍缓解）、伴随症状（指尖发凉）”带教老师提醒我“这些细节不是凑字数，是未来调整护理方案的‘线索’”护理诊断护理诊断基于系统评估，结合NANDA护理诊断标准与12气血瘀滞与中风后脉络痹阻、气虚推动无力《中医护理常规技术操作规程》，我们梳理出有关（中医护理诊断）以下核心问题3依据肢体麻木沉重、头痛胀痛、舌淡暗脉弦4有失用综合征的危险与肢体活动减少、康复细涩、右侧肌力下降训练依从性不足有关（西医护理诊断）依据右侧上肢肌力2级、下肢3级，存在肌肉56萎缩风险（入院时右侧大腿周径较左侧细吞咽障碍与中枢性舌咽神经损伤有关2cm）78依据洼田饮水试验3级，曾有饮水呛咳史焦虑与疾病反复、生活自理能力下降有关护理诊断依据肢体活动障碍、长期坐位/卧位、糖尿病（皮肤修复能力差）潜在并发症压疮、肺部感染、深静脉血栓依据GAD-7评（DVT）分10分，主诉“担心拖累家人”护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需兼顾“近期改善症状”与“远期功能恢复”，措施则要体现中医特色与现代护理的融合，同时通过信息管理实现“动态调整”短期目标（1周内）患者头痛、肢体麻木程度掌握正确吞咽方法，无呛减轻（VAS评分≤2分）；咳发生；焦虑情绪缓解（GAD-7评家属学会3项基础康复护理技术（如良肢位摆放、肢分≤7分）；体被动活动）长期目标（住院2-4周）建立规律排便习惯（1-2日/次，布里斯托大便量表4型）；右侧上肢肌力提升至3级，能完成持杯、抓握等动作；独立完成床-轮椅家庭照护者掌握中转移，步行距离医特色护理技术（如穴位按摩、艾≥50米（需辅助）；灸）具体措施中医特色贯穿全程气血瘀滞的护理——“通”为关键穴位按摩每日2次（晨、晚间护理时），取患侧曲池、手三里、足三里、丰隆穴（重点按揉，以局部酸麻胀为度），配合揉按风池、太阳缓解头痛操作前用温毛巾热敷穴位（40℃，5分钟），增强疗效中药熏洗遵医嘱予黄芪、川芎、红花、鸡血藤各30g煎取药液（温度38-40℃），每日1次浸泡患侧肢体（20分钟），熏洗后立即擦干保暖（避免受寒加重血瘀）艾灸疗法取关元、气海穴（温补元气），足三里（健运脾胃），隔姜灸（每穴3壮），每日1次操作时密切观察皮肤，避免烫伤（糖尿病患者皮肤敏感度低）失用综合征的预防——“动”需科学良肢位摆放每日多次检查（尤其翻身时），患侧上肢外展

30、肘伸直、掌心向上；下肢稍屈曲，膝下垫软枕，防止足下垂（使用足托板）具体措施中医特色贯穿全程气血瘀滞的护理——“通”为关键渐进式康复训练初期以被动活动为主（家属参与，每日3次，每个关节活动10-15次）；1周后过渡到主动-辅助训练（如用健手带动患手抓握海绵球）；2周后增加坐站转移、平行杠内步行训练（护士全程保护）所有训练数据（次数、完成度、患者反应）均记录在《康复护理日志》中，作为调整方案的依据吞咽障碍的干预——“细”致照护进食指导选择糊状或软食（如稠粥、蛋羹），温度38-40℃；喂食时抬高床头30，用小勺从健侧缓慢送入，确认吞咽后再喂下一口吞咽功能训练每日进行冰刺激（用冰棉签轻触软腭、咽后壁，每次10秒，重复5次），配合空吞咽练习（指导患者做“干咽”动作）训练前后记录是否有呛咳、误吸，反馈给主管医生调整治疗具体措施中医特色贯穿全程气血瘀滞的护理——“通”为关键焦虑情绪的疏导——“心”需同理情志护理每日晨间护理时与患者聊天10分钟，倾听他“怀念以前钓鱼”的往事，适时肯定“您以前能自己修鱼竿，现在只是暂时需要帮忙，等手有力气了，说不定能钓更大的鱼！”家庭支持组织“家属护理课堂”，教老伴做简单的肩颈按摩（缓解她照护时的腰椎压力），同时鼓励子女视频通话“爸今天自己用左手拿杯子喝了半杯水，特别棒！”信息管理的“隐形作用”所有护理措施的落实，都离不开信息的动态记录与分析我们使用医院自主研发的“中医护理信息管理系统”，将四诊资料（舌脉变化）、护理操作（穴位按摩的穴位、时间）、康复数据（肌力评分）、心理状态（量表评分）等录入系统比如，第3天记录患者“舌淡暗稍减，苔薄白，脉弦细”，提示气血渐通；第5天康复日志显示“被动活动时患侧上肢阻力减小”，于是提前加入主动训练；第7天GAD-7评分降至8分，说明情志护理有效这些数据不仅指导当下的护理调整，更为出院后的延续照护提供了“数据锚点”并发症的观察及护理并发症的观察及护理中风后遗症患者因肢体活动障碍、长期卧床/坐位，易并发压疮、肺部感染、DVT等我们通过“重点观察-快速记录-及时干预”的信息管理流程，将并发症发生率降到了0压疮“防”在日常风险评估入院时Braden评分14分（中度风险），每日评估1次护理措施每2小时翻身1次（记录翻身时间、皮肤情况）；使用气垫床，保持床单清洁干燥；骨突处（骶尾、足跟）每日涂抹赛肤润保护（按摩至吸收）第10天查房时发现骶尾部皮肤稍红（无破损），立即增加翻身频率（

1.5小时/次），3日后皮肤恢复正常肺部感染“通”畅呼吸观察要点每日听诊双肺呼吸音（重点右肺底），记录咳嗽、咳痰情况（量、色、质）；监测体温（每日4次）护理措施指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出）；每2小时拍背1次（从下往上、由外向内）；雾化吸入（中药款冬花、紫菀煎剂）每日2次，稀释痰液患者住院期间未出现发热、咳痰增多DVT“动”起来是关键风险评估Caprini评分4分（中危），使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟）护理措施指导踝泵运动（主动+被动，每日4次，每次10分钟）；观察双下肢周径（右侧大腿较左侧粗≤1cm为正常）、皮肤温度（双侧对称）住院期间超声检查未提示血栓形成健康教育健康教育出院前3天，我们针对患者和家属制定了个性化健康教育方案，内容涵盖“中医调护、康复训练、基础疾病管理”，并通过“书面手册+视频演示+现场考核”确保掌握中医养生指导饮食调护遵循“气虚血瘀”体质特点，推荐“黄芪山药粥”（黄芪30g、山药50g、大米100g，补气活血）、“山楂枸杞茶”（山楂10g、枸杞15g，消食化瘀）；忌生冷、油腻（如冰饮、肥肉），控制盐糖（每日盐＜5g，糖＜25g）情志调摄建议每日听“角调”音乐（如《春风得意》）20分钟（中医“五音疗法”，对应肝，疏解情绪）；鼓励参加社区老年活动（如太极班），避免独处焦虑起居有常早睡早起（22:00前入睡），避免“久卧伤气”（每日卧床时间≤8小时）；注意保暖（尤其肩颈、下肢），避免空调直吹（温度≥26℃）康复训练延续家庭版康复计划上肢抓握弹力球（每日3组，每组10次）；下肢坐站转移（每日3组，每组5次，扶桌椅辅助）；平衡单腿站立（健侧支撑，每次10秒，每日2组）中医技术自学教会老伴“循经按摩法”（沿手阳明大肠经（患侧）从合谷到曲池推按，每日1次，10分钟），并录制操作视频发送至家属手机基础疾病管理血压/血糖监测每日晨起、餐后2小时测量（记录在《慢性病管理手册》），血压目标＜140/90mmHg，空腹血糖＜

7.0mmol/L，异常时及时就诊用药指导强调“降压药不可随意停服”（举例上次情绪激动后未服药，导致血压升高、病情反复），胰岛素注射部位轮换方法（演示腹部注射位点）信息延续“出院不脱手”通过医院“中医护理随访系统”，我们与患者建立了长期联系出院后第1周、1个月、3个月进行电话随访（重点询问康复进度、症状变化、心理状态）；患者可通过微信小程序上传舌象照片、康复训练视频，责任护士实时评估并调整指导方案总结总结回顾整个护理过程，张某从入院时的焦虑、肢体沉重，到出院时能独立用患手端碗吃饭、在老伴搀扶下走20米，不仅是医疗技术的成果，更是中医护理信息管理“精准性、动态性、人文性”的体现我深刻体会到中医护理信息管理不是“为记录而记录”，而是通过系统采集、分析、应用信息，让“辨证施护”更有依据，让“因人施护”更具温度它像一面“镜子”，照见患者的需求；又像一根“纽带”，连接着医护、患者与家庭未来，随着中医护理信息化的推进，我们需要更注重信息的标准化（如统一中医症状术语）、智能化（如AI辅助舌脉识别），但不变的是“以患者为中心”的初心正如张某出院时握着我的手说“你们记的那些本子，比我自己还清楚我哪天干咳了、哪天心慌了，这就是中医说的‘治人’吧”总结这，或许就是中医护理信息管理最朴素的意义——用信息传递关怀，让护理更懂患者谢谢。