医学中医护理出院随访模式特色案例与优化建议分析教学课件

医学中医护理出院随访模式特色案例与优化建议分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事中医护理工作十余年的临床护理人员，我深刻体会到在生物-心理-社会医学模式深化发展的今天，护理工作早已从医院内照护延伸至院外健康管理中医护理以治未病思想为核心，强调整体观念与辨证施护，其出院随访模式不仅是延续性护理的重要环节，更是将中医特色疗法、体质调理、情志疏导融入患者日常健康管理的关键载体近年来，随着老龄化加剧与慢性病高发（如高血压、糖尿病、中风后遗症等），患者对院外中医特色护理服务的需求日益迫切但现实中，我们也遇到诸多挑战部分随访仅停留在数据收集层面，缺乏中医辨证的个性化指导；中医护理技术（如艾灸、耳穴压豆）的院外应用指导不够规范；随访频率与形式未能结合患者体质特点动态调整……这些问题促使我们思考如何让中医护理出院随访真正落地，成为患者信赖的健康管家？前言带着这些思考，我将结合近三年跟踪的一例中风后遗症患者的随访案例，从实践角度梳理中医护理出院随访的特色、难点与优化方向，希望为同行提供可借鉴的经验病例介绍病例介绍010203患者张某，男，65岁，退休教入院时症见神清，精神倦怠，经住院治疗21天（予改善脑循师，2021年3月因右侧肢体活右侧上肢肌力2级（仅能水平移环、降压、康复训练，配合中动不利伴言语謇涩1周入住我动），下肢肌力3级（可抬离床药补阳还五汤加减内服，针灸、院脑病科入院诊断中医-中面但不能对抗阻力），右侧鼻推拿、穴位贴敷等中医外治），风（中经络，气虚血瘀证）；唇沟变浅，言语含混，语速缓出院时右侧上肢肌力3级（可抬西医-脑梗死（左侧基底节区）、慢；舌淡暗、苔薄白，脉细涩举但力量弱），下肢肌力4级高血压3级（极高危）既往有高血压病史10年，未规（能对抗部分阻力），言语较律服药；平素喜食肥甘，性情前清晰，但仍感乏力，活动后急躁，因退休后角色转变常感气短；舌淡暗、苔薄，脉细无用武之地病例介绍出院时，我们评估其存在院外康复需求迫切、中医体质调理依从性待提升、家庭照护者技能不足三大核心问题，遂将其纳入中医护理重点随访对象，开启了为期2年的动态随访管理护理评估护理评估出院随访的第一步是精准评估我们采用中医四诊+现代评估工具双维度模式，分阶段收集信息，为后续辨证施护提供依据初始评估（出院后1周）中医四诊信息见面随访时观察患者面色少华，右侧肢体活动仍笨拙，步幅小、步速慢；询问得知每日睡眠5-6小时（易醒），纳可，大便2日1行（质软），小便调；自觉乏力明显（爬2层楼即需休息），偶有右侧肢体麻木；舌淡暗、苔薄白，脉细弱（左脉尤甚）现代评估采用改良Barthel指数（MBI）评估日常生活能力得分为65分（部分依赖）；简易精神状态检查（MMSE）28分（认知正常）；家庭支持系统评估老伴（63岁，退休工人）为主照护者，缺乏康复护理知识；居住环境老旧小区无电梯，卧室与卫生间分属2楼，需爬14级台阶动态评估（出院后1月、3月、6月、1年、2年）随着康复进程推进，评估重点逐步转向体质变化中医技术应用效果家庭照护能力例如，出院3月时患者反馈乏力减轻，但晨起仍觉肢体发紧，我们通过舌脉观察（舌暗减轻、脉较前有力）结合《中医体质分类与判定标准》，判断其体质由气虚血瘀向气虚兼痰湿转化（因患者家属为补身体常炖猪蹄汤，致舌苔渐厚）；出院1年时，患者MBI提升至85分（轻度依赖），但出现焦虑情绪（因看到同龄人活动自如而着急），需加强情志评估关键体会中医护理随访的评估绝非一次性填表，而是动态捕捉患者体质、症状、生活环境的变化，如同中医复诊般持续调整护理方案护理诊断护理诊断基于评估结果，我们结合中医辨证与NANDA护理诊断，形成以下核心问题中医辨证问题气虚血瘀，脉络痹阻（本虚标实，以气虚为主）；生理功能问题肢体活动功能障碍（与脑梗死致神经损伤有关）；潜在并发症风险废用性肌萎缩（与康复训练不规范有关）、压疮（虽未发生，但患者行动慢、久坐时臀部受压）；心理社会问题焦虑（与康复进程未达预期有关）；照护系统问题家庭照护者知识缺乏（与未接受专业指导有关）这些诊断环环相扣气虚是本，导致血瘀、肢体失养；肢体功能障碍引发焦虑；家庭照护不足又可能加剧康复效果滞后只有抓住气虚这个核心，才能提纲挈领解决其他问题护理目标与措施护理目标与措施我们制定了短期（1-3月）-中期（3-12月）-长期（1年以上）分层目标，并围绕中医特色技术指导体质调理情志疏导家庭照护培训四大板块设计措施短期目标（1-3月）改善气虚症状，规范康复训练中医技术指导

①艾灸指导家属用温灸盒灸气海、关元、足三里（每穴10分钟/次，隔日1次），重点解释气海为生气之海，关元培元固本的中医原理，演示艾条与皮肤距离（约3cm，以局部温热不烫为度）；

②穴位按摩教授患者自行按揉合谷（调气）、太冲（疏肝）、三阴交（健脾），每日2次，每次每穴2分钟；

③中药足浴开具黄芪、当归、川芎、鸡血藤（各15g）煮水泡脚（水温38-40℃，20分钟/次，每日1次），强调温通经络、益气活血的作用康复训练指导针对患者爬楼困难的生活场景，设计阶梯训练法从扶栏站立（5分钟/次，3次/日）→患侧下肢先上台阶（家属在后方保护）→逐步增加次数，每次记录完成14级台阶所需时间，通过量化反馈增强信心中期目标（3-12月）调整体质偏颇，缓解焦虑情绪饮食调理发现患者因家属过度进补出现舌苔厚腻后，我们用药食同源理念重新制定食谱早餐改为小米山药粥（健脾益气），午餐增加赤小豆冬瓜汤（利湿），晚餐减少肉类、增加木耳（活血），并教会家属用食物性味表（如猪蹄性腻，改为牛肉汤更适合气虚体质）情志护理针对患者看到他人康复快就着急的心理，采用中医情志相胜法每周电话随访时引导其回忆从前授课的成就感（怒胜思，用积极情绪对冲焦虑）；推荐听宫调音乐（如《阳春白雪》），配合呼吸吐纳法（吸气时想象清气入丹田，呼气时浊气从指尖排出）长期目标（1年以上）建立自我管理模式，预防复发家庭照护者培训通过视频连线教家属良肢位摆放（避免患者久坐时髋关节内收导致挛缩）、被动关节活动（每日帮患者做肩、膝、踝关节屈伸10次）；发放《中医护理院外操作手册》（图文版），重点标注艾灸禁忌（皮肤破损处不灸）足浴注意事项（糖尿病患者水温不超过37℃）随访模式调整根据患者康复情况，将随访频率从每周1次电话+每月1次上门调整为每2周1次电话+每季度1次上门，重点转向中风复发预警指导（如突然头晕、肢体麻木加重需立即就诊）实践亮点所有措施均翻译为患者能理解的语言——比如解释气海穴时说这里是您身体的能量库，灸一灸能帮您攒力气；教八段锦时先从两手攀足固肾腰的简单动作开始，让患者先尝到甜头再逐步学习并发症的观察及护理并发症的观察及护理中风后遗症患者院外最常见的并发症是废用性肌萎缩、肩手综合征和情绪障碍我们通过中医预警指标+现代观察要点双轨监测，将预防关口前移废用性肌萎缩观察要点每周电话询问患侧肢体是否比健侧变细活动时是否感觉更无力；上门随访时用软尺测量双侧大腿中段周径（正常差值应＜2cm）护理措施除了指导主动康复训练，重点教家属中医推拿防萎缩用掌根从患侧大腿根部向踝部推按（沿足阳明胃经循行线），配合点按伏兔、梁丘穴（胃主肌肉，刺激胃经可养肌肉），每日1次，每次10分钟肩手综合征（患侧肩痛、手部肿胀）观察要点注意患者是否主诉肩膀像被绳子勒住，观察手部是否早晨起床时发紧、握拳困难护理措施一旦出现早期症状，立即指导中药熏洗（用桂枝、桑枝、伸筋草各20g煎水，先熏后洗患侧肩手，温度40℃左右），并配合耳穴压豆（取肩、肘、神门穴，每日按压3次），多数患者3-5天症状缓解情绪障碍观察要点除了直接询问最近心情怎么样，还通过家属01了解是否不爱出门饭量有没有减少（中医认为思伤脾，情绪差会影响食欲）护理措施采用中医日记法——让患者每天记录1件开02心的小事（如今天自己穿好了袜子），随访时一起回顾，强化正性体验；必要时推荐参加社区中医养生小组，通过群体活动疏解孤独感关键经验并发症预防的核心是早发现、早干预中医03的治未病思想在这里体现得尤为明显——比如通过观察舌苔、食欲变化，能更早发现患者体质偏颇，避免发展为严重并发症健康教育健康教育中医护理随访的最终目标是授人以渔，让患者和家属掌握自我管理的能力我们的健康教育坚持三化原则内容中医化所有知识都融入中医理论，让患者知其然更知其所以然例如教避风寒时解释风为百病之长，中风患者气血虚弱，风邪易从腠理而入；教按时服药时结合子午流注早晨7-9点是胃经当令，此时服补脾胃的中药吸收更好形式生活化用患者熟悉的场景设计教育内容针对张某爱下棋的爱好，我们将康复训练比作下棋布局每一步训练就像走棋子，看似慢，实则在为后面的将军（完全康复）打基础；用厨房常见食材演示饮食搭配（如用山药、莲子展示健脾食物）反馈动态化每次教育后都要回授——让患者复述重点，比如问家属我刚才教的艾灸距离，您说应该多远？；让患者演示正确的手指爬墙动作（患侧手沿墙面缓慢上移，训练肩外展）对于记错的内容，我们用中医类比纠正刚才说足三里在膝盖下3寸，您记成5寸了——3寸是自己四指并拢的宽度，就像您平时量布料的方法，这样是不是更好记？经过2年随访，张某的MBI评分提升至95分（基本独立），能自主完成买菜、做饭；2023年3月复查头颅CT显示梗死灶无扩大，血压控制在130/80mmHg左右；患者逢人便说护士教的艾灸、八段锦，比吃补药还管用！总结总结通过张某的随访案例，我们深刻体会到中医护理出院随访的独特价值它不仅是院外护理的延伸，更是中医治未病理念的实践场——通过动态辨证、体质调理、情志疏导，真正实现未病先防、既病防变、瘥后防复但在实践中，我们也发现一些有待优化的问题随访团队专业化目前随访主要由责任护士完成，建议增加中医师、康复治疗师参与，形成中医+西医+护理多学科团队；技术指导标准化部分中医外治技术（如艾灸、推拿）的院外操作缺乏统一规范，需制定《中医护理院外操作指南》；信息化支持可开发中医护理随访APP，整合舌象拍照上传、体质自测、随访提醒等功能，提升效率；总结文化融入结合地域文化（如南方潮湿地区加强祛湿指导，北方寒冷地区强调保暖），让随访更接地气作为中医护理工作者，我们始终相信当传统医学的智慧与现代护理的严谨相遇，当医者仁心的温度融入辨证施护的精度，中医护理出院随访定能成为患者院外健康的守护明灯这不仅是一份职业的责任，更是对大医精诚精神的传承与践行谢谢。