医学中医护理出院随访特色模式与成效案例分析教学课件

医学中医护理出院随访特色模式与成效案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的中医护理工作者，我始终记得第一次参与出院随访时的触动——电话那头，一位刚做完膝关节置换术的阿姨带着颤音说“护士，我在家不敢弯腿，伤口又痒又胀，是不是感染了？”那一刻我突然意识到，医院的白墙不是护理的终点，患者回家后的迷茫与无助，才是中医“治未病”“防复感”理念最需要延伸的战场近年来，随着“生物-心理-社会”医学模式的深化，延续性护理已成为提升患者预后的关键环节而中医护理凭借“整体观念”“辨证施护”的独特优势，在出院随访中展现出不可替代的价值从中药调护的“因人因时”到情志疏导的“五音疗疾”，从饮食指导的“药食同源”到康复训练的“经络导引”，每一个环节都渗透着对个体差异的精准把握今天，我将以去年全程跟进的一例“气虚血瘀型中风后遗症”患者的随访案例为切入点，和大家分享中医护理出院随访的特色模式与实际成效这个案例不仅让我更深刻理解了“护理是生命的接力”，也验证了中医护理在延续性照护中的独特生命力病例介绍病例介绍患者张某，男，62岁，2022年10月因“左侧肢体乏力伴言语謇涩1周”入院，西医诊断为“脑梗死（恢复期）”，中医辨证为“中风气虚血瘀证”入院时核心信息010101主诉左侧肢体活动四诊资料舌淡紫、既往史高血压病10不利，持物不稳，行边有齿痕、苔薄白，年（最高走需搀扶；说话含混，脉细涩；面色萎黄，160/100mmHg），每日仅能说5-10个短左侧鼻唇沟变浅，左2型糖尿病5年（空腹句；神疲乏力，纳眠上肢肌力2级（MMT血糖波动7-差，夜尿2-3次量表），左下肢肌力39mmol/L），吸烟史级，Barthel指数评分30年（每日10支）45分（中度依赖）住院期治疗与转归住院4周期间，西医予抗血小板、调脂、控制血压血糖等基础治疗；中医予“补阳还五汤”加减（黄芪60g、当归12g、川芎10g、地龙10g等）益气活血，配合每日针灸（百会、曲池、足三里、太冲）、推拿（患侧肢体循经点按）及康复训练出院时，左上肢肌力提升至3级，下肢肌力4级，可扶拐行走50米，言语清晰度提高（能说完整短句），但仍诉“腿像灌了铅”“说话多了就喘”，Barthel指数65分（轻度依赖）出院随访启动背景患者居家环境为6楼无电梯，老伴60岁（患腰椎间盘突出），儿子在外地工作，照护能力有限；患者本人因恢复未达预期，多次说“治了也白治”，焦虑评分（SAS）52分（轻度焦虑）基于以上情况，我们将其纳入“中医特色出院随访重点对象”，制定了为期3个月的个性化随访方案护理评估护理评估随访的第一步是“精准画像”我们采用“中医四诊+现代量表+家庭访视”三维评估法，在患者出院后第3天完成首次全面评估生理状态评估症状体征左下肢仍有肿胀（踝周围径较健侧大2cm），皮肤温度正常；晨起手指僵硬（持续约10分钟）；夜间偶有呛咳（进稀粥时）；血压135/85mmHg（规律服用氨氯地平），空腹血糖

6.8mmol/L（二甲双胍+饮食控制）功能状态ADL量表评分60分（较出院时略降，因居家活动范围扩大但技巧不足）；Fugl-Meyer运动功能评分（下肢）32分（满分34分，提示近端肌力恢复较好，远端（足背屈）仍弱）心理社会评估心理状态SAS评分48分（焦虑缓解但仍存在），主要因“怕拖累家人”“担心再次中风”；交谈中反复询问“我还能自己做饭吗？”社会支持老伴能协助喂饭、擦浴，但对康复训练手法（如关节被动活动）操作不规范；儿子每周视频指导但缺乏专业知识；社区无中医康复资源中医体质辨识结合《中医体质分类与判定》标准及四诊信息，患者属“气虚质（兼血瘀质）”神疲乏力（气不足）、舌淡紫（血不行）、脉细涩（气血不畅），符合“气为血之帅，气虚则血滞”的病理机制这次评估让我们明确患者的核心问题不是单一的“肢体无力”，而是“气虚为本、血瘀为标”的整体失衡，需通过随访从“补气”“活血”“调神”多维度干预护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4项主要护理诊断（按优先级排序）躯体活动障碍——与气虚血瘀、经络阻滞有关依据左下肢肌力4级（M MT），行走时步态不稳，F ug l-M eye r评分未达正常01在右侧编辑区输入内容

（二）潜在并发症深静脉血栓/肺部感染——与气虚血滞、活动减少有关02依据下肢肿胀、长期坐位（每日约6小时）、偶有呛咳焦虑——与疾病恢复未达预期、社会支持不足有关依据SAS评分48分，反复表达对预后的担忧知识缺乏（特定）——缺乏中医居家康复及慢性病管理知识依据老伴误将“补阳还五汤”与降糖药同服（已停中药），患者不知“八段锦”需配合呼吸这些诊断环环相扣气虚血瘀导致活动障碍，活动减少增加并发症风险，康复受阻又加剧焦虑，而知识盲区则让所有问题雪上加霜这正是中医“整体观”在护理诊断中的体现——没有孤立的“症状”，只有相互影响的“状态”护理目标与措施护理目标与措施我们以“3个月内Barthel指数提升至80分（轻度依赖→中度独立）、SAS评分≤40分、无并发症发生”为总目标，制定了“中医特色+现代护理”双轨措施，通过每周1次电话随访、每2周1次家庭访视（前1个月）动态调整针对“躯体活动障碍”经络导引，补气活血中医外治指导

①穴位按摩（每日2次）指导老伴用拇指按揉患侧足三里（补气）、三阴交（活血）、委中（通经），每穴3分钟（力度以“酸麻胀”为度）；

②艾灸（隔日1次）取气海、关元（温补元气），用清艾条温和灸15分钟（避免烫伤）；

③中药泡洗（每日1次）予黄芪30g、当归20g、川芎15g、红花10g煮水，水温38-40℃，浸泡患侧下肢20分钟（促进血液循环）康复训练优化将医院的“被动训练”转为“主动-辅助训练”，比如用弹力带练习足背屈（配合“呼气发力、吸气放松”的呼吸法），扶桌练习“重心转移”时默念“我能行”（结合情志调护）针对“潜在并发症”未病先防，内外兼调深静脉血栓预防除了指导“踝泵运动”（每小时10次），重点教老伴“循经推按”从足背沿胫骨前肌向大腿方向推（沿胃经路线），每日2次，每次5分钟（中医“推而散之”原理）；肺部感染预防针对呛咳，调整进食姿势（端坐位、头略前倾），并予“陈皮茯苓粥”（陈皮10g、茯苓20g、大米50g）健脾化痰；教患者“拍背排痰法”（手掌空心从下往上拍背，配合深吸气后咳嗽）针对“焦虑”形神共养，五音疗疾情志疏导每次随访先听患者“吐槽”5分钟（“情绪宣泄”是第一步），再用“中医情志相胜法”——患者易“悲忧”（肺志），则引导其回忆“过去开心的事”（脾主思，以思胜悲）；五音疗法推荐每日听《宫调式音乐》（如《十面埋伏》选段），宫属土、通于脾，能“健脾益气、安定心神”，并教其配合“腹式呼吸”（吸气时想象“气沉丹田”，呼气时“排出烦忧”）针对“知识缺乏”辨证施教，直观易懂中药调护用“图文清单”明确“补阳还五汤”与西药的服用间隔（至少1小时），并标注“若出现口干、便秘，减黄芪10g”（动态调整）；饮食指导制定“三色餐单”——红色（红枣、枸杞，补血）、黄色（小米、南瓜，补气）、绿色（菠菜、芹菜，通腑），避免“生冷黏腻”（如冰饮、汤圆）；运动指导录制“八段锦两手攀足固肾腰”分解视频（重点演示“松腰、沉肩”的动作要领），并提醒“微汗即止，勿大汗伤气”这些措施的核心是“把中医的‘活’变成患者的‘用’”——不是机械灌输理论，而是用“穴位在哪里”“粥里放什么”“音乐怎么听”这些具体问题，让中医护理真正“落地”并发症的观察及护理并发症的观察及护理随访第2周，患者老伴电话主诉“左腿比之前肿了，按下去有坑”我们立即上门评估左踝周径较健侧大3cm，皮肤不红、皮温正常，无疼痛（排除血栓），考虑“气虚水停”（气不足则水湿不化）快速干预中医外治加用“黄芪赤小豆汤”（黄芪30g、赤小豆50g、生姜3片）煮水代茶饮（补气利水）；体位调整指导“抬高下肢法”（坐位时用枕头垫至高于心脏水平），配合“自我推拿”——从踝部向大腿方向“捋”（类似“推水”动作），促进淋巴回流；动态监测要求每日晨起测量踝周径并记录，3天后肿胀减轻1cm，1周后基本对称这次“有惊无险”的处理让我更深刻体会到中医护理的“治未病”不仅是预防，更是“见微知著”——通过舌象（当时舌边齿痕加重）、脉象（脉更细弱）的变化，提前判断“气虚加重”的趋势，而不是等指标异常才行动整个随访期，患者未发生压疮、感染等并发症，这既得益于“未病先防”的理念，更离不开每周对“皮肤情况”“咳嗽频率”“大便性状”（气虚则便溏）等细节的追踪——中医的“整体观”，就藏在这些“小变化”里健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“按需赋权”我们根据患者的康复阶段，将教育内容分为“急性期（1-4周）”“巩固期（5-8周）”“稳定期（9-12周）”，用“问题导向+情景模拟”的方式推进急性期（1-4周）解决“最急的问题”患者最担心“走不稳摔倒”“药吃错了”，所以教育重点是

①安全行走技巧（“三步法”站稳→迈患腿→跟健腿）；

②中药与西药的服用顺序（“先西后中，间隔一小时”）；

③识别“危险信号”（如突然头痛、肢体麻木加重，立即拨打120）巩固期（5-8周）培养“自主管理能力”当患者能独立扶拐行走100米后，教育转向“生活场景融入”

①厨房操作（用防滑垫、取物时“先扶稳再伸手”）；

②情绪调节（遇到急躁时做“深呼吸+按揉内关穴”）；

③血糖监测（指导“餐后2小时血糖”的意义，避免“只测空腹”）稳定期（9-12周）强化“治未病”意识最后1个月，重点教“季节调护”（冬季“避寒就温”，春季“夜卧早起”）、“体质调理”（推荐“四神汤”——山药、莲子、芡实、茯苓，长期健脾）、“预防复发”（戒烟（已成功戒2周）、定期查颈部血管超声）教育方式上，我们用“方言版”视频讲解穴位定位（患者说“普通话听不懂”），用“家庭会议”邀请老伴一起学习（“阿姨，您按这个力度他才舒服”），甚至用患者最爱的“象棋”打比方——“康复就像下象棋，车（下肢）先动，马（上肢）再跟，别急着将（将军），慢慢来”这种“接地气”的教育，让中医知识真正“入脑入心”总结总结3个月随访结束时，患者的变化让我眼眶发热他能独立行走300米（不用拐杖），自己做饭、洗澡，Barthel指数85分（中度独立）；SAS评分35分（无焦虑），见面就说“现在我比老伴还精神”；最让我骄傲的是，他成了社区的“中医宣传大使”，逢人就说“护士教的艾灸真管用，我这腿现在不沉了！”中医护理出院随访的特色成效个性化从“补阳还五汤”的加减到“八段锦”的呼吸配合，每个措施都STEP1基于患者的“证”（气虚血瘀），而非“病”（脑梗死）；延续性通过“电话-家庭-社区”三级随访，将医院的“辨证施护”延伸STEP2到家庭的“辨证生活”；治未病不仅关注“已病”的恢复，更通过体质调理、情志疏导预防“未STEP3病”（如再次中风、焦虑症）反思与改进当然，过程中也有不足比如第1次家庭访视时，忽略了患者“夜间尿频”的主诉（后发现是前列腺增生），后来联合西医泌尿外科调整了用药；再比如随访团队的中医辨证能力参差不齐，需加强“四诊合参”培训对未来的启示这个案例让我坚信中医护理的出院随访，不是“医院的尾巴”，而是“健康的起点”它用“一根电话线”“一双访视鞋”“一颗辨证心”，把中医的“仁心仁术”真正送到患者家里、心里最后，想用患者出院3个月时发的一条微信结尾“护士，今天我去公园打了八段锦，好多人问我跟谁学的，我说是你们教的中医好，你们更好！”这，就是我们坚持的意义谢谢。