医学中医护理延续性护理模式创新案例分析教学课件

医学中医护理延续性护理模式创新案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的中医护理组长，我常思考一个问题当患者带着“出院”二字离开病房时，他们的康复之路真的结束了吗？记得去年冬天，一位因中风后遗症出院的老患者再次急诊入院，家属红着眼说“在家做康复总怕做错，中药熬糊了两次，夜里腿抽筋疼得睡不着……”那一刻我突然意识到护理的“句号”不应画在出院小结上，而应延伸到患者的床头、餐桌和日常起居里近年来，随着老龄化加剧与慢性病高发，延续性护理已成为提升患者生活质量、降低再住院率的关键环节而中医护理以“整体观”“辨证施护”为核心，在情志调摄、饮食指导、康复技术（如艾灸、推拿）等方面具有独特优势，恰好能填补传统延续性护理中“个性化不足”的缺口本次分享的案例，正是我们团队针对中风后遗症患者，探索“院-社区-家庭”三级联动的中医延续性护理模式的实践总结，希望通过真实的临床轨迹，为同行提供可复制的创新思路病例介绍病例介绍2022年9月，我在科室接诊了58岁的张阿姨她因“突发左侧肢体无力3天”入院，头颅CT提示右侧基底节区脑梗死，西医诊断为“脑梗死（恢复期）”，中医辨证属“中风气虚血瘀证”（症见神疲乏力、左侧肢体活动不利、言语謇涩、舌淡暗苔薄白、脉细涩）张阿姨是社区清洁工，丈夫早年去世，与读大学的女儿分居两地，日常独居入院时NIHSS评分6分（左侧上肢肌力2级，下肢肌力3级），Barthel指数45分（中度依赖），焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）她总说“拖累闺女，不如死了省心”病例介绍住院期间，我们予抗血小板、改善循环等西医治疗，同时配合黄芪桂枝五物汤加减（黄芪30g、桂枝10g、当归12g、川芎9g、地龙6g）口服，每日1次头针（运动区、语言区）及患侧肢体推拿2周后，她左侧上肢肌力提升至3级，下肢4级，Barthel指数60分，达到出院标准但出院评估显示她对居家康复操作（如穴位按摩）、中药煎煮、并发症预防等技能掌握不足，女儿虽愿照顾但缺乏经验——这正是延续性护理介入的最佳时机护理评估护理评估出院前3天，我们启动了“中医延续性护理评估表”，从生理、心理、社会、中医特色4个维度展开生理评估生命体征平稳（BP130/80mmHg，HR78次/分），左侧上肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），下肢4级（能对抗部分阻力），手指精细动作（如持筷）困难；吞咽功能正常，偶有夜间患侧肢体麻木、肌肉痉挛（每周2-3次）；二便正常，舌质仍淡暗，脉细心理评估SAS评分降至45分（正常范围），但存在“康复焦虑”——担心“练错了会加重”“中药没效果”；对独居生活的安全顾虑（如洗澡滑倒）明显社会支持女儿每月回家2次，社区卫生服务中心距家800米，有1名中医护士定点负责慢病管理，但未开展过中医延续性护理项目中医特色评估中医体质辨识为“气虚质”（乏力、自汗），证型仍属“气虚血瘀”（肢体麻木、舌脉未完全改善），居家环境偏阴寒（北向房间，通风差），饮食偏咸（符合清洁工重体力劳动习惯）评估结论患者存在“居家康复技能缺失”“中医特色护理延续性需求”“心理支持不足”三大核心问题，需构建“医院指导-社区督导-家庭执行”的闭环模式护理诊断护理诊断123自理能力缺陷（左侧肢知识缺乏（特定的）缺基于NANDA护理诊断框体）与脑梗死所致运动乏居家中医康复（如穴位架，结合中医“证”的辨功能障碍有关（中医气按摩、中药煎煮）及并发识，我们明确了以下5项虚不能推动血行，肢体失症预防知识（与未接受系护理诊断养）统指导有关）456潜在并发症肌肉萎缩/中医证型相关问题气虚焦虑与担心康复效果及关节挛缩与患侧肢体活血瘀与疾病恢复期气血独居安全有关（中医肝动不足有关（中医气血未复、脉络瘀阻有关（症郁气滞，心神不宁）瘀滞，筋脉失养）见肢体麻木、舌淡暗）护理诊断这些诊断环环相扣——“气虚血瘀”是根本病机，导致“自理能力缺陷”和“潜在并发症”；“知识缺乏”和“焦虑”则影响康复依从性，需通过延续性护理逐一破解护理目标与措施护理目标与措施我们将目标分为短期（出院后1个月）和长期（出院后3个月），措施贯穿“医院-社区-家庭”三个场景，突出中医特色技术的延续性护理目标短期目标（1个月）患者及家属掌握3项中医康复技能（穴位按摩、艾灸、中药熏洗）；患侧上肢肌力达4级，Barthel指数≥75分；SAS评分≤40分长期目标（3个月）实现部分生活自理（如独立进食、如厕）；中医证型改善（舌脉转为淡红、脉和缓）；3个月内无再住院具体措施

1.医院阶段（出院前3天）精准培训，建立信任中医技能“手把手”教学我带着张阿姨和她女儿在治疗室实操“阿姨，您记着，每天揉三次合谷穴（虎口凹陷处），每次5分钟，能缓解手指麻木；足三里（外膝眼下3寸）用艾条悬灸，距离皮肤2-3cm，局部发热就行，别烫着”边说边握住她们的手，引导找准穴位还教她们用川芎、红花各15g煮水熏洗患侧肢体（水温40-45℃，每次20分钟），“这个能活血，您睡前泡，夜里腿抽筋会少些”中药煎煮“可视化”指导把黄芪桂枝五物汤的药材装在透明袋里，标注“先泡30分钟，水没过药材2指，大火煮沸后小火20分钟，倒出药汁再加水煎第二遍，两次混合分早晚喝”还拍了段1分钟的煎煮视频，方便她们回看具体措施心理“共情式”干预我拉着张阿姨的手说“我妈当年中风时，也总说‘拖累人’，可后来她每天坚持锻炼，现在能自己买菜了您看，您女儿请了假陪您学，多孝顺啊！”她红着眼点头“我听你的，好好练”

2.社区阶段（出院后1-4周）每周随访，动态调整社区中医护士小李每周三上午上门第一次去时，张阿姨正对着中药罐发呆——“第二遍煎的水加少了，药汁太浓”小李重新示范后，在药罐上贴了“加水至2指”的便签第二周，发现她艾灸足三里时距离太近，皮肤有点红，立刻纠正“温度以您感觉舒服为准，别贪热”还教她女儿用“捏脊法”帮她缓解肩颈僵硬（从大椎到尾骶，提捏3遍）具体措施家庭阶段（全程）建立“康复日记”，强化自我管理我们设计了“中医延续性护理日记”，让张阿姨记录每日康复操作（如按摩穴位是否到位、艾灸时间）；症状变化（肢体麻木次数、睡眠质量）；情绪状态（用“笑脸-哭脸”简单标记）女儿每周拍照上传到护理群，我和小李及时反馈“今天按摩合谷的时间够，但力度轻了，要稍微酸麻才有效”“您说夜里不抽筋了，真棒！继续坚持熏洗”并发症的观察及护理并发症的观察及护理中风后遗症患者居家最易出现的并发症是肌肉萎缩、关节挛缩和深静脉血栓（DVT），我们通过“中医+西医”双轨观察，提前干预肌肉萎缩/关节挛缩观察要点每周测量患侧肢体周径（取肘上10cm、膝上15cm），对比健侧；观察关节活动度（如腕关节能否背伸30）中医护理除了每日推拿（用滚法、拿法放松肌西医配合指导使用弹力绷带固定踝关节（预防肉），我们教张阿姨女儿“穴位注射法”（社区护足下垂），每天被动活动关节（每个关节做5-士指导下）用黄芪注射液

0.5ml注射足三里，每10次屈伸）周2次，益气养肌深静脉血栓（DVT）观察要点注意患侧下肢是否肿胀（比对双侧小腿周径）、皮肤温度升高、疼痛中医预防用吴茱萸50g研末，醋调敷涌泉穴（足底前1/3凹陷处），每晚1次，引血下行；指导“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每天3组）紧急处理若发现单侧下肢突然肿胀、疼痛，立即停用艾灸（避免活血过度），嘱患者制动并急诊就医张阿姨出院后第2周，自述“左小腿有点胀”，我们立即指导她暂停熏洗（当日气温低，血管收缩可能影响），增加踝泵运动次数，3天后症状缓解——这正是延续性观察的意义健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“按需输出”我们针对张阿姨的需求，分三个层面展开饮食调护中医食疗“接地气”张阿姨爱吃咸菜，我们用她能理解的语言说“咸入肾，但吃多了血脉容易堵（对应中医‘咸伤血’）您可以试试黄芪山药粥（黄芪15g、山药50g、大米100g），补气血又好消化”还教她女儿做“当归生姜羊肉汤”（当归10g、生姜3片、羊肉200g），每周吃1次，温阳活血康复训练“生活化”技能迁移把康复融入日常“您端碗时用左手试试，一开始可能洒，但慢慢就稳了”“晾衣服时用左手够衣架，能练肩力”还推荐她用“筷子夹豆子”训练手指（从大芸豆到小黄豆，逐步进阶）情志调护中医“五音疗法”进家庭考虑到张阿姨喜欢听戏，我们推荐她每天听15分钟宫调式音乐（如《十面埋伏》），中医认为“宫音入脾”，能缓解焦虑她笑着说“边听戏边揉腿，日子没那么闷了”用药与复诊“清单式”提醒制作“中药服用提醒卡”“早上7-9点（脾经当令）喝第一遍药，晚上5-7点（肾经当令）喝第二遍，温服，忌生冷”约定每月第2周的周五到社区复查（血常规、凝血功能），每3个月回医院做中医体质辨识总结总结3个月后随访，张阿姨左侧上肢肌力4级（能持筷进食），下肢5级（可独立行走500米），Barthel指数85分（基本自理）；SAS评分38分（情绪稳定）；舌色转淡红，脉缓和，中医证型转为“气血两虚（轻）”；3个月内无再住院她女儿发微信说“现在我妈每天早起熏洗、揉穴位，还去社区教其他阿姨，成了‘康复明星’！”这个案例让我深刻体会到中医延续性护理的“创新”，不在花哨的技术，而在“延续”二字——延续中医辨证的思维，延续“治未病”的理念，更延续对患者“全人”的关怀它需要医院、社区、家庭拧成一股绳，让中医护理从“病房里的手艺”变成“生活中的习惯”当然，我们也发现不足比如社区中医护士的培训需更系统，信息化随访（如视频指导）的覆盖率还可提升但我相信，当越来越多的护理人愿意“多走一步”，把中医的温度延伸到患者的灶头、床头、心头，延续性护理终将成为中医护理最动人的注脚总结（注文中患者信息已做匿名处理）谢谢。