医学中医护理护理重症护理生命支持技术特色案例课件

医学中医护理护理重症护理生命支持技术特色案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在重症医学科（ICU）工作了12年的中医护理专科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“重症护理不是冰冷的仪器操作，而是用中西医结合的温度，给生命以托举的力量”这些年，随着重症医学的发展，生命支持技术（如机械通气、连续性肾脏替代治疗CRRT、体外膜肺氧合ECMO等）让更多濒危患者获得了“第二次生命”，但如何在这些“高科技”支持下，结合中医护理的整体观和辨证施护，帮助患者实现功能恢复、减少并发症、提升生存质量，一直是我们团队探索的方向去年冬天，我们收治了一位因“重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍（MODS）”的患者——张叔（化名）从他带着气管插管被推入ICU的那一刻起，我们便开启了一场“中西医协同作战”西医的生命支持技术维持生命体征，中医的穴位贴敷、耳穴压豆、中药封包等特色护理贯穿治疗全程，前言最终帮助他顺利脱机、转出ICU，并在后续康复中恢复了生活自理能力这个案例让我深刻体会到中医护理在重症领域绝非“辅助”，而是与现代生命支持技术形成“1+12”的协同效应接下来，我将以这个案例为线索，分享我们的实践与思考病例介绍病例介绍张叔，68岁，退休工人，有20年吸烟史（日均20支），既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，未规律治疗2023年12月10日因“发热、咳嗽、气促5天，加重伴意识模糊1天”急诊入院现病史5天前受凉后出现发热（最高

39.2℃）、咳嗽（咳黄色脓痰，量多不易咳出）、活动后气促，自行服用“感冒药”（具体不详）无效；1天前气促加重，静息状态下即感呼吸困难，伴意识模糊、尿少（24小时尿量约300ml），由120送入我院入院时体征T

38.7℃，P128次/分，R35次/分（浅快呼吸），BP85/50mmHg，SpO₂72%（面罩吸氧10L/min）；意识模糊，呼之能应但回答不切题；双肺可闻及大量湿啰音，心率128次/分，律齐，未闻及杂音；双下肢轻度水肿；腹软，肝脾未触及；病理征阴性病例介绍辅助检查血常规示白细胞

18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%；C反应蛋白168mg/L；动脉血气分析（FiO₂100%）pH

7.28，PaO₂45mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻24mmol/L；胸部CT示双肺弥漫性渗出影，呈“白肺”表现；血肌酐212μmol/L（基线89μmol/L），乳酸

4.2mmol/L；降钙素原（PCT）

12.3ng/ml诊断

①重症肺炎（细菌性？）；

②急性呼吸窘迫综合征（ARDS，中度，氧合指数PaO₂/FiO₂=45）；

③多器官功能障碍综合征（MODS，呼吸、循环、肾脏）；

④慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）病例介绍生命支持技术应用入院后立即行气管插管+机械通气（模式容量控制通气，潮气量420ml，PEEP12cmH₂O，FiO₂80%）；予去甲肾上腺素维持血压（

0.3μg/kg/min）；行股静脉置管，启动CRRT（模式持续静脉-静脉血液滤过，置换液量2500ml/h）；经验性使用亚胺培南西司他丁钠抗感染，甲泼尼龙抗炎，奥美拉唑护胃等治疗中医四诊信息患者形体偏胖，面色暗红，口唇紫绀，喉中痰鸣如锯，痰黄黏难咳；舌质红、苔黄厚腻，脉滑数；家属代诉患者平素易疲劳，动则气喘，食欲差，大便2-3日一行（质黏），怕冷但手足心热（矛盾寒热）护理评估护理评估面对张叔的复杂病情，我们采用“西医重症评估+中医辨证评估”双维度进行系统分析，为后续护理方案提供依据西医重症护理评估呼吸功能机械通气依赖，气道分泌物多（每2小时需吸痰1次，每次量约5-10ml），痰色黄黏；氧合指数（PaO₂/FiO₂）波动在80-120之间（目标≥200）；胸部CT提示肺实变范围无明显缩小循环功能需血管活性药物维持血压（去甲肾上腺素

0.2-

0.4μg/kg/min），中心静脉压（CVP）8-10cmH₂O，乳酸

2.5-

3.0mmol/L（目标＜

2.0mmol/L），提示组织灌注仍不足肾脏功能CRRT持续治疗，血肌酐波动在180-220μmol/L，尿量50-100ml/24h（无尿状态），提示急性肾损伤（AKI）3期神经功能意识状态嗜睡（GCS评分10分E2，V3，M5），疼痛刺激有肢体回缩，但无法配合指令动作西医重症护理评估营养与代谢血清白蛋白28g/L（低蛋白血症），前白蛋白

0.12g/L（营养不良），血糖波动在10-14mmol/L（胰岛素泵控制）并发症风险呼吸机相关性肺炎（VAP）高风险（机械通气＞48小时）、深静脉血栓（DVT）高风险（卧床、高凝状态）、压疮高风险（Braden评分9分）中医辨证评估0102结合四诊信息，患者属痰热壅肺发热、痰黄黏“喘证”范畴，证型为难咳、喉中痰鸣、苔黄厚“痰热壅肺，兼气阴两腻、脉滑数，为痰热胶着虚”于肺，肺失宣肃0304气阴两虚平素动则气喘、气血瘀滞口唇紫绀、舌易疲劳（气虚），手足心热、大便黏（阴虚内热），暗红（血瘀），因“肺朝结合病程日久（COPD病百脉”，肺气壅滞则血行史10年），“久病必虚”，不畅，瘀阻脉络气阴耗伤心理与社会支持评估患者意识模糊时仍有烦躁（机械通气不耐受，表现为频繁挣扎、人机对抗），清醒后焦虑明显（曾用笔书写“能不能拔管？”“会不会死？”）；家属（儿子、儿媳）均为普通职员，对重症治疗费用（日均约

1.5万元）有担忧，但配合度高，每日参与床旁探视并学习基础护理护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（中西医结合视角）气体交换受损与ARDS导致的肺泡萎陷、通气/血流比例失调有关（西医）；与痰热壅肺、肺失宣降有关（中医）清理呼吸道无效与气道分泌物多且黏稠、咳嗽反射减弱（机械通气）有关（西医）；与痰热胶着、气虚无力排痰有关（中医）潜在并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、压疮、电解质紊乱与机械通气、卧床、CRRT治疗有关（西医）；与气血运行不畅、正气不足有关（中医）焦虑（家属/患者）与病情危重、治疗费用高、预后不确定有关（心理社会）营养失调低于机体需要量与摄入不足（禁食）、高代谢状态（感染）有关（西医）；与脾胃气虚、运化失司有关（中医）护理目标与措施护理目标与措施我们以“稳定生命体征、促进肺复张、减少并发症、改善气血阴阳平衡”为核心目标，制定了“西医生命支持技术精准护理+中医特色护理辨证施护”的协同方案护理目标短期目标（1周内）氧合指数≥150，气道分泌物变稀、量减少（每日吸痰量＜30ml），意识转清（GCS≥12分），未发生VAP/DVT/压疮长期目标（2周内）成功脱机拔管，CRRT撤离，血肌酐≤133μmol/L，血清白蛋白≥30g/L，焦虑评分（HAMA）≤7分（正常范围）具体措施生命支持技术的精准护理（西医核心）机械通气管理每日执行“脱机筛查”（SBT试验），根据呼吸力学调整参数（如逐步降低FiO₂至60%、PEEP至8cmH₂O）；采用肺保护性通气（潮气量6ml/kg理想体重），联合俯卧位通气（每日12小时）促进肺复张；每2小时评估人机同步性，烦躁时予右美托咪定镇静（维持RASS评分-2至-1），避免过度镇静抑制咳嗽反射CRRT护理监测滤器压力（跨膜压＜300mmHg）、血流量（200-250ml/min），每4小时查血气分析调整置换液配方（重点纠正高钾、酸中毒）；观察股静脉置管处有无渗血、红肿（每日换药，无菌操作）；记录每小时超滤液量（目标负平衡300-500ml/d），避免容量过负荷加重肺水肿循环支持护理持续监测有创动脉血压（ABP），根据血压调整去甲肾上腺素泵速（维持MAP≥65mmHg）；每2小时评估末梢循环（皮肤温度、毛细血管再充盈时间），乳酸≥

2.0mmol/L时通知医生排查感染或低氧具体措施中医特色护理的辨证施护（核心特色）宣肺化痰，改善通气（针对“痰热壅肺”）穴位贴敷选取肺俞（双侧）、定喘（双侧），予自拟“清热化痰贴”（黄芩、瓜蒌、桑白皮、葶苈子打粉，醋调），每日1次，每次6小时，通过经皮吸收清热化痰、宣肺平喘中药雾化用痰热清注射液（10ml+

0.9%氯化钠10ml）行氧气雾化吸入（氧流量6L/min），每日2次，直接作用气道稀释痰液（需在吸痰后进行，避免痰液阻塞）背部叩击联合循经按摩沿膀胱经走行（肺俞-膈俞-肾俞）用拇指推法（力度以皮肤微红为度），配合空心掌从下往上叩击背部（避开脊柱），每次10分钟，每日3次，促进痰液松动排出益气养阴，扶正祛邪（针对“气阴两虚”）具体措施中医特色护理的辨证施护（核心特色）耳穴压豆选取肺、脾、肾、神门穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次（每次每穴5分钟），通过刺激耳穴调节脏腑功能（脾益气、肾纳气、神门安神）中药封包取黄芪、太子参、麦冬、五味子（益气养阴方）打粉，装入棉布袋蒸热（45℃），敷于中脘穴（胃募穴），每日1次，每次30分钟，促进脾胃运化、改善虚损穴位注射选取足三里（双侧），用生脉注射液（2ml/侧）行穴位注射（深度

0.5寸，回抽无血后缓慢推注），每周2次，通过药物+穴位刺激双效补气养阴活血通脉，改善微循环（针对“气血瘀滞”）中药泡足用红花、当归、川芎、赤芍（活血通络方）煮水（温度38-40℃），每日1次，每次15分钟（避开CRRT治疗时段），促进下肢血液循环（注意观察足背动脉搏动，避免烫伤）具体措施中医特色护理的辨证施护（核心特色）循经按摩沿手太阴肺经（尺泽-列缺-太渊）、手少阴心经（少海-神门）用揉法按摩，每次10分钟，每日2次，疏通经络、调畅气血具体措施基础护理与心理支持气道管理每1小时评估痰液性状（黄→白、黏→稀为好转），吸痰前予纯氧2分钟（避免低氧），严格无菌操作（一次性吸痰管），吸痰后听诊双肺呼吸音；每日口腔护理4次（氯己定漱口液），预防VAP营养支持入院第3天启动鼻饲（瑞代肠内营养剂，50ml/h泵入），逐步增加至100ml/h（目标热卡20-25kcal/kg/d）；同时予中药四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草）煎剂100ml鼻饲，每日2次，健脾益气、促进胃肠功能恢复心理护理制作“沟通卡片”（包含“想吸痰”“口渴”“疼”等常用语），鼓励患者用手势/卡片表达需求；每日家属探视时播放患者既往家庭视频（孙子喊“爷爷”的录音），激发求生欲；护士交班时主动告知病情进展（如“今天氧合指数涨到120了，比昨天好”），缓解焦虑并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症患者的并发症如“影子”般紧随治疗，我们通过“西医监测+中医预判”双轨制，将风险控制在萌芽状态呼吸机相关性肺炎（VAP）观察每4小时监测体温（＞

38.5℃警惕感染），每日查PCT（＞

0.5ng/ml提示细菌感染），痰液由白转黄、变黏稠需留取痰培养；听诊双肺湿啰音是否增多，胸部X线有无新发病灶护理严格执行“VAP预防集束化措施”（床头抬高

30、每日唤醒计划、口腔护理、声门下吸引）；中医配合“银黄含漱液”（金银花、黄芩煎水）口腔护理，每日4次，清热解毒、抑制口腔细菌定植深静脉血栓（DVT）观察每日触诊双下肢（尤其置管侧）皮肤温度、有无肿胀（腿围差＞2cm），Homans征（被动背屈踝关节是否疼痛）；D-二聚体＞

1.0μg/ml时查下肢血管超声护理机械预防（间歇充气加压装置，每日12小时）联合中医预防（中药红花油按摩下肢（从远心端向近心端），每日2次，每次10分钟，活血通脉；辨证属气虚血瘀者加用黄芪、丹参煎剂鼻饲，益气活血）压疮观察Braden评分每日评估（＜12分提示高风险），重点检查骶尾部、足跟、枕部皮肤（有无发红、水疱）护理使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次（轴线翻身）；中医予“生肌玉红膏”外敷受压部位（皮肤完整时），每日1次，活血生肌；艾灸气海、关元穴（隔姜灸，每次5壮），每日1次，温阳益气、促进局部气血运行电解质紊乱（CRRT相关）观察每4小时监测血钾（目标

3.5-

5.0mmol/L）、血钠（135-145mmol/L），注意患者有无肌无力（低钾）、抽搐（低钙）护理根据血气结果调整置换液配方（如高钾时用无钾置换液）；中医予“五昧子汤”（五味子、麦冬、牡蛎）煎剂鼻饲，酸甘化阴、收敛固涩，辅助稳定电解质健康教育健康教育健康教育贯穿治疗全程，我们针对患者（清醒后）和家属制定了分阶段、个性化的指导方案入院期（机械通气阶段）家属教育讲解机械通气、CRRT的必要性（“这些机器是帮爷爷的肺和肾‘休息’”），示范翻身、拍背方法（避免牵拉管路），强调探视时戴口罩、手消毒（预防交叉感染）患者教育清醒后用卡片告知“不要拔管（手指向气管插管），我们会帮您慢慢好起来”，配合肢体语言（竖大拇指）传递信心治疗中期（脱机准备阶段）呼吸训练指导腹式呼吸（手放腹部，吸气鼓腹、呼气缩唇），每日3次，每次5分钟；中医教“六字诀”之“呬”字诀（口型如“丝”，呼气时发“呬”音，养肺）营养指导讲解肠内营养的重要性（“营养液里有蛋白质，能帮爷爷长力气”），中医建议恢复期用“百合银耳粥”（润肺）、“山药小米粥”（健脾）出院前（转出普通病房阶段）用药指导详细说明抗生素、吸入剂（布地奈德福莫特罗）的用法（“这个吸入剂要深吸气后屏气10秒”），中药煎服方法（“黄芪、陈皮要先泡30分钟，文火煮20分钟”）康复计划制定“三步康复法”（床边坐→室内走→小区慢走），中医推荐八段锦（“两手攀足固肾腰”动作改善腰肾虚弱）复诊提醒强调1周后复查胸部CT、肺功能，出现“发热、痰变多”立即就诊总结总结回顾张叔的救治过程，从“白肺”到脱机，从无尿到尿量恢复，从焦虑到微笑，每一步都凝聚着中西医护理的协同智慧这个案例让我们更深刻地认识到在重症护理中，生命支持技术是“救命的柱子”，而中医护理是“扶人起来的手”——它通过调节气血阴阳、扶正祛邪，帮助患者恢复自身抗病能力，减少对机器的依赖，加速康复进程当然，我们也有反思比如早期中医辨证时，对“气阴两虚”的重视稍显不足（前3天更侧重清热化痰），导致患者脱机后仍有乏力、自汗；未来可尝试“中西医联合查房”，更早介入中医评估总结作为重症护理人，我们始终相信技术有边界，而护理的温度没有边界当现代医学的精准与传统医学的智慧相遇，当机器的参数与患者的感受并重，我们就能为生命托起更温暖的希望这，或许就是中医护理在重症领域的终极意义——不仅“救生命”，更“护生机”谢谢。