医学中医诊断学案例分析教学课件

医学中医诊断学案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事中医护理教学十余年的带教老师，我始终记得第一次带学生进病房时的场景——刚学完《中医诊断学》理论的学生们，面对真实患者时，握着脉诊包的手微微发颤，问症时要么遗漏关键信息，要么被患者的“我就是觉得浑身没劲”“有时候心口慌”等模糊主诉困住，最后只能对着舌苔、脉象发愣那一刻我深刻意识到中医诊断学的灵魂，从来不是书本上的“舌红苔黄”“脉弦数”这些冰冷的术语，而是将四诊合参的思维融入真实病例，在动态观察中把握病机演变的能力这些年，我始终坚持“以案例为桥，以临床为镜”的教学理念今天要分享的这例“中风（中经络肝阳上亢证）”护理案例，是我去年带教实习小组时全程参与的真实病例从首次接诊时患者的面红气粗、言语謇涩，到两周后能扶杖行走、舌苔转淡，每一步都紧扣中医诊断“司外揣内、见微知著”的核心希望通过这个案例的拆解，能让大家更直观地理解中医诊断如何指导护理方案的制定，护理观察又如何反推诊断的准确性——这正是中医“整体观念”在临床实践中的生动体现病例介绍病例介绍2022年10月15日，我带着5名实习护士在脑病科值班时，急诊送来了63岁的张阿姨她坐在轮椅上，老伴儿扶着她的胳膊直抹眼泪“大夫，她下午和邻居下棋时突然说头疼，右手拿不住棋子，说话也不利索，我们赶紧打了120……”主诉突发右侧肢体活动不利、言语謇涩3小时现病史患者3小时前情绪激动后出现头部胀痛（以巅顶为甚），右侧上肢持物不稳，右手无法握拳，行走需搀扶，伴言语含混，无呕吐、意识障碍及二便失禁既往史高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；糖尿病史5年，空腹血糖波动在7-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史四诊信息望诊神志清楚，面红目赤，口角左偏，右侧鼻唇沟变浅，舌质红、苔黄腻，伸舌右偏；病例介绍闻诊语声重浊，喉间偶有痰鸣；问诊头目胀痛，烦躁易怒，口苦咽干，夜寐欠安（每晚睡3-4小时），纳可，小便黄，大便2日未行；切诊右侧肢体肌力上肢2级、下肢3级（Lovett分级），肌张力略增高；脉弦滑而数（脉率92次/分）；双侧太冲穴压痛明显辅助检查头颅CT示左侧基底节区低密度影（考虑脑梗死）；血压175/105mmHg；空腹血糖

8.6mmol/L；血脂总胆固醇

6.2mmol/L，甘油三酯

2.8mmol/L护理评估护理评估接到病例后，我们立即启动中医护理评估流程，核心是“辨病-辨证-辨体-辨症”四维分析中医辨证评估根据《中医内科学》中风病诊断标准，患者以“半身不遂、言语謇涩”为主症，无神识昏蒙，属“中经络”；结合四诊信息，患者平素急躁易怒（肝阳偏亢体质），此次因情绪激动（引动肝风）诱发，症见面红目赤、口苦咽干（肝阳上亢化火）、苔黄腻脉弦滑（痰热内蕴），故辨证为“肝阳上亢，风痰阻络”现代护理评估神经功能NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分8分（其中面部运动2分，上肢运动3分，下肢运动2分，语言1分），提示轻中度神经功能缺损；日常生活能力Barthel指数35分（进食5分，修饰0分，穿衣0分，如厕5分，床椅转移10分，行走10分），需大部分协助；并发症风险Braden压疮风险评分14分（中度风险）；Caprini血栓风险评分5分（高危）；Morse跌倒风险评分65分（高危）；心理状态SAS（焦虑自评量表）评分52分（轻度焦虑），患者反复说“我是不是瘫了？以后拖累孩子”护理诊断护理诊断基于“中医辨证+现代护理问题”双维度，我们整理出以下护理诊断（按优先顺序排列）中医护理诊断0103肝阳上亢——与长腑气不通——与肝期情志不遂、肝失02阳化火伤津，肠道疏泄，阳亢于上有失润，传导失司有风痰阻络——与痰关；关热内蕴、肝风夹痰上扰清窍，脉络痹阻有关；现代护理诊断01躯体活动障碍——与脑梗死致右侧肢体肌力下降有关；02语言沟通障碍——与大脑语言中枢受损有关；03潜在并发症肺部感染、下肢深静脉血栓、压疮——与肢体活动减少、长期卧床有关；04焦虑——与担心疾病预后及生活自理能力下降有关；05知识缺乏缺乏中风病防治及康复锻炼的相关知识护理目标与措施护理目标与措施我们以“急则治其标，缓则治其本”为原则，制定了“72小时内稳定生命体征、2周内改善肢体功能、1月内建立自我管理能力”的分层目标，并将中医特色护理与现代康复技术深度融合短期目标（0-72小时）稳定病情，控制肝阳上亢措施环境与体位安置于安静病房（避免声光电刺激），取头高位（15-30）以利头部血液回流；指导患者避免突然转头、用力排便（防血压骤升）中医特色护理耳穴压豆取肝、神门、皮质下、降压沟穴（王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次5分钟），实习护士小李第一次操作时，张阿姨说“耳朵这儿一按，头好像没那么胀了”；穴位按摩太冲（泻法，拇指重按旋转）、风池（拿法）、曲池（点按），每穴3分钟，每日2次；中药直肠滴注生大黄10g、芒硝6g、枳实10g（煎取100ml，保留灌肠），当晚患者排出黄褐色软便1次，诉“肚子松快了，头也没那么疼了”短期目标（0-72小时）稳定病情，控制肝阳上亢现代干预监测血压q2h（目标控制在140-150/80-90mmHg），予胰岛素皮下注射控制血糖（空腹≤7mmol/L），口服阿托伐他汀调脂中期目标（3-14天）疏通经络，促进功能恢复措施中医康复护理穴位贴敷取患侧肩髃、曲池、手三里、足三里（活血通络散川芎、红花、乳香、没药研末，醋调外敷），每日1次，每次4小时；中药熏洗伸筋草、透骨草、鸡血藤各30g（煮沸后熏蒸患侧肢体，温度40-45℃，熏10分钟后擦洗，每日1次）；艾灸关元、气海（温和灸，距离皮肤2-3cm，以局部潮红为度），改善患者“动则乏力”的症状现代康复训练良肢位摆放（每2小时翻身），预防肩关节半脱位；中期目标（3-14天）疏通经络，促进功能恢复床边坐起训练（从30开始，逐步增加至90，每日3次，每次5分钟）；语言训练从单字发音（如“喝”“吃”）到短句（“我要喝水”），配合口型示范，张阿姨第一次清晰说出“谢谢”时，眼眶都红了长期目标（14天-出院）调整体质，预防复发措施体质调理根据“肝阳上亢质”特点，指导患者晨起叩击胆经（从大腿外侧至足背）、睡前温水泡脚（加吴茱萸10g引火归元）；生活方式干预制定“低钠高钾”饮食（每日盐＜5g，多食香蕉、菠菜），限制动物内脏摄入；心理支持组织“中风康复小组”，邀请已康复患者分享经验，张阿姨逐渐开朗，开始主动问“护士，我啥时候能打太极拳？”并发症的观察及护理并发症的观察及护理中风患者的并发症往往“隐于细节”，我们总结了“三早”原则——早识别、早干预、早反馈肺部感染观察要点每4小时听诊双肺呼吸音（重点右肺底），监测体温（＞

37.5℃警惕感染），观察痰液性状（黄稠痰提示感染）护理指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出），每日2次拍背（从下往上、由外向内）；张阿姨因喉间痰鸣，我们用棉签蘸取生理盐水湿润口腔，配合雾化吸入（中药瓜蒌、桔梗、竹茹），3日后痰量明显减少下肢深静脉血栓（DVT）观察要点每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；触摸皮肤温度（患侧皮温升高）；询问有无小腿疼痛（Homan征）护理急性期被动活动踝关节（背伸-跖屈，每日3组，每组10次）；恢复期穿梯度压力袜；张阿姨入院第5天，我们发现其右小腿周径较左侧大

1.5cm，立即启动气压治疗（每日2次，每次30分钟），未进展为DVT压疮观察要点重点检查骶尾部、足跟、髂前上棘（长期受压部位），观察皮肤有无发红（指压不褪色）、水疱护理使用气垫床（压力＜32mmHg），每2小时翻身并记录皮肤情况；张阿姨因出汗多，我们用赛肤润涂抹骶尾部（每日2次），住院期间皮肤完整健康教育健康教育出院前1周，我们为张阿姨制定了“个体化健康教育手册”，内容涵盖“饮食-运动-用药-复诊”四大模块，重点强调“治未病”理念饮食指导02推荐食物芹菜（平肝）、绿豆（清热）、海带（化痰）、黑木耳（通络）；04特殊提醒晨起空腹喝一杯温水（防血液黏稠），晚餐不宜过饱（避免加重胃肠负担）01“肝阳上亢者，当以清降为03要”禁忌辣椒、羊肉（助火）、油炸食品（生痰）；运动指导“动则气血畅，静则阴急性期（出院1月内）恢复期（1-3月）学长期每日打太极拳阳和”以散步为主（每次10习八段锦“两手攀足固20分钟（动作缓慢，分钟，每日2次），避肾腰”（重点活动腰部，调畅气机）免剧烈转头；助气血下行）；用药与复诊中药天麻钩藤饮需饭后温服西药降压药（氨氯地平）需A B（避免刺激胃），若出现腹泻晨起空腹服（对应血压晨峰），（大黄过量）需及时调整；不可自行增减；复诊每2周查血压、血糖，C每月查血脂，3月后复查头颅MRI情志调摄“怒则气上，恐则气教张阿姨“呼吸放松法”建议培养兴趣（如养花、家属参与指导老伴儿下”（深吸气4秒-屏气2秒-听京剧），避免与人争“多倾听、少反驳”，慢呼气6秒，每日3次）；执；营造和谐家庭氛围总结总结回顾张阿姨的护理全程，从入院时的焦虑无助，到出院时扶杖行走、能清晰表达“我要回家给孙子做饭”，这个案例让我更深刻理解了中医诊断学的实践价值——它不是孤立的“望闻问切”，而是贯穿于护理评估、诊断、干预、评价的全过程对带教而言，这个案例也给了我们三点启示第一，中医诊断必须“以患者为中心”，张阿姨的“口苦咽干”“夜寐欠安”这些细节，正是辨证“肝阳化火”的关键；第二，中医护理要“守正创新”，耳穴压豆与气压治疗、中药熏洗与良肢位摆放的结合，让疗效最大化；第三，健康教育需“因人而异”，针对张阿姨的“肝阳上亢质”，我们没有照搬通用方案，而是融入了体质调理的个性化内容总结最后想对学生们说中医诊断学的魅力，在于它是“有温度的医学”当你们握着患者的手诊脉时，当你们看着舌苔变化判断病情时，当你们听到患者说“舒服多了”时——这些真实的互动，才是中医诊断学最生动的教材愿我们都能做“会诊断、懂护理、有温度”的中医人谢谢。