医学临床带教培养解析课件

医学临床带教培养解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线摸爬滚打了15年的护理带教老师，我始终记得第一次站在示教室面对8张年轻面孔时的心情——讲台上的保温杯里泡着枸杞，教案被翻得卷了边，可开口第一句“今天我们从急性心肌梗死患者的护理带教讲起”时，声音还是微微发颤那是2018年的春天，窗外的玉兰正开得热闹，而我知道，这些刚出校门的“准护士”，即将在真实的病房里完成从“学生”到“临床人”的蜕变临床带教不是照本宣科的“知识灌输”，更像是一场“手把手的生命对话”这些年，我带过47批实习护生、12名规培护士，见过有人因为第一次静脉穿刺失败躲在治疗室抹眼泪，也见过有人在抢救室里握着患者的手喊“别怕，我们在”时眼里闪着光我逐渐明白带教的核心，是让学生在具体病例中学会“用专业的眼睛观察，用温暖的心感受，用严谨的手操作”今天，我想以去年带教的一例急性ST段抬高型心肌梗死患者的全程护理为例，和大家聊聊临床带教中的“那些事”病例介绍病例介绍去年10月的一个夜班，急诊送来了58岁的李师傅他捂着胸口，额头全是汗，第一句话是“护士，我这胸口像压了块大石头，从嗓子眼里疼到后背……”我看了眼时间，22:15，立即启动急性胸痛患者绿色通道李师傅有10年高血压病史，平时总说“血压高不耽误吃饭”，药吃两天就停；烟龄30年，每天至少一包；入院前2小时和家人吵架后突发胸痛，含服硝酸甘油没缓解急诊心电图显示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

4.2ng/ml（正常＜

0.04ng/ml），初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”23:05，他被推进导管室行PCI术，植入1枚支架，术后返回CCU病例介绍带教小组的3名护生——小周、小陈、小林，全程参与了接诊、术前准备、术后监护我记得小周举着心电图问“老师，ST段抬高为什么是心梗？和心绞痛怎么区分？”小陈在准备除颤仪时手忙脚乱，把电极片拿反了；小林则一直盯着监护仪上的心率，小声说“他心率58次/分，需不需要处理？”这些“青涩的问题”，正是带教的最佳切入点护理评估护理评估“评估是护理的第一步，也是最容易被忽视的‘细节关’”我常对学生说面对李师傅，我们的评估必须“多维度、动态化”身体状况评估术后6小时，李师傅意识清楚，主诉“胸口还有点闷，但比之前轻多了”血压135/85mmHg（术后目标＜140/90mmHg），心率62次/分（窦性心律），呼吸18次/分；切口处无渗血，足背动脉搏动对称；双肺底可闻及少许湿啰音（提示轻度肺淤血）；实验室检查肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（术后24小时峰值），BNP450pg/ml（提示心功能Ⅱ级）我让小周做专科评估，她仔细触了触切口，听了双肺呼吸音，却漏了观察肢体温度和颜色我提示她“PCI术后患者需警惕下肢动脉栓塞，皮肤温度、颜色、足背动脉搏动是关键指标”她立刻红着脸补查，边做边记“左足皮温

34.5℃，右足35℃，双侧足背动脉+2级，对称”心理与社会评估李师傅躺在病床上，手指无意识地抠着被单他妻子抹着眼泪说“他平时脾气倔，总说自己壮得像头牛，这回差点……”我蹲下来问他“李叔，现在最担心什么？”他沉默了一会儿“护士，我还能干活吗？会不会突然就没了？”这是典型的心梗后焦虑我转头对护生说“身体评估能发现生理问题，心理评估才能找到患者真正的‘痛点’他担心的不是‘疼’，是‘未来’”小陈若有所思“怪不得他刚才拒绝喝药，可能觉得治不好？”用药与依从性评估李师傅术后需服用阿司匹林、氯吡格雷双联抗板，阿托伐他汀调脂，美托洛尔控制心率我问他“李叔，知道这些药是管什么的吗？”他挠挠头“降压的？降脂的？医生说要吃，我就吃”转头问妻子“他平时吃药规律吗？”“不规律！血压高了才吃，说‘是药三分毒’”这给了我们重要提示患者的用药依从性差，是后续健康教育的重点小林在评估单上重重画了个星号，备注“需加强用药教育，纠正认知偏差”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们和护生一起梳理出5个主要护理诊断——急性疼痛与心肌缺血坏死有关依据主诉持续胸痛（NRS评分4分），伴出汗、面色苍白活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据术后6小时卧床，轻微活动（如翻身）即感乏力潜在并发症心律失常、心力衰竭、支架内血栓依据前壁心梗易累及左心室，术后24-72小时是并发症高发期；患者有高血压、吸烟史，血栓风险高焦虑与疾病突发、担心预后有关依据反复询问“能不能康复”“会不会复发”，睡眠差（术后仅睡2小时）知识缺乏（特定的）缺乏冠心病二级预防及用药知识依据对药物作用、剂量、副作用认知不足，既往用药不规律小周举着护理诊断书问“老师，为什么‘活动无耐力’排在‘焦虑’前面？”我解释“护理诊断的排序要遵循马斯洛需求层次理论，生理需求优先于心理需求但二者不是割裂的，疼痛和活动受限会加重焦虑，所以干预时要兼顾”护理目标与措施护理目标与措施“目标要具体到‘可衡量、可实现’，措施要‘有依据、可操作’”我带着学生逐条拆解——目标1术后2小时内患者胸痛缓解（NRS评分≤2分）措施持续心电监护，观察ST段演变（每30分钟记录1次）；按医嘱静注吗啡2mg（注意呼吸抑制，监测RR≥12次/分）；氧疗（鼻导管2-4L/min，维持SpO2≥95%）；指导患者采用“鼻吸口呼”放松法，分散注意力小周执行吗啡注射时，我站在旁边提醒“推药要慢，每分钟

0.5mg，同时观察患者呼吸和意识”注射后15分钟，李师傅说“闷痛感轻多了，像卸下了半块石头”护理目标与措施目标2术后48小时内患者可在协助下坐起进餐（活动耐力提高）措施制定渐进式活动计划术后6小时绝对卧床→12小时床上被动肢体活动→24小时床上坐起（30，每次5分钟）→48小时床边坐立（30分钟/次）；活动前评估心率（≤90次/分）、血压（≤140/90mmHg）、无胸痛；活动时陪伴，指导“三步法”（平躺→半卧→坐起），避免直立性低血压小陈负责记录活动情况，第二天早上她兴奋地说“老师，李叔今天坐起5分钟，心率从65升到78，没喊难受！”目标3住院期间未发生严重并发症（如室颤、急性左心衰）措施护理目标与措施持续心电监护，重点观察ST段、T波、早搏（每小时记录1次）；控制输液速度（≤30滴/分），监测24小时出入量（入量≤1500ml）；准备急救车（除颤仪、胺碘酮、利尿剂），定位放置，班班交接；教会患者识别“危险信号”突发胸痛、呼吸困难、心悸，立即按呼叫器小林问“为什么输液速度要控制这么慢？”我指着BNP结果“他心功能受损，输液过快会增加心脏负荷，诱发心衰”目标4术后3天内患者焦虑程度减轻（SAS评分＜50分）措施每天固定时间与患者沟通（如晨间护理后），倾听诉求；护理目标与措施用“心梗康复案例”鼓励（如“上个月有位和您同龄的患者，规律用药、戒烟后，现在能每天遛弯2公里”）；指导家属陪伴（妻子可握着他的手，轻声安慰）；必要时请心理护士会诊第三天查房时，李师傅笑着说“护士，我昨晚睡了5个小时，不瞎琢磨了”目标5出院前患者能复述3种关键药物的作用及副作用措施用“图文手册+示范”讲解阿司匹林（防血栓，饭后吃，避免胃出血）、氯吡格雷（同上，需坚持1年）、美托洛尔（降心率，不能突然停药）；护理目标与措施让患者“复述-纠错-再复述”（如问“李叔，氯吡格雷什么时候停？”答“医生说一年，不能自己停”）；发放“用药提醒卡”（标注服药时间、剂量、注意事项）小周第一次宣教时，用了一堆专业术语，李师傅直摇头我教她“把‘抗血小板聚集’说成‘防止血管里长小血栓’，把‘胃肠道反应’说成‘可能会胃疼、黑便’，患者更容易懂”并发症的观察及护理并发症的观察及护理“并发症就像藏在暗处的‘敌人’，带教的关键是让学生学会‘预判-观察-应对’的闭环”针对李师傅的情况，我们重点训练学生对3类并发症的识别——

1.心律失常（最常见，尤其是室性早搏）观察要点监护仪上出现频发室早（＞5次/分）、多源室早、RonT现象；患者主诉“心跳到嗓子眼”“头晕”带教重点我让学生轮流识别正常心电图与异常波形，小周一开始分不清室早和房早，我就用手机拍下典型图谱，和她一起对比“室早的QRS波宽大畸形，没有P波；房早有提前的P波，QRS波形态正常”急性左心衰竭观察要点呼吸频率＞24次/分，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，双肺湿啰音增多应急处理立即取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精），遵医嘱静推呋塞米20mg，准备吗啡我带着学生模拟了一次“心衰急救”，小陈扮演患者，小林负责调氧流量，小周推药，全程计时，从发现到处理控制在5分钟内支架内血栓（致命性并发症）观察要点术后24小时内突发剧烈胸痛（NRS评分＞7分），ST段再次抬高，肌钙蛋白升高预防关键确保双联抗板药物按时服用（我让学生每天核对用药时间，用手机闹钟提醒患者）；观察有无出血倾向（牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑）有天凌晨，李师傅说“胸口又有点疼”，小周立刻冲过去——她记得我反复强调“胸痛无小事”检查心电图无ST段抬高，询问后发现是他偷偷吃了妻子带来的酱牛肉（太咸），导致血压升到150/95mmHg虚惊一场，但小周的“快速反应”让我欣慰“这就是带教的意义——把‘老师提醒’变成‘自觉行动’”健康教育健康教育“健康教育不是‘发张单子’，而是‘种颗种子’”出院前3天，我们以“家庭为单位”开展教育，学生轮流扮演“宣教者”，我在旁边补充饮食指导“三少一多”少盐（＜5g/天）、少油（＜25g/天）、少糖；多膳食纤维（燕麦、蔬菜）李师傅爱吃咸菜，我让他妻子配合“下次做点凉拌黄瓜，用醋和蒜末调味，一样香”运动指导“循序渐进，以不难受为度”01术后1-2周床边慢走（5-10分钟/次，2次/天）；02术后1个月小区散步（15-20分钟/次，3次/天）；03术后3个月打太极拳（避免剧烈运动）04我特意提醒“运动时带好急救卡（写清姓名、诊断、用药、家属电话），感觉胸闷、头晕立刻停下”用药指导“三个不能”不能漏服（定闹钟，和吃饭一起记）；不能自行停药（尤其是氯吡格雷，突然停会增加血栓风险）；不能随意加药（中药、保健品要咨询医生）随访指导“四个时间点”术后1个月、3个月、6个月、1年复查（心电图、血脂、肝肾功能）；有胸痛、呼吸困难立即就诊小林做宣教时，李师傅的妻子问“他总说自己好了，不肯复查怎么办？”小林想了想说“阿姨，您可以和他约个‘复查奖励’——复查指标好，就一起去公园遛弯”这招儿，比我说的“必须复查”更有人情味总结总结李师傅出院那天，特意给带教小组最后，我想对所有带教老师说多送了面锦旗，上面写着“仁心护佑，这些年，我见过太多“成长的瞬给学生“犯错的空间”（当然是安师者传承”他拍着小周的肩膀说间”学生第一次独立完成静脉穿全范围内），多问“你怎么看”，“这姑娘，比我闺女还细心”那刺后眼里的光，第一次抢救成功后少说“你应该”；对学生说多观一刻，我看着3个孩子红了眼眶，颤抖的手，第一次听到患者说“谢察、多思考、多动手，把“老师的突然明白临床带教的价值，不仅谢”时湿润的眼眶带教不是“我经验”变成“自己的直觉”因为，是教会一项操作、一个知识点，更教你学”，而是“我们一起，用专今天你护理的每一位患者，明天都是传递“对生命的敬畏”和“对患业守护生命”会成为你带教时最生动的“教材”者的共情”123总结临床带教这条路，我们永远在路上谢谢。