医学临床带教案例教学课件

医学临床带教案例教学课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是健康管理的起点”08总结前言前言作为一名在心血管内科从事临床带教15年的责任护士，我常和新入职护士、实习护生说“护理不是按流程打钩的机械操作，而是用专业知识和人文关怀为患者搭建生命的桥梁”这些年带教中，我最常遇到的困惑是——护生们捧着厚厚的《内科护理学》能背出“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”的护理要点，可面对真实患者时，却总在“疼痛评分该不该报医生”“患者说‘我能自己上厕所’要不要阻止”这类细节上卡住案例教学正是破解这种“知识-实践鸿沟”的钥匙它像一面棱镜，将教科书里的抽象概念折射成具体的临床场景患者皱着眉按压胸口说“疼得像块石头压着”时，如何快速完成疼痛评估？家属攥着心电图报告问“严重吗”时，怎样用通俗语言解释病情？这些真实情境中的决策与沟通，才是护理核心能力的试金石前言今天，我将以去年带教的一例STEMI患者护理全程为例，和大家一起拆解“从评估到干预”的临床思维链条希望通过这个案例，能让各位更深刻地理解护理不仅是“做什么”，更是“为什么做”“怎么做更好”病例介绍病例介绍记得那是个周二的上午，急诊电话突然响起“心内科，准备收一位58岁男性，主诉持续胸痛2小时，心电图提示V1-V4导联ST段抬高

0.3-

0.5mV，心肌肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），考虑STEMI，10分钟后到！”推床推进病房时，患者王先生（化名）面色苍白，额头布满汗珠，左手紧攥胸口的睡衣，呼吸急促（28次/分）他妻子跟在旁边，声音发颤“他早上6点说胸口闷，以为是胃病，吃了片胃药不管用，后来疼得直冒冷汗，这才叫了120……”快速核对病历王先生有10年高血压病史，平时不规律服用氨氯地平，血压波动在150-160/90-100mmHg；吸烟20年，20支/日；否认糖尿病史入院时生命体征血压145/95mmHg，心率102次/分（律齐），血氧饱和度93%（未吸氧）；即刻复查cTnI升至

1.2ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）病例介绍“王先生，我们现在要给您吸氧、上心电监护，您别紧张，我们会一直陪着您”我一边操作一边轻声说他微微点头，却仍咬着牙说“护士，这疼能忍吗？能不能给我打止疼针？”这句话，正是后续护理的关键起点护理评估护理评估面对王先生，我脑海里立刻跳出“快速、系统、动态”的评估原则——STEMI患者的每分每秒都关乎心肌存活，评估必须既全面又有重点身体评估疼痛评估采用数字评分法（NRS），王先生自述疼痛8分（0为无痛，10为无法忍受），定位胸骨中下段，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴恶心、未呕吐；疼痛持续2小时未缓解，含服硝酸甘油1片后无减轻（急诊已用）这符合STEMI“持续性、剧烈、硝酸甘油无效”的疼痛特征循环系统心尖部可闻及S4（第四心音），提示心室顺应性降低；双肺底未闻及湿啰音，暂无心衰表现；桡动脉搏动有力，双侧对称，四肢末梢温暖（毛细血管再充盈时间＜2秒），外周灌注尚可生命体征血压145/95mmHg（偏高，可能与疼痛应激有关），心率102次/分（窦性心动过速），呼吸28次/分（代偿性加快），体温

36.8℃（正常）心理社会评估王先生是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，平时忙得连体检都顾不上妻子抹着眼泪说“他总说‘我身体好着呢’，现在突然病成这样，家里生意、孩子结婚的事都撂下了……”王先生自己则反复问“我会不会瘫痪？能不能回去看店？”明显存在疾病认知不足和对未来的担忧辅助检查评估心电图动态演变是关键入院30分钟后复查，V1-V4导联ST段抬高增至

0.5-

0.7mV，提示心肌缺血持续进展；肌钙蛋白呈进行性升高（2小时后cTnI

2.1ng/mL），符合心肌细胞坏死的时间规律这些指标为后续再灌注治疗（急诊PCI）提供了依据护理诊断护理诊断急性疼痛与活动无耐力潜在并发症基于评估结果，心肌缺血缺氧与心肌收缩力焦虑与突发知识缺乏缺心律失常、心我和带教的实致乳酸等代谢源性休克、心下降、心输出严重疾病、担乏冠心病预防、习护士小吴一产物堆积刺激力衰竭量减少有关心预后及家庭用药及康复相起梳理出以下神经末梢有关（STEMI后24（患者目前绝责任有关（心关知识（需贯护理诊断（需（首优诊断，小时内最易发对卧床，但需理状态影响治穿整个住院周疼痛会加重心结合优先顺序生，尤其是室为后续康复做疗依从性）期）肌耗氧，形成排列）性心律失常）恶性循环）准备）010203040506护理目标与措施目标设定短期目标（24小时内）患者疼痛评分≤3分；未发生严重并发症；焦虑情绪缓解（SAS评分下降10分以上）长期目标（住院期间）掌握正确的活动方法；能复述主要药物作用及副作用；了解冠心病二级预防要点具体措施急性疼痛管理——“分秒必争，精准干预”环境与体位立即协助取半卧位（抬高床头30），减少回心血量；病房保持安静，拉上隔帘保护隐私（王先生说“人多我更紧张”）药物干预遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（小吴犹豫“吗啡会不会抑制呼吸？”我解释“患者血氧93%，用药后密切监测呼吸频率，且吗啡能减轻焦虑，降低心肌耗氧，利大于弊”）注射后10分钟，王先生说“疼得轻了，能喘气了”，NRS评分降至4分；30分钟后追加2mg，评分2分氧疗持续鼻导管吸氧4L/min（小吴问“为什么不是高流量？”答“目标是维持SpO₂≥95%，过高流量可能导致二氧化碳潴留，且增加患者不适”），30分钟后SpO₂升至97%具体措施并发症预防——“眼观六路，耳听八方”心电监护重点观察ST段变化、心率及节律入院4小时，监护仪突然报警“室性早搏，5次/分！”小吴紧张得要喊医生，我按住她“先看患者状态——王先生意识清楚，无头晕，血压130/85mmHg，属于偶发室早，按指南暂不需处理，但要记录频率和形态”果然，1小时后室早自行消失生命体征监测每15分钟测血压、心率1次，平稳后改为30分钟/次入院6小时，王先生说“有点头晕”，测血压105/70mmHg（较前下降），心率90次/分立即检查输液速度（正常），触诊四肢温暖，无冷汗，考虑与疼痛缓解后血管舒张有关，予抬高下肢15，30分钟后血压回升至120/80mmHg具体措施活动指导——“阶梯式康复，避免过度保护”入院时严格绝对卧床（包括进食、排便均在床上），小吴担心“患者自己非要坐起来，会不会出事？”我带她查看指南“急性期（12小时内）卧床可降低心肌耗氧，但长期卧床会导致肌肉萎缩、深静脉血栓”于是制定活动计划12-24小时床上被动肢体按摩（由护士操作），每2小时翻身1次；24-48小时床上主动屈伸下肢（5次/组，3组/日），坐起进食（背部垫软枕）；48小时后床边静坐（5分钟/次，2次/日），逐步过渡到室内缓慢行走（需家属陪同）王先生起初抗拒“我觉得能走，躺着反而难受！”我拿出心肌细胞修复示意图“您的心脏就像被火烤过的墙，现在要慢慢修补，急不得”他点点头“听护士的，我不急”具体措施心理护理——“先共情，再引导”王先生妻子总偷偷抹眼泪，我拉着她的手说“我能理解您的担心，我父亲当年也得过心梗，那时候我比您还慌”她一下打开话匣子“他要是有个三长两短，我可怎么办……”等她情绪缓和，我再解释“现在医学很发达，王先生做了PCI（术后3小时已返回病房），血管通了，只要配合治疗，恢复会很好的”针对王先生的焦虑，我用“现实疗法”“您最担心什么？是生意？还是身体？”他说“生意能放放，就怕以后干不了重活”我告诉他“康复后适度活动没问题，我们会教您怎么循序渐进”后来他主动问“护士，我什么时候能打太极？”这说明心理状态明显改善并发症的观察及护理并发症的观察及护理STEMI患者的并发症就像“潜伏的敌人”，需要护士有“侦探”般的敏锐结合王先生的情况，我们重点关注以下3类心律失常——“最常见的‘隐形杀手’”观察要点持续心电监护，特别注意室性早搏（＞5次/分）、室性心动过速（＞30秒）、房室传导阻滞（心率＜50次/分）；观察患者有无心悸、头晕、黑矇护理措施备齐除颤仪、阿托品、利多卡因；发现室速立即通知医生，同时保持静脉通路通畅；若患者意识丧失，立即心肺复苏王先生住院期间曾出现2次偶发室早（＜3次/分），未进展为恶性心律失常心源性休克——“死亡率最高的并发症”观察要点血压＜90/60mmHg（或较基础值下降＞30mmHg），心率＞100次/分，尿量＜

0.5mL/kg/h，皮肤湿冷、意识模糊护理措施快速补液（遵医嘱），使用血管活性药物（如多巴胺）时监测中心静脉压；记录每小时尿量，必要时留置导尿王先生未出现休克表现心力衰竭——“最易被忽视的‘慢刀子’”观察要点呼吸频率＞25次/分，夜间阵发性呼吸困难，肺底湿啰音（由下往上发展），尿量减少，下肢水肿护理措施控制输液速度（＜30滴/分），限制钠盐摄入（＜3g/日）；指导患者避免用力排便（必要时予缓泻剂）王先生住院第3天出现轻微咳嗽，听诊双肺底少许湿啰音，立即予呋塞米20mg静脉注射，2小时后症状缓解健康教育“出院不是终点，是——健康管理的起点”健康教育——“出院不是终点，是健康管理的起点”出院前一天，王先生收拾行李时说“护士，我回家该注意啥？您再给我念叨念叨”这正是健康教育的最佳时机我们采用“分阶段、个性化”策略用药指导——“明确‘三知道’”知道“为什么用”阿司匹林（抗血小板）、替格瑞洛（强化抗血小板）、阿托伐他汀（调脂稳定斑块）、美托洛尔（降低心肌耗氧）的作用知道“怎么用”阿司匹林空腹服用，替格瑞洛随餐，美托洛尔需固定时间（如早晨）知道“什么情况停药”牙龈出血、黑便（可能是出血倾向），肌肉酸痛（可能是他汀类副作用），需立即就诊生活方式——“细节决定预后”饮食低盐（＜5g/运动制定“1357”戒烟联合家属监督，日）、低脂（避免动计划（每日1次，每送他一盒“戒烟贴”，物内脏、油炸食品）、次30分钟，每周5天，告诉他“每少抽一支高纤维（燕麦、蔬心率不超过170-年烟，心脏就少一分负菜），王先生爱吃的龄），他选了“晚饭担”“红烧肉”改为“清后慢走”；蒸鱼”；症状监测——“警惕‘小信号’”教会王先生和妻子识别“再发心梗预警”胸骨后闷痛＞15分钟、含服硝酸甘油无效、伴冷汗或恶心，需立即拨打120他妻子拍着胸脯说“我记着呢，以后他说不舒服，我绝不拖！”总结总结送走王先生那天，他特意买了束花送到护士站“谢谢你们救了我，更谢谢你们教我怎么好好活”这句话，让我想起带教小吴时她写的日记“原来护理不是机械执行操作，是用知识预判风险，用温度安抚焦虑，用耐心教会患者自我管理”这个案例让我更深刻地理解临床带教的核心，是培养“会思考的护士”——能从患者的一句“我有点头晕”中捕捉病情变化，能在家属的“反复追问”中传递信任，能在指南的“原则性”与患者的“个体性”中找到平衡总结未来，我会继续用这样的案例教学，把“以患者为中心”的理念，刻进每一个护理决策里因为我始终相信技术可以训练，但对生命的敬畏与关怀，需要在真实的临床场景中，一代又一代护士用心传递谢谢。