医学临床带教解析课件

医学临床带教解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理带教工作12年的带教老师，我始终记得第一次带教时的忐忑——那时我总担心自己讲得不够透彻，学生听得云里雾里这些年带过近200名护理实习生和低年资护士，我愈发体会到临床带教不是照本宣科的“填鸭式”教学，而是通过真实病例的抽丝剥茧，让理论“落地”，让操作“有魂”上周带教时，学生小陈问我“老师，课本里的护理诊断背得滚瓜烂熟，但面对真实患者时，总感觉对不上号，怎么办？”这个问题像面镜子，照见了临床带教的核心痛点——理论与实践的“断层”今天，我就以近期带教团队共同参与护理的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”病例为例，和大家一起从“看病例”到“做护理”，一步步拆解临床带教中的关键环节希望通过这个案例，能让大家明白护理工作是“用专业照护生命，用温度传递责任”，而带教的过程，就是把这份“专业”和“温度”传递给下一代护理人的过程病例介绍病例介绍先和大家分享具体病例患者王某某，男，58岁，建筑工人，2023年9月15日19:30由120送入我院急诊科主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，加重30分钟”现病史患者当天15:00工作时无明显诱因出现胸骨后疼痛，伴左肩背部放射痛，自服“硝酸甘油”1片（

0.5mg）后稍缓解，但19:00疼痛再次加重，呈压榨样，伴恶心、大汗、濒死感，无黑蒙、晕厥既往史高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；吸烟史30年，20支/日；否认糖尿病、冠心病史急诊查体T

36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿病例介绍辅助检查急诊心电图（19:40）提示V2-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）初步诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病2级（高危）患者于20:10急诊行PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段100%闭塞，植入支架1枚，术后安返CCU（冠心病重症监护室）这个病例很典型有明确的危险因素（高血压、吸烟）、典型的症状（持续性胸痛、硝酸甘油效果差）、特征性的心电图改变，且经历了急诊PCI这一关键治疗带教时，我常和学生说“遇到这样的病例，是你们最好的学习机会——它能让你看到疾病从发生到救治的完整链条，也能让你理解护理工作在其中的关键作用”护理评估护理评估接患者入CCU后，我们立即启动了系统的护理评估这一步是后续护理诊断和措施的“地基”，必须细致到每一个细节身体评估生命体征与症状术后患者胸痛缓解（NRS疼痛评分2分），但仍有乏力；心率88次/分（窦性心律），血压135/85mmHg（持续泵入硝酸甘油）；呼吸平稳，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；皮肤湿冷缓解，仍有少量汗专科体征穿刺点（右桡动脉）无渗血、血肿，足背动脉搏动对称；双肺听诊无啰音，心音有力，未闻及额外心音实验室指标术后2小时复查cTnI

3.2ng/mL（峰值通常在发病后12-24小时），CK-MB56U/L；BNP（脑钠肽）180pg/mL（正常＜100pg/mL），提示轻度心功能受损心理社会评估患者清醒后第一句话是“我是不是快死了？”这让我立刻意识到他的焦虑程度进一步沟通发现，他担心两点一是疾病对家庭的影响（妻子无固定工作，儿子在读大学）；二是术后能否继续工作（“家里就靠我干活挣钱”）家属方面，妻子全程紧握患者的手，反复询问“会不会留后遗症”，显示出明显的照护压力高危因素评估结合病史，患者的主要危险因素包括

①未控制的高血压（长期未规律服药）；

②吸烟（30年烟龄）；

③职业因素（体力劳动强度大，作息不规律）；

④缺乏疾病认知（从未做过心脏相关体检）带教时，我特意让学生参与评估过程记得小周在记录时漏掉了“皮肤湿冷”这一细节，我提醒她“心肌梗死时，交感神经兴奋会导致外周血管收缩，皮肤湿冷是休克早期的重要体征，漏掉它可能延误病情观察”这就是临床评估的意义——每一个细微体征都可能是病情变化的“信号弹”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧有关依据患者主诉胸骨后压榨样疼痛（NRS评分最高7分），伴大汗、恶心；心电图ST段抬高提示心肌损伤活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据术后患者稍活动（如翻身）即感乏力，心率由85次/分升至95次/分，伴气促潜在并发症心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成依据急性心梗后24小时内是室性心律失常（如室早、室速）的高发期；BNP升高提示心功能受损；PCI术后支架内血栓风险（尤其是术后24小时）焦虑与疾病突发、担心预后及家庭经济负担有关依据患者反复询问“会不会死”“能不能干活”；家属频繁要求医生解释病情，睡眠差

5.知识缺乏（特定的）缺乏冠心病防治及术后康复知识依据患者从未规律监测血压，不清楚吸烟与冠心病的关系，对术后用药（如双联抗血小板）的重要性认知不足带教时，我让学生们先独立分析，再逐一核对小陈一开始只列出了“疼痛”和“焦虑”，漏掉了“活动无耐力”和“潜在并发症”我问她“患者术后为什么不能马上坐起？”她答“怕加重心脏负担”我接着问“那‘活动无耐力’是不是更能准确描述他的状态？”这就是护理诊断的关键——要基于患者的具体表现，用专业术语精准概括问题护理目标与措施护理目标与措施明确诊断后，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化了具体措施带教中，我常强调“措施不能是‘正确的废话’，要可操作、可评价”

（一）急性疼痛——目标2小时内疼痛评分≤3分，24小时内消失措施药物干预遵医嘱予吗啡2mg静推（缓解疼痛及焦虑），观察呼吸（R≥12次/分）及血压（收缩压≥90mmHg）；持续泵入硝酸甘油（5-10μg/min），根据血压调整剂量（目标收缩压120-140mmHg）非药物干预协助取半卧位（减少回心血量），指导缓慢深呼吸（用鼻深吸4秒，缩唇呼气6秒）；播放轻音乐（患者偏好民歌），分散注意力效果评价每30分钟评估疼痛评分，记录用药后反应（如患者19:50诉“疼痛减轻，能忍住”，NRS评分3分）护理目标与措施

（二）活动无耐力——目标术后72小时内可在协助下床边坐立5分钟，无明显不适措施分级活动指导术后24小时内绝对卧床（床上排便），由护士协助翻身（每2小时1次）；24-48小时床上坐起（30-45），每日3次，每次10分钟；48-72小时床边坐立（双脚下垂），每日2次，每次5分钟；72小时后室内缓慢行走（5-10步/次）监测指标每次活动前测静息心率、血压；活动中观察面色、呼吸（R≤24次/分）、心率（较静息增加≤20次/分）；活动后记录主诉（如“有点累，但能接受”）营养支持术后24小时内予流质饮食（小米粥、藕粉），避免过饱（减少心脏负担）；24小时后过渡至低盐低脂软食（每日盐＜5g，油脂＜25g）护理目标与措施

（三）潜在并发症——目标住院期间未发生严重心律失常、心力衰竭及支架内血栓措施心律失常观察持续心电监护（重点关注V2-V4导联），每小时记录心率、节律；警惕室早（＞5次/分）、室速（连续3次以上），备好利多卡因、胺碘酮；夜间加强巡视（23:00-3:00是迷走神经兴奋期，易发生缓慢性心律失常）心力衰竭观察每日同一时间测体重（晨起空腹、排尿后），记录24小时出入量（入量≤1500mL/日）；听诊双肺底（若出现湿啰音，提示肺淤血）；监测BNP（术后48小时复查，若持续升高需警惕）支架内血栓预防严格遵医嘱予阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg负荷剂量，术后维持阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mg qd；观察有无牙龈出血、黑便（警惕出血并发症）；指导患者避免用力排便（必要时予乳果糖10mL bid）护理目标与措施

（四）焦虑——目标3日内焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑），能配合治疗措施个体化沟通用“共情+信息”模式“王师傅，我知道您现在心里慌得很，换作是我也会害怕（共情）但您看，手术很成功，血管已经通了，现在最关键的是好好休息，把身体养起来（信息）”家属参与单独与患者妻子沟通，解释“患者需要安静的环境”，指导她用“握握手、拍拍肩”代替反复询问病情；教她记录患者的饮食、睡眠情况，增强她的“掌控感”放松训练每日2次指导患者进行渐进式肌肉放松（从脚趾到面部，依次收缩-放松），每次10分钟护理目标与措施

（五）知识缺乏——目标出院前能复述3项以上自我管理要点（用药、饮食、活动）措施分阶段教育术后24小时内（急性期）重点讲“为什么不能用力”“如何配合监护”；术后2-3天（稳定期）讲“药物的作用及副作用”（如“阿司匹林要长期吃，漏服不能补双倍”）；出院前1天讲“回家后怎么活动”（如“散步以不喘气为度”）“哪些情况要立即就诊”（如“胸痛超过15分钟不缓解”）工具辅助用图文手册（标注重点）、视频（演示正确测脉搏方法）；让患者复述“今天护士教你的，回家后要注意什么？”（如患者说“不能吃太咸，不能抽烟，按时吃药”，需补充“还有，胸痛再发要马上打120”）护理目标与措施带教时，我让学生轮流执行部分措施（如疼痛评估、活动指导），并在交班时分享体会小周说“以前觉得‘活动指导’就是说句‘别乱动’，现在才知道要分阶段、看反应，还要监测指标，原来护理这么细！”这就是带教的意义——让学生从“知道”到“会做”，再到“做对”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗患者的并发症就像“隐藏的雷区”，护理人员必须“眼尖、手快、脑灵”结合本例，我们重点关注了以下并发症心律失常术后4小时通知医生，遵医嘱（23:00），患者1心电监护突然出现2保持患者平卧位，3静推利多卡因频发室早（8次/吸氧（3L/min）；50mg（1分钟内分），伴心悸、头推完）；晕我们立即采取安抚患者“刚才持续监测心率（545心跳有点乱，现在分钟内室早减少至已经控制住了，您2次/分）；别紧张”支架内血栓形成12345术后18小时（次日通知医生，考虑30分钟后患者胸闷14:00），患者突查心电图（V2-V4“支架内血栓可急查cTnI（较前升缓解，ST段回落，然诉“胸口又有点导联ST段较前抬高能”，予替格瑞洛高

0.5ng/mL）；未进一步发展为血闷”，NRS评分2180mg口服（加强

0.1mV）；分我们立即抗血小板）；栓心力衰竭术后72小时，患者出现尿量减少（＜400mL/日），双下肢轻度水肿（胫前指压痕+1）我们限制入量（＜1200mL/日），予呋塞米20mg静推；监测体重（较前增加1kg）、BNP（较前升高至250pg/mL）；指导半卧位（减少回心血量），避免用力咳嗽；3日后尿量恢复（＞1500mL/日），水肿消退带教时，我让学生模拟“并发症发生时的应对流程”小陈一开始手忙脚乱，忘记先安抚患者，我提醒她“患者此时最需要的是安全感，你的镇定能让他放松，也能为抢救争取时间”健康教育健康教育出院前，我们为患者制定了“个性化健康教育方案”，并拉家属一起参与——因为“一个人的健康，往往需要一个家庭的支持”用药指导核心药物阿司匹林（抗血小板）、氯吡格雷（至少服用12个月）、阿托伐他汀（调脂稳斑，需长期服用）、美托洛尔（减慢心率，需监测脉搏≥55次/分）、缬沙坦（控制血压，目标＜140/90mmHg）重点强调“不能自己停药！如果出现牙龈出血、黑便，先别停药，马上来医院”生活方式指导饮食低盐（＜5g/日）、低脂戒烟“吸烟是心梗的‘帮凶’，运动术后3个月内以散步为主（避免动物内脏、油炸食品）、您看，这次发病可能就和您干活（每次15-20分钟，每周5次），高纤维（燕麦、蔬菜）；每日吃时抽烟有关我们给您联系了戒以“微微出汗、不喘气”为度；8-10颗坚果（补充不饱和脂肪烟门诊，有尼古丁贴片可以辅3个月后可逐渐增加太极拳、慢酸），避免暴饮暴食（尤其是晚助”（患者当场表示“为了家跑（需经医生评估）餐）人，一定戒”）自我监测与复诊每日记录血压（早晚各1次）、心率（静息状态）、有无胸痛/胸闷；紧急情况“如果胸痛超过15分钟不缓解，或者比这次还剧烈，马上打120，别等！”复诊计划术后1个月、3个月、6个月、12个月复查（心电图、心脏超声、血脂、肝肾功能）患者出院时，妻子拉着我的手说“以前总觉得他身体好，现在才知道要小心谢谢你们教得这么细，我们一定照做”那一刻，我觉得所有的付出都值了——护理的终极目标，不就是让患者“活得更安全、更有质量”吗？总结总结回顾这个病例的带教过程，我作为带教老师，我也在反思最后，我想用患者出院前说的最深的体会是临床带教不是如何让带教更“接地气”？比“我讲你听”的单向传递，而一句话与大家共勉“你们不如，下次可以增加“情景模拟”是“在做中学、在学中悟”的仅救了我的命，还教会我怎么（如模拟并发症发生时的抢双向成长通过这个病例，学好好活”这就是临床护理的救），让学生在“实战”中提生们不仅掌握了急性心梗的护意义，也是我们带教的使命—升应急能力；或者引入“患者理要点，更理解了“护理是科—不仅要培养“技术熟练”的视角”，让学生扮演患者，体学与人文的结合”——既要精准观察病情，又要用心感受患验“被护理”的感受，增强同护士，更要培养“心中有温度、者的恐惧与期待理心手中有准度”的护理人123总结（全文约4800字）谢谢。