医学临床带教课件

医学临床带教课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线摸爬滚打了15年的护理带教老师，我常和新入科的规培护士说“临床护理不是照本宣科的‘技术活’，而是需要把书本上的护理程序、评估框架，真正‘长’在患者的生命体征里、情绪波动中、生活细节上”这些年带教过百余名学生，最常遇到的困惑是“老师，我背熟了护理评估的14项内容，可站在患者床前，怎么就不知道该先问什么、先看什么？”这恰恰说明，临床带教的核心，是要让理论“落地”——从教材里的抽象概念，转化为面对真实患者时的动态观察、综合判断和个性化干预能力今天，我想以去年带教的一例“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者”的全程护理为例，和大家一起拆解“从病例到护理”的完整逻辑链这不仅是一次护理实践的复盘，更是一次“如何培养临床思维”的现场教学——希望通过这个案例，让大家明白护理程序不是机械的步骤罗列，而是围绕“人”展开的、环环相扣的生命照护艺术病例介绍病例介绍记得那是个暴雨夜，急诊绿色通道推进来一位58岁的男性患者，捂着胸口呻吟“大夫，我胸痛4个多小时了，像块大石头压着，后背都跟着疼……”患者姓王，是附近工地的包工头，平时抽烟每天2包，有高血压病史5年，但总说“吃降压药头晕，断断续续吃”急诊分诊护士测血压165/100mmHg，心率108次/分，心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

6.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），初步诊断“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”入院后30分钟内完成了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），植入1枚支架，术后转入CCU（冠心病监护病房）病例介绍我作为责任带教老师，带着刚入科的规培护士小张参与了全程护理推床进CCU时，王师傅还在念叨“不就胸口疼嘛，至于这么大阵仗？我以前也疼过，歇会儿就好了……”他妻子攥着住院清单，眼睛通红“护士，他这病是不是很危险？家里两个娃还在上学，他要是……”这个场景让我想起带教手册里的一句话“每个病例都是‘人’的故事，不是疾病代码”王师傅的“满不在乎”、家属的“惊慌无措”，都是我们制定护理方案时必须纳入的“变量”护理评估护理评估带教小张时，我先问她“现在要给王师傅做护理评估，你打算从哪几方面入手？”她翻着笔记本说“生命体征、症状体征、实验室检查、用药史、心理社会状况……”我点头“没错，但要注意‘动态性’和‘关联性’——急性心梗患者的病情变化以分秒计，评估不是一次性任务，而是贯穿整个护理过程的‘雷达扫描’”生理评估术后2小时，王师傅的生命体征血压135/85mmHg（术后用了硝酸甘油），心率88次/分（窦性心律），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）主诉“胸口还有点闷，但比术前轻多了”查体双肺底未闻及湿啰音，双下肢无水肿，穿刺点（桡动脉）敷料干燥，无渗血但有个细节需要警惕他术后3小时尿量仅120mL（正常每小时≥30mL），我让小张触诊膀胱——膨隆至脐下2指，追问才知道“躺着小便不习惯，觉得‘尿不出来’”这可能影响心脏前负荷，必须干预心理社会评估王师傅属于典型的“否认型患者”“我壮得很，就是最近赶工累着了，做完手术就能回去干活”但他频繁查看手机，问妻子“工地进度怎么样”，说明对疾病严重性认识不足，存在潜在的“不遵医行为”风险家属方面，妻子文化程度不高，反复问“他以后还能干活吗？药要吃一辈子吗？”经济压力明显——工地最近资金紧张，住院费用大部分要自费，这可能影响后续康复治疗的依从性危险因素评估除了已知的高血压、吸烟史，王师傅的BMI

28.5（超重），饮食以高盐高脂的工地餐为主，缺乏规律运动，这些都是动脉粥样硬化的高危因素小张记录完评估单后，我提醒她“评估不是填表格，是要把这些数据‘串’起来——比如尿量少和体位性排尿困难的关系，否认心理和后续康复的矛盾，危险因素和疾病复发的联系只有这样，才能为下一步护理诊断提供‘精准靶点’”护理诊断护理诊断根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合王师傅的评估结果，我们整理出以下护理诊断（带教时，我让小张先试着列，再一起修正）疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧有关依据主诉持续性胸痛4小时，术后仍感胸闷；心电图ST段抬高；肌钙蛋白升高

2.潜在并发症心力衰竭、心律失常、出血（穿刺点/消化道）依据急性前壁心梗易累及左心室，导致收缩功能下降；PCI术后需双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛），增加出血风险；术后早期是心律失常（如室速、室颤）的高发期

3.排尿型态异常（尿潴留）与术后强迫卧床、排尿习惯改变有关依据术后3小时尿量120mL，膀胱膨隆；患者主诉“躺着尿不出来”

4.知识缺乏（疾病认知、用药、康复）与未系统接受健康教育有关依据患者认为“胸痛是累的，手术做完就好了”；家属对用药、饮食、复查要求不清楚焦虑与疾病威胁、经济压力有关依据家属反复询问预后和费用；患者频繁关注工地事务，情绪烦躁小张一开始漏了“排尿型态异常”，我问她“为什么没考虑？”她挠头“光顾着关注心脏指标了”我告诉她“护理诊断的关键是‘全人护理’——心脏问题会影响全身，全身问题也会反作用于心脏尿潴留导致膀胱充盈，会增加腹腔压力，进而影响回心血量和心脏负担，这对刚做完心梗手术的患者来说，可能诱发心衰”护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、可实现、有时限”我和小张一起，针对每个护理诊断制定了目标和具体措施（带教中强调“学生主导、老师把关”，培养独立思考能力）

（一）疼痛管理目标术后24小时内胸痛评分≤3分（NRS数字评分法）措施动态评估每2小时用NRS评分记录疼痛程度，观察是否伴随冷汗、恶心等症状（警惕再发心梗）用药干预遵医嘱予吗啡2mg静推（注意呼吸抑制，监测呼吸频率≥12次/分）；持续泵入硝酸甘油（从5μg/min起始，根据血压调整），观察头痛、低血压等副作用环境支持保持病房安静，拉上隔帘减少刺激；指导患者用“鼻吸口呼”深呼吸法缓解紧张（疼痛会加重焦虑，焦虑又会加剧疼痛，形成恶性循环）护理目标与措施

（二）并发症预防目标住院期间不发生严重并发症（如室颤、急性左心衰、大出血）措施心电监护持续监测ST段、心率、心律，重点观察室性早搏（5次/分）、短阵室速等预警信号；每小时记录12导联心电图（术后24小时内）容量管理记录24小时出入量（目标尿量≥1500mL/日），控制输液速度（≤50mL/h），避免前负荷过重；听诊双肺呼吸音（湿啰音提示肺淤血）出血观察穿刺点每2小时触诊（有无渗血、血肿），观察牙龈、皮肤有无出血点；询问患者“大便颜色是否发黑”（警惕消化道出血），必要时查便潜血护理目标与措施

（三）尿潴留干预目标术后6小时内自主排尿，膀胱残余尿量50mL措施诱导排尿关闭门窗保护隐私，打开水龙头听流水声；用温毛巾热敷下腹部（40℃左右，避免烫伤）体位调整协助患者取半卧位，双腿微屈（模拟坐位排尿姿势），必要时用屏风遮挡必要时导尿若上述方法无效，术后5小时评估膀胱膨隆至脐上1指，予无菌导尿（严格无菌操作，避免感染），首次放尿不超过1000mL（防膀胱出血）

（四）知识教育目标出院前患者及家属能复述“三知道”（药物作用及副作用、饮食禁忌护理目标与措施、复诊时间）措施分层教育用“图文手册+口头讲解”结合，针对王师傅的“否认心理”，重点强调“按时服药=降低再梗风险”（用他能理解的话“支架是通了血管，但斑块还在，药不吃，血管可能再堵”）；针对家属，教她看血压计、记录尿量的方法示范指导现场演示桡动脉穿刺点的按压方法（术后24小时内避免提重物）；用模型讲解“急救流程”（胸痛≥15分钟含服硝酸甘油无效，立即拨打120）焦虑缓解目标3天内患者情绪平稳，家属能配合护理操作措施情感支持主动倾听王师傅对工地的担忧，共情回应“您惦记着工地，我们能理解，但身体是本钱，先把这关过了，后面慢慢恢复，家人也放心”经济指导联系医院社工，协助申请“大病救助”；和主管医生沟通，调整部分自费药为医保覆盖品种（在疗效等同的前提下）带教时，我特意让小张负责执行“尿潴留干预”和“家属沟通”——这两个看似“非核心”的任务，恰恰是培养“全人护理”思维的关键小张后来反馈“以前觉得护理就是‘打针发药’，现在才明白，帮患者解决排尿困难、安抚家属情绪，和监测心电图一样重要”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症的“高危窗口”，带教中我反复强调“三早”原则早识别、早报告、早处理心律失常术后4小时，心电监护突然报警室性早搏5次/分，短阵室速（3个连续室早）小张紧张得要按呼叫铃，我按住她的手“先看患者状态——意识清楚，血压128/80mmHg，不慌”立即报告医生，遵医嘱予胺碘酮150mg静推，续以1mg/min泵入同时安抚患者“您刚才心跳有点乱，但我们已经处理了，现在监测着，不用怕”急性左心衰竭术后12小时，王师傅突然呼吸急促（30次/分），咳白色泡沫痰，双肺底闻及湿啰音这是典型的“左心衰”表现！我立即让小张“抬高床头30，面罩吸氧6L/min，准备速尿20mg静推，记录24小时尿量！”同时安慰患者“别紧张，我们帮您减轻心脏负担，马上就会舒服些”消化道出血术后第2天，王师傅说“胃里烧得慌”，解黑便1次考虑抗血小板药物引起的消化道损伤，立即查便潜血（阳性），予泮托拉唑40mg静滴，暂停阿司匹林（医生评估后调整为氯吡格雷单药抗板）我叮嘱小张“以后发药时要问患者‘有没有胃痛、黑便’，这是抗板治疗的常规观察项”这些“实战”场景是最好的带教素材我常和学生说“教科书上的并发症是‘标准模板’，但临床中的表现可能‘不典型’——比如有的患者心衰不咳泡沫痰，只表现为尿量突然减少；有的心律失常不伴血压下降，却藏着室颤的风险所以，观察一定要‘细致+关联’”健康教育健康教育出院前1天，我组织了一场“家庭式健康教育”——王师傅、妻子、读高中的儿子都在场教育内容不是照本宣科，而是围绕他们最关心的问题展开“保命药”要记牢“阿司匹林和替格瑞洛要吃1年，1年后根据复查结果调整；他汀类药物（阿托伐他汀）要长期吃，不能因为‘血脂正常了’就停药——它不仅降血脂，还能稳定斑块”我指着药盒上的标签“看，这是早餐前吃的降压药（氨氯地平），这是晚饭后吃的他汀，记不住就定个手机闹钟”“吃饭比吃药还重要”拿出准备好的“一日食谱”“早餐燕麦粥1碗+煮鸡蛋1个（不吃蛋黄）；午餐清蒸鱼2两+青菜200g+糙米饭1碗；晚餐豆腐汤+凉拌木耳”特别强调“工地食堂的咸菜、肥肉要戒掉，盐每天不超过5g（一啤酒盖），油25g（白瓷勺2勺）”王师傅挠头“那我馋肉了怎么办？”“可以吃瘦肉、鸡肉，去皮的，每周3次，每次不超过2两”“运动要像‘爬楼梯’——慢慢来”用“123原则”指导康复运动术后1个月内以室内慢走为主（每天2次，每次10分钟）；1-3个月可打太极拳、散步（心率不超过110次/分）；3个月后经医生评估，可恢复轻体力活动（避免搬重物、熬夜）“记住，运动后如果胸口发闷、头晕，立即停下，含硝酸甘油，不缓解就打120”“这些信号要‘敏感’”制作“预警卡”贴在王师傅手机上“胸痛/胸闷＞15分钟；持续头晕、眼前发黑；尿量突然减少（＜400mL/日）；大便发黑、呕吐物带血——出现任何一条，马上就医！”教育结束时，王师傅妻子抹着眼泪说“护士，以前觉得你们就是打针的，现在才知道，你们教的这些，能救他的命”这句话，比任何考核成绩都让我欣慰——健康教育的终极目标，是让患者从“被动接受治疗”转变为“主动管理健康”总结总结回顾王师傅的护理全程，我在带教手册上写下“临床带教的本质，是传递‘以患者为中心’的思维方式——从评估时的‘多维度观察’，到诊断时的‘逻辑串联’，再到措施的‘个性化设计’，每一步都要回答一个问题‘这样做，真的对患者有帮助吗？’”带教小张的30天里，她从最初的“手忙脚乱”，到能独立完成术后评估、从容处理尿潴留，再到出院时被王师傅一家拉着手说“谢谢”，我看到的不仅是技能的提升，更是“临床思维”的萌芽——这种思维，不是背会多少护理诊断，而是面对真实患者时，能快速抓住关键问题、整合资源、传递温暖的能力总结最后，我想对所有带教老师和学生说“临床护理是‘有温度的科学’当我们弯下腰为患者调整枕头时，当我们蹲下来和家属解释病情时，当我们熬夜守着监护仪观察心率时——这些‘微小’的动作，正是护理专业最动人的力量愿我们都能成为患者生命路上的‘守护者’，更要成为年轻护士成长路上的‘引路人’”谢谢。