医学临床技能培养案例课件

医学临床技能培养案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的护理带教老师，我常和年轻护士说“护理不是背教科书，是把每一条操作规范、每一个评估要点，都变成能触碰到患者的温度”这些年，随着医学技术的快速发展，临床对护理技能的要求早已从“完成操作”升级为“精准评估-动态干预-人文关怀”的全链条能力而案例教学，正是把抽象的理论转化为具体场景的“钥匙”——它能让护生在真实情境中学会观察、分析、决策，更能让“以患者为中心”的理念扎根于心今天要分享的，是我去年带教实习护士时遇到的一个典型案例患者是一位68岁的直肠癌术后患者，从入院时的焦虑无措，到出院时的主动配合；从护生面对复杂病情时的手忙脚乱，到能独立完成系统评估……这个案例像一面镜子，照见了临床技能培养中最核心的要素细节观察、多维度评估、动态调整措施，以及永远放在第一位的“人”的需求接下来，我将以这个案例为线索，展开临床技能培养的全流程复盘病例介绍病例介绍记得那是个阴雨天，上午9点，急诊科用平车推来一位患者患者张师傅，68岁，退休工人，主因“便血3月，加重1周”入院门诊肠镜提示“直肠占位”，病理回报中分化腺癌，完善胸腹盆腔CT未见远处转移，遂收入我科拟行“腹腔镜直肠癌根治术（Dixon术）”初见张师傅时，他蜷在平车上，眉头紧蹙，老伴攥着他的手，指尖微微发抖“护士，这手术风险大吗？他平时连针都怕打……”老伴的声音带着颤音我一边测量生命体征，一边观察体温

36.8℃，脉搏88次/分（稍快），血压135/85mmHg，呼吸18次/分；患者体型偏瘦，身高170cm，体重58kg，BMI

20.1（偏低）；腹部平坦，无压痛反跳痛，但肛门指检可触及距肛缘6cm质硬肿物，活动度差实验室检查显示血红蛋白102g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（低蛋白血症），癌胚抗原（CEA）

12.5ng/mL（升高）病例介绍术前准备期间，张师傅明显焦虑夜间入睡困难，术前一天测血压达150/90mmHg，主诉“胸口发闷，总觉得要出什么事”我们联合心理护理组进行干预，术后第1天，他带着胃肠减压管、腹腔引流管、尿管回到病房，生命体征平稳（血压120/75mmHg，心率78次/分），但切口疼痛评分（NRS）5分，自述“不敢咳嗽，怕伤口裂开”这个病例之所以适合作为教学案例，是因为它涵盖了外科围手术期护理的多个关键点术前营养支持与心理干预、术后多管道护理、疼痛管理、并发症预防（如吻合口瘘、深静脉血栓），以及老年患者的整体照护对护生而言，这是一个“麻雀虽小，五脏俱全”的学习场景护理评估护理评估“评估是护理的起点，更是动态调整的依据”带教时我总强调这句话针对张师傅的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开系统评估生理评估术前评估除了基础生命体征，重点关注营养状况（BMI

20.

1、白蛋白32g/L提示营养不良）、排便习惯（近3月每日排便3-5次，伴黏液血便）、肛门功能（肿物距肛缘6cm，术后可能影响控便能力）术后评估术后24小时内每小时监测生命体征，观察切口渗液（少量淡红色渗液）、腹腔引流管（引出淡血性液体约80mL/日，色清）、胃肠减压（引出墨绿色胃液约300mL/日）、尿管（尿量1500-2000mL/日，色清）疼痛评估使用NRS评分（术后6小时4分，活动时6分），咳嗽能力（因疼痛不敢用力咳嗽，听诊双肺底少许湿啰音）心理评估通过访谈法（“您现在最担心什么？”）和观察法（睡眠质量、家属互动）评估张师傅术前焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要顾虑是“手术失败”“术后生活不能自理”；术后因管道限制活动，产生“自己像个‘机器人’”的无助感，SAS得分升至55分社会支持评估家属方面老伴退休，长期照顾患者，有一定照护意愿但缺乏专业知识（如不会观察引流液性状）；子女在外地工作，每周视频联系，经济支持充足社会资源患者参加城乡居民医保，对医疗费用顾虑较小评估过程中，我特意让实习护士小周主责记录，然后一起核对“你漏掉了患者的饮食偏好——他说平时爱吃辣，但术后要忌辛辣，这对健康教育很重要”通过这样的“手把手”纠错，护生能更深刻理解“评估要细致到生活细节”的意义护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA国际护理诊断标准，梳理出以下核心问题急性疼痛（与手术切口、腹腔引流管刺激有关）依据是NRS评分≥4分，患者主诉“不敢咳嗽”“翻身时疼得冒冷汗”营养失调低于机体需要量（与肿瘤消耗、术前便血导致蛋白质丢失有关）依据是白蛋白32g/L、BMI

20.1，患者术前3月体重下降5kg焦虑（与担心手术效果、术后生活质量有关）依据是SAS评分52-55分，睡眠障碍，反复询问“什么时候能好”潜在并发症吻合口瘘、深静脉血栓（DVT）、肺部感染直肠癌术后吻合口瘘发生率约5%-10%，患者低蛋白血症是高危因素；术后卧床、年龄≥60岁是DVT高危因素；不敢咳嗽可能导致痰液积聚护理诊断知识缺乏（缺乏术后康复、管道护理相关知识）依据是患者及家属对引流管注意事项、早期活动意义了解不足，如老伴曾试图自行调整引流袋高度护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可衡量、可实现”我们为张师傅设定了“术后3天内NRS评分≤3分；术后7天白蛋白≥35g/L；SAS评分≤50分；住院期间无并发症发生；出院前掌握自我护理要点”的核心目标，并围绕目标设计分层措施急性疼痛管理目标术后3天内静息时NRS≤3分，咳嗽/活动时≤5分措施

①药物干预遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg q12h静脉注射（非甾体类抗炎药），联合切口局部冰敷（术后24小时内，每次15分钟，间隔1小时）；

②非药物干预指导患者使用“咳嗽辅助法”（双手按压切口两侧，深吸气后咳嗽），播放轻音乐分散注意力；

③动态评估每4小时评估疼痛评分并记录，疼痛≥4分时及时汇报医生调整方案带教小周时，我让她模拟患者提问“护士，我吃了止痛药怎么还疼？”小周一开始只会说“药效需要时间”，我纠正“要解释药物起效时间（约30分钟），同时评估是否有其他诱因——比如引流管牵拉，可能需要调整体位”这种情景模拟让护生学会“疼痛不是单一问题，要结合情境分析”营养支持目标术后7天白蛋白≥35g/L，体重稳定措施

①肠外营养术后24-48小时予复方氨基酸1000mL+脂肪乳250mL静脉输注；

②肠内营养过渡术后第2天肠鸣音恢复后，予瑞代（糖尿病型肠内营养剂）50mL q2h口服，逐步增量至500mL/日；

③饮食指导术后第5天肛门排气后，指导进食流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、蒸蛋）→软食（面条、肉末），避免产气食物（豆类、牛奶）；

④监测每日记录出入量，每周测体重2次，复查白蛋白（术后第3天34g/L，第7天36g/L，达标）焦虑干预目标SAS评分≤50分，睡眠质量改善（夜间睡眠≥5小时）措施

①认知行为干预用“图文手册”讲解手术过程（腹腔镜切口小、恢复快），展示同类患者康复案例（“您看，3床大爷和您情况类似，现在都能自己散步了”）；

②环境调整保持病房安静，夜间调暗灯光，必要时予唑吡坦5mg助眠（短期使用）；

③家属参与指导老伴学习“抚触安慰”（轻拍背部、握握手），安排子女视频通话传递支持术后第3天，张师傅说“护士，我昨晚睡了6个小时，感觉好多了”并发症预防吻合口瘘重点观察腹腔引流液性状（正常为淡血性，若出现浑浊、粪臭味或引流量突然增加至500mL/日以上，警惕瘘）；监测体温（术后3天体温≤

38.5℃，若持续＞

38.5℃需警惕）；保持胃肠减压通畅（避免胃内容物反流刺激吻合口）DVT术后6小时开始被动活动双下肢（踝泵运动，每日3组，每组10次），术后24小时协助坐起，48小时床边站立；使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30分钟；监测D-二聚体（术后第1天

1.2μg/mL，第3天

0.8μg/mL，正常）肺部感染指导有效咳嗽（深吸气→屏气2秒→爆发性咳嗽），术后第2天开始雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），每日2次；每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上叩击）并发症的观察及护理并发症的观察及护理尽管做了充分预防，术后第4天还是出现了一个“小插曲”张师傅主诉“腹胀加重”，腹腔引流液突然增至300mL/日，颜色变为黄绿色，伴低热（

37.8℃）我立即警觉——这可能是吻合口瘘的早期表现！带教小周时，我一边操作一边讲解“首先要安抚患者，避免他紧张；然后汇报医生，同时完善检查（急查血常规、C反应蛋白，做腹部CT）”急查结果显示白细胞12×10⁹/L（升高），C反应蛋白58mg/L（升高），CT提示吻合口周围少量积液结合症状，确诊“吻合口瘘（轻度）”我们立即调整护理措施

①禁食水，胃肠减压改为持续低负压吸引（-50mmHg）；

②腹腔引流管接负压球（-80mmHg），记录24小时引流量（当天引流量450mL）；

③静脉输注头孢哌酮舒巴坦抗感染，补充人血白蛋白（10g qod）；

④心理支持“张师傅，这个瘘就像伤口有点渗液，我们已经加强引流和营养，慢慢会愈合的”同时指导家属准备“造口护理”的心理预期（虽然后续未进展为严重瘘，无需造口）并发症的观察及护理经过7天的针对性护理，张师傅腹腔引流量逐渐减少至50mL/日，颜色转清，体温正常，复查CT积液吸收——这次“实战”让小周深刻体会到“并发症观察不能只看数值，要结合患者主诉和动态变化，早发现才能早处理”健康教育健康教育“出院不是终点，是自我管理的起点”这是我在健康教育时常说的话针对张师傅的情况，我们制定了“分阶段、个性化”的教育计划住院期（术后7-10天）饮食禁忌用食物模管道护理重点讲解活动指导示范“3型展示“哪些能吃”腹腔引流管拔管指征步起床法”（平卧→（软米饭、鱼肉、蔬（引流量＜20mL/日、半卧→坐起→站立），菜泥），“哪些少吃”色清），指导家属观强调“1个月内避免（辣椒、油炸食品、糯米），特别提醒察“如果引流出浑浊提重物（＞5kg），3“腹泻时暂停乳制品，液体，立即联系护个月内避免剧烈运便秘时可吃香蕉、蜂士”动”蜜”出院前期（术后10-14天，准备出院）复诊计划发放“随访卡”，标注“术后1个月复查CEA、肠镜；每3个月复查腹部CT；1年内每2个月门诊随访”症状预警制作“红色警报清单”——出现“腹痛加剧、发热＞

38.5℃、血便、无法排便”时，立即就诊心理调适推荐“老年患者康复群”，鼓励张师傅加入，分享“和病友交流能减少孤独感”小周负责给张师傅老伴演示“如何观察引流液”时，一开始只是照本宣科，我提醒“要结合他们的文化水平——张师傅老伴不识字，你得用‘颜色对比卡’（正常是淡红，异常是黄绿），用她能听懂的话‘就像泡的茶，清亮的好，浑浊的要小心’”这种“接地气”的教育方式，让健康教育的有效率提升了40%总结总结回顾这个案例，从术前焦虑到术后康复，从护生手忙脚乱到独立应对，我最深的体会是临床技能培养的核心，是“在真实情境中培养‘整体护理’思维”它不是简单的“操作考核”，而是教会护士“像患者一样感受痛苦，像医生一样分析病情，像家人一样传递温暖”对张师傅来说，这次住院不仅是疾病的治疗，更是一次“被看见”的过程——他的疼痛被精准评估，他的焦虑被耐心疏导，他的疑问被详细解答对护生小周来说，这次带教让她明白了“护理记录上的每一个数字，背后都是一个人的感受；每一项操作，都要先问‘这样做，患者舒服吗？安全吗？’”总结医学是“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”的艺术临床技能培养的最终目标，是让每一个护士都能成为“有温度的照护者”——用专业守护生命，用共情温暖人心这或许就是案例教学最珍贵的意义它不仅传递知识，更传递对“人”的敬畏与关怀谢谢。