医学临床路径案例分析教学课件

医学临床路径案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在心血管内科带教十余年的临床护理教师，我始终记得第一次带教时的场景实习护士小王面对急性胸痛患者时，一边手忙脚乱测血压，一边翻书找护理常规，最后漏掉了疼痛评分记录那一刻我意识到，单纯的理论灌输难以培养出“临危不乱、系统有序”的临床思维而临床路径（ClinicalPathway,CP）正是解决这一问题的“导航图”——它通过标准化的流程，将评估、诊断、干预、教育串联成环，让护理行为从“零散应对”变为“精准施策”今天要分享的案例，是去年我参与全程护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者从他入院时的大汗淋漓、濒死感，到出院时能在病房走廊慢走、笑着和我们道别，这条“生死之路”上的每一步护理决策，都印证着临床路径的价值希望通过这个案例，带大家直观感受“以患者为中心”的临床路径如何落地，也为护理教学提供一份可复制的“实战手册”病例介绍病例介绍2023年7月15日14:30，急救车鸣笛驶入我院急诊科推床旁，65岁的张某某（化名）蜷缩着身体，左手紧压胸骨后，额头上的汗珠顺着皱纹滴在病号服上他妻子哭着说“中午12点说胸口像压了块石头，以为是胃痛，吃了胃药不管用，越来越疼！”我作为心内科值班护士，立即参与接诊患者主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、左肩放射痛，有濒死感”既往史高血压病10年（规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右）；吸烟史30年（每日1包），无糖尿病史急诊评估体温

36.8℃，脉搏110次/分（律齐），呼吸22次/分，血压150/95mmHg；双肺底可闻及少许湿啰音，心音低钝，未闻及杂音；心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；心肌肌钙蛋白I（cTnI）

3.2ng/mL（正常值＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）58U/L（正常值＜25U/L）病例介绍结合症状、心电图及心肌损伤标志物，急诊科立即启动“胸痛中心绿色通道”，15:00完成急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见前降支近段99%狭窄，植入支架1枚术后转入CCU（冠心病监护病房），由我负责全程护理护理评估护理评估接患者入CCU时，他仍皱着眉头，但疼痛已较前缓解（VAS评分从入院时的9分降至5分）我知道，此时的评估不能只看“表面平稳”，必须从生理、心理、社会多维度“抽丝剥茧”生理评估生命体征心率88次/分（窦性心律），血压135/85mmHg（术后未用降压药），呼吸18次/分，指脉氧98%（鼻导管吸氧2L/min）症状与体征主诉“胸口还有闷胀感，不怎么疼了”；双肺湿啰音较前减少，未闻及哮鸣音；双下肢无水肿；穿刺点（右桡动脉）敷料干燥，触诊桡动脉搏动可及实验室与辅助检查术后2小时cTnI升至

5.8ng/mL（符合心肌梗死后动态升高规律），BNP（脑钠肽）280pg/mL（提示轻度心功能不全）；床旁心脏超声示前壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）50%（正常50%-70%）心理评估患者攥着床头栏的手始终没松开，眼神游离地问“护士，我这支架能管多久？以后是不是不能走路了？”妻子在旁抹泪“他平时身体挺好，怎么突然这么严重？”这提示患者及家属存在明显的焦虑与疾病认知不足社会支持患者是退休工人，与妻子同住，子女在外地工作，经济条件一般（担心后续治疗费用）“评估是护理的起点，更是后续干预的‘坐标系’”带教时我常跟学生说这句话——只有把每个数据、每句主诉都“翻译”成护理问题，才能避免“头痛医头”的误区护理诊断护理诊断活动无耐力与心肌收缩力下降（LVEF50%）、焦虑与疾病突发、预后基于系统评估，我梳理出氧供需失衡有关（依据不确定性及经济压力有关5项核心护理诊断（按优轻微活动即感乏力，术后（依据反复询问预后，先级排序）需绝对卧床）家属情绪低落）010305020406急性疼痛与心肌缺血缺潜在并发症心律失常知识缺乏缺乏冠心病二氧及PCI术后组织损伤有（STEMI后24小时内高级预防、用药及康复相关关（依据VAS评分5分，发）、心力衰竭（BNP升知识（依据患者问“支主诉胸骨后闷胀感）高、肺底湿啰音）、穿刺架后是不是不用吃药点出血（桡动脉穿刺术后了？”）常见）护理目标与措施护理目标与措施临床路径的核心是“目标导向、措施精准”针对上述诊断，我制定了分阶段目标，并联动医生、康复师、营养师共同实施急性疼痛管理（24小时内目标VAS评分≤3分）措施

①绝对卧床，取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷）；

②持续鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO2≥95%；

③遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，用药后30分钟评估疼痛及呼吸频率）；

④观察疼痛性质变化（如再发剧烈疼痛需警惕支架内血栓）动态调整患者用药15分钟后自述“胸口没那么压了”，VAS评分降至3分；未出现呼吸抑制（呼吸仍18次/分），继续监测

（二）活动无耐力干预（72小时内目标可床边坐起5分钟无不适）措施

①制定“阶梯式活动计划”术后6小时床上被动肢体活动（由护士协助）→12小时床上主动翻身→24小时床边静坐→48小时室内慢走（每次5分钟，每日2次）；

②活动时持续心电监护，监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血压（波动≤20mmHg）及有无胸闷；

③营养支持术后6小时予流质饮食（小米粥、藕粉），避免产气食物（牛奶、豆类），防止腹胀增加心脏负担急性疼痛管理（24小时内目标VAS评分≤3分）关键细节患者术后24小时尝试床边静坐时，刚坐起1分钟就皱眉说“有点头晕”我立即测血压110/70mmHg（较基础值下降），考虑与长期卧床后体位性低血压有关，遂暂停活动，协助缓慢躺下，30分钟后复测血压回升至125/80mmHg，次日再尝试时未再出现不适并发症预防（贯穿全程）01心律失常持续心电监02心力衰竭限制输液速03穿刺点出血桡动脉压护（重点观察ST段、T波迫器每2小时放气1次度（≤30滴/分），记录变化及室性早搏），准（每次2mL），观察穿24小时出入量（目标尿备除颤仪、利多卡因于刺点有无渗血、皮下瘀量＞1500mL/日）；每床旁；术后3小时患者出斑；患者术后6小时穿刺现偶发室性早搏（1-2次日听诊双肺（术后第2天点周围出现2cm×2cm/分），无血流动力学异湿啰音消失），监测瘀斑，无活动性出血，常，密切观察未做特殊予冰袋冷敷（避免冻BNP（术后第3天降至处理；术后8小时早搏消伤），术后24小时拆除200pg/mL）失压迫器，未再出血心理支持与知识教育（同步推进）心理护理利用每次护理操作的5分钟“碎片时间”沟通，比如测血压时说“张大爷，您今天状态比昨天好多了，心率也稳了，这说明治疗很有效！”；单独与家属沟通“阿姨，您别太担心，我们科这种手术做了上千例，只要按时吃药、好好康复，生活质量没问题”患者术后第2天主动说“护士，我昨晚睡了5个小时，比前晚强多了”知识教育用“图示+口诀”简化信息，比如“抗栓药要记牢，阿司匹林和氯吡格雷，漏服一次别补药（避免出血）”；“吃饭要吃‘彩虹餐’——红（西红柿）、绿（青菜）、白（鱼肉），少盐少油更健康”并发症的观察及护理并发症的观察及护理STEMI患者的并发症就像“隐藏的雷区”，早发现、早处理是关键结合本例，我总结了3个“观察窗口期”和对应的护理要点术后24小时心律失常高发期观察重点心电监护的R-R间期是否规律，有无室性早搏（＞5次/分需警惕室速）、房室传导阻滞；患者意识、血压、脉搏是否同步护理要点每15分钟记录1次心电监护参数（术后6小时内），发现异常立即通知医生；备齐急救药品（胺碘酮、阿托品）及除颤仪（确保开机状态）术后3-5天心力衰竭易现期观察重点患者有无夜间阵发性呼吸困难（平卧位咳嗽、需垫高枕头）、尿量减少（＜400mL/日）、双下肢水肿；听诊肺部有无新出现的湿啰音护理要点指导半卧位休息，控制每日入量（前1日尿量+500mL）；遵医嘱予利尿剂（如呋塞米20mg静脉注射），用药后30分钟观察尿量，记录体重（每日晨起空腹测量）本例患者术后第4天体重较入院时增加1kg，但无其他心衰表现，考虑与术后补液有关，加强尿量监测后未进展出院前支架内血栓预警期观察重点患者有无再发胸痛（与活动无关的静息痛）、恶心呕吐；复查心电图有无ST段再次抬高护理要点强调抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）的重要性（需联合服用12个月），告知“漏服超过12小时要联系医生，不能自行补服”；指导记录“胸痛日记”（发作时间、部位、持续时间、缓解方式）健康教育健康教育临床路径的“最后一公里”是帮助患者从“医院人”回归“社会人”我将教育内容分为“院内”和“院外”两阶段，用“清单式”指导降低遗忘率院内教育（术后3-7天）用药指导制作“药盒标签”（标注药物名称、剂量、时间），重点强调

①抗栓药（不可自行停药）；

②他汀类药物（需长期服用，定期查肝功能）；

③降压药（监测血压，避免过低）活动指导发放“康复运动卡”（图示术后1周慢走5分钟/次，每日3次；2周后可爬2层楼梯），强调“以不感疲劳、无胸闷为度”饮食指导示范“盐勺”（每日＜5g）、“油壶”（每日＜25g）的使用，推荐“地中海饮食”（多吃鱼、坚果、新鲜蔬果），忌暴饮暴食（尤其避免饱餐后午睡）院外教育（出院前1天）随访计划制定“3-6-12月随访表”（3个月复查01心电图、血脂；6个月复查心脏超声；12个月复查冠脉CT），预留科室电话（“有任何不舒服，哪怕半夜也要打过来”）02急救技能教患者及家属“胸外按压”（双手叠放、频率100-120次/分）和“识别心梗症状”（胸痛＞15分钟不缓解、伴大汗），强调“第一时间打120，不要自行开车来医院”03心理调适推荐加入“心脏康复俱乐部”（每周线上交流），鼓励患者培养新爱好（如养花、打太极），减少焦虑总结总结张某某住院10天后顺利出院出院时他握着我的手说“护士，我现在知道怎么照顾自己了，回家就把烟戒了！”看着他妻子脸上的笑容，我更深刻体会到临床路径不是“冷冰冰的流程表”，而是一条“有温度的生命支持链”——它让护士从“执行者”变为“决策者”，让患者从“被动接受”变为“主动参与”作为教学案例，它传递了3个核心价值

①系统性思维从评估到教育，每个环节环环相扣；

②个体化干预根据患者年龄、心理、社会背景调整措施；

③延续性照护院内院外无缝衔接，真正实现“以患者为中心”总结未来带教中，我会继续用这样的“真实案例”代替“纸上谈兵”——因为护理的温度，藏在每一次精准的评估里，落在每一句贴心的叮嘱中，更绽放在患者康复的笑容里这，就是临床路径的意义谢谢。