医学乙肝相关性肝癌介入治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学乙肝相关性肝癌介入治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在介入科护士站的窗前，望着走廊尽头那扇写着“介入治疗室”的门，我总想起三年前那个下午——李叔攥着乙肝病史单，眼神里既带着对“肝癌”二字的恐惧，又藏着一丝“或许还有希望”的期待这一幕，成了我深耕乙肝相关性肝癌介入治疗护理的起点乙肝病毒（HBV）感染是我国肝癌最主要的诱因，流行病学数据显示，约85%的肝癌患者有慢性乙肝病史肝癌起病隐匿，多数患者确诊时已属中晚期，失去手术切除机会此时，经导管动脉化疗栓塞术（TACE）作为肝癌非手术治疗的核心手段，凭借微创、可重复、局部药物浓度高的优势，成为临床首选但介入治疗并非“一劳永逸”，其疗效受肿瘤血供、肝功能状态、患者依从性等多因素影响，而护理工作贯穿术前、术中、术后全程，直接关系到治疗效果与患者预后前言作为带教老师，我常说“病理案例是活的教科书”通过真实病例的追踪分析，能让护理实习生更直观地理解“评估-诊断-干预-评价”的闭环逻辑，也能从患者的个体差异中提炼共性规律今天，我就以李叔的案例为线索，和大家共同梳理乙肝相关性肝癌介入治疗的护理要点病例介绍病例介绍李叔，56岁，男性，2021年3月因“反复右上腹隐痛2月，加重伴乏力1周”入院他是我的老患者了——1998年确诊慢性乙肝，未规律抗病毒治疗；2018年体检发现肝硬化（Child-Pugh B级），仍未重视；2021年2月因乏力、食欲减退就诊，查甲胎蛋白（AFP）1200ng/ml（正常＜20ng/ml），上腹部增强CT提示肝右叶见

5.2cm×

4.8cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清，符合肝细胞癌（HCC）表现；HBV-DNA

5.6×10⁵IU/ml（高复制状态）；肝功能ALT89U/L（正常0-40），AST72U/L，总胆红素28μmol/L（正常

3.4-

17.1），白蛋白32g/L（正常35-55），Child-Pugh评分7分（B级）病例介绍多学科会诊（MDT）评估患者无手术切除及肝移植指征，遂于2021年4月2日、5月10日、6月15日先后行3次TACE治疗术中经肝右动脉超选至肿瘤供血动脉，注入表柔比星50mg+奥沙利铂100mg混合化疗药，联合300-500μm微球栓塞术后1个月复查AFP降至300ng/ml，增强MRI显示肿瘤坏死率约80%，未发现新发病灶；肝功能ALT45U/L，AST38U/L，总胆红素22μmol/L，白蛋白34g/L，Child-Pugh评分6分（B级）“护士，我这瘤子真能被‘饿死’？”李叔第一次术前握着我的手问他掌心的温度带着焦虑的汗湿，我知道，这个问题的答案，需要我们用细致的护理去共同书写护理评估护理评估护理评估是精准干预的基石针对李叔的情况，我们从生理、心理、社会三个维度展开，贯穿术前、术后全程生理评估术前生命体征平稳（T

36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg）；疼痛评估右上腹持续性隐痛，VAS评分4分（0-10分）；肝功能储备（Child-Pugh B级）提示肝脏代偿能力有限；凝血功能PT14秒（正常11-13秒），INR

1.2（正常

0.8-

1.2），存在轻度凝血异常；乙肝病毒载量高（HBV-DNA

5.6×10⁵IU/ml），提示需警惕肝炎活动术后（以第一次TACE后24小时为例）主诉右上腹疼痛加重（VAS评分6分），伴恶心未呕吐；体温

38.2℃（栓塞后综合征）；穿刺点无渗血、血肿（右股动脉穿刺）；尿量约1500ml/24h（正常）；复查肝功能ALT120U/L（化疗药物及栓塞后肝组织缺血导致），AST95U/L，总胆红素32μmol/L（轻度升高）；AFP未即时下降（需1-2周起效）心理评估李叔术前表现为“矛盾型焦虑”一方面反复询问“治疗风险大吗？”“能活多久？”，另一方面又刻意回避家属在场时讨论病情Zung焦虑自评量表（SAS）评分58分（≥50分提示焦虑），主要诱因是对肿瘤进展的恐惧、对介入治疗效果的不确定，以及“拖累家庭”的负罪感（其子刚结婚，经济压力大）社会评估家庭支持系统良好妻子全程陪护，儿子每周请假来院；经济来源主要为李叔退休工资（约4000元/月），三次TACE总费用约8万元（医保报销60%），自付部分需借债，经济压力显著；患者文化程度为初中，对乙肝-肝硬化-肝癌的疾病进展链认知模糊，误以为“不疼就是好了”，抗病毒治疗依从性差（术前3年未规律服用恩替卡韦）“他昨晚偷偷哭了”李婶红着眼告诉我，“说对不起我们娘俩”这一刻，我意识到护理的温度，不仅在操作，更在对患者心墙的温柔拆解护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断，其中前3项为优先解决问题急性疼痛（右上腹）与TACE术后肿瘤缺血坏死、肝包膜受牵拉有关（依据VAS评分6分，主诉“像有人攥着肝区”）焦虑与疾病预后不确定、经济负担过重有关（依据SAS评分58分，回避病情讨论，夜间睡眠差）潜在并发症肝性脑病/上消化道出血/穿刺点出血与肝功能受损（Child-Pugh B级）、门脉高压（肝硬化基础）、术后凝血功能波动有关（依据白蛋白32g/L，PT延长，既往无消化道出血史但存在食管胃底静脉曲张风险）营养失调（低于机体需要量）与食欲减退（肝功能受损）、肿瘤消耗增加有关（依据体重3个月下降5kg，白蛋白32g/L）护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏乙肝相关性肝癌的疾病进展知识及介入治疗后自我管理知识（依据未规律抗病毒治疗，误以为“不疼=病情稳定”）这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑会影响食欲，而营养不良又会削弱肝功能储备，形成恶性循环护理的关键，就是打破这个环护理目标与措施目标设定短期目标（术后3天）VAS评分≤3分；SAS评分≤50分；未发生严重并发症（如肝性脑病）；每日摄入热量≥1500kcal长期目标（术后1月）规律服用抗病毒药物（恩替卡韦）；掌握疼痛、发热的自我监测方法；体重稳定（±1kg）具体措施疼痛管理“阶梯式”干预评估每4小时动态评估疼痛部位、A性质（胀痛/刺痛）、与体位的关系（右侧卧位加重），排除胆道感染等其他病因药物术后6小时予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（非甾体抗炎药，减少口B服对胃刺激）；若VAS≥5分，加用盐酸曲马多缓释片50mg poq12h（弱阿片类，避免强阿片类对肝功能影响）非药物指导李叔取半卧位（降低肝C包膜张力），播放他喜欢的京剧（分散注意力），妻子轻拍其背部（触觉安抚）术后第2天，他笑着说“听着《空城计》，疼好像也轻了”具体措施焦虑干预“家庭-医护”支持网心理疏导利用“认知行为疗法”纠正错误认知，如展示同类患者术后AFP下降案例，解释“疼痛是肿瘤坏死的信号”；每天固定15分钟“家属沟通时间”，指导李婶用“正向语言”鼓励（如“今天气色比昨天好”而非“别瞎想”）经济支持联系医院社工部，协助申请“肝癌患者专项救助基金”（最终获助2万元），减轻自付压力；向医保科确认后续门诊抗病毒药物报销政策（恩替卡韦纳入门诊慢特病，报销80%）术后第3天，李叔主动说“我得好好配合，不能浪费大家的心意”具体措施并发症预防“早识别、快处理”肝性脑病监测血氨（术后第2天血氨58μmol/L，正常＜50），限制蛋白摄入（≤

0.5g/kg/d），予乳果糖15ml tid酸化肠道；观察意识状态（李叔术后嗜睡2小时，唤醒后对答切题，排除肝性脑病）上消化道出血术前胃镜提示“轻度食管静脉曲张”，术后予奥美拉唑40mg ivqd抑酸；观察大便颜色（每日留取便样隐血试验，均为阴性）穿刺点出血术后穿刺肢体制动6小时，沙袋压迫4小时；每小时触诊足背动脉（搏动良好），观察穿刺点周围皮肤（无瘀斑、血肿）具体措施营养支持“个体化饮食+静脉补充”饮食指导术后24小时予清淡流质（米汤、藕粉），逐步过渡至半流质（肉末粥、蒸蛋）；根据肝功能调整蛋白摄入（血氨正常后增至1g/kg/d），优先选择鱼、虾等优质蛋白；避免坚硬、粗糙食物（防静脉曲张破裂）静脉补充术后前3天予复方氨基酸250ml qd、脂肪乳250ml qod，纠正负氮平衡；监测前白蛋白（术后第7天前白蛋白180mg/L，较术前150mg/L升高）具体措施知识教育“分层+重复”强化记忆疾病知识用“乙肝-肝硬化-肝癌”时间轴图，解释“不抗病毒=给肝癌铺路”；展示HBV-DNA与AFP的相关性（病毒复制活跃时，AFP易升高）治疗配合示范恩替卡韦的服用方法（晨起空腹，不可漏服），强调“随意停药=肿瘤复发加速器”；教李叔用手机设置服药提醒（他笑着说“比我老伴唠叨还准时”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入治疗虽微创，但仍可能引发多种并发症，需护士“眼观六路，耳听八方”结合李叔的治疗过程，重点关注以下4类栓塞后综合征（最常见）表现为发热（

37.5-

38.5℃）、疼痛、恶心呕吐，多因肿瘤坏死、化疗药刺激引起李叔第一次术后发热至

38.2℃，我们予温水擦浴（避开穿刺点），鼓励多饮水（1500-2000ml/d），未用退烧药，48小时后体温自行降至正常需注意若体温＞39℃或持续＞5天，需警惕感染（如肝脓肿），需查血常规、肝脏超声肝功能损伤TACE术后1-2周常出现ALT、AST升高（李叔第一次术后ALT升至120U/L），与化疗药毒性及肝组织缺血有关护理要点监测肝功能变化，避免使用肝毒性药物（如非必要不用抗生素）；指导患者绝对卧床休息（减少肝脏耗氧）；若胆红素持续升高（＞50μmol/L），需报告医生调整治疗方案（如暂停下一次TACE）穿刺点并发症（出血/血肿/动静脉瘘）李叔术后穿刺点无渗血，但需警惕高龄、肥胖或凝血异常患者护理关键术后24小时内每30分钟观察穿刺点1次，记录血肿大小（如直径＞5cm需加压包扎）；指导患者避免屈髋（防穿刺针道移位）；若足背动脉搏动减弱或消失，立即报告医生（可能为血栓形成）异位栓塞（罕见但严重）如胆囊动脉被误栓，可引起急性胆囊炎（右上腹剧痛、墨菲征阳性）；胃十二指肠动脉栓塞可致溃疡李叔术后未出现此类并发症，但我们仍需在术后观察有无“非预期疼痛”（如剑突下痛），及时查腹部CT“护士，我今天右边腰有点酸，是不是栓塞到肾了？”李叔第二次术后紧张地问这正是我们反复强调“有不适及时说”的意义——早发现，才能早干预健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“细水长流”的陪伴出院前，我们为李叔制定了“三维度”教育计划疾病认知教育乙肝管理强调“抗病毒治疗是终身任务”，解释“HBV-DNA转阴≠病毒清除，停药可能激活病毒，加速肿瘤复发”；指导每3个月复查HBV-DNA、肝功能肝癌监测每2个月查AFP，每3个月做肝脏增强MRI（或超声造影），警惕“小肝癌”（≤3cm）的早期复发自我监测教育症状观察教会李叔和李婶识别“危险信号”——持续右上腹剧痛（＞2小时不缓解）、黑便（可能消化道出血）、意识模糊（肝性脑病前兆）、高热（＞39℃），出现立即就诊生活方式戒烟（李叔有30年烟龄，我们联系戒烟门诊制定替代疗法）、限酒（绝对禁酒）、规律作息（保证7小时睡眠）、适度运动（术后1月可散步，避免剧烈运动）心理支持教育家庭角色指导李婶社会支持推荐加入出院时，李叔把写着“多倾听少说教”，“肝癌患者互助小组”“服药时间”“复查鼓励李叔参与家庭事（线上社群），分享日期”的便签贴在冰务（如接送孙子），治疗经验，减少孤独箱上，说“这回，重建“被需要”的价感我可不会再马虎了”值感；010203总结总结回想起李叔的治疗全程，从第一次TACE时的忐忑，到第三次术后复查时AFP降至300ng/ml的笑容，我深刻体会到乙肝相关性肝癌的介入治疗，是“医学技术+人文关怀”的双重战役护理工作在其中扮演着“桥梁”角色——连接医生的治疗方案与患者的个体需求，连接冰冷的指标与温热的生命通过李叔的案例，我们验证了“全面评估-精准诊断-个体化干预-持续教育”的护理模式的有效性，也看到了多学科协作（介入科、感染科、营养科、心理科）的重要性作为临床带教老师，我常和学生说“护理的最高境界，是让患者从‘被动接受治疗’变为‘主动管理健康’”李叔出院后规律服药、定期复查，最近一次随访时，他的AFP已降至80ng/ml，肝脏MRI显示肿瘤坏死区纤维化——这不仅是介入治疗的疗效，更是护理工作的“疗效”总结窗外的梧桐叶又绿了，我望着护理记录单上李叔的名字，忽然想起他说过的话“你们护士，比我亲闺女还贴心”这或许就是我们坚守的意义——在肝癌的阴影下，用专业与温暖，为患者点亮一束光谢谢。