医学乙肝相关性肝癌介入治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学乙肝相关性肝癌介入治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在介入科的护士站向外望，总能看到肝病区的患者带着不同的表情进出——有刚确诊时的迷茫，有治疗后的疲惫，也有复查时的期待作为从业十余年的介入护理组长，我深刻体会到乙肝相关性肝癌（HBV-HCC）是我国肝癌的主要类型，占比超80%这类患者往往经历“肝炎-肝硬化-肝癌”的漫长病程，肝功能基础差、肿瘤进展快，治疗选择更需谨慎介入治疗（如经导管动脉化疗栓塞术TACE、肝动脉灌注化疗HAIC）因微创、可重复等优势，已成为中晚期HBV-HCC的核心治疗手段但疗效评估绝非“一锤子买卖”——肿瘤血供变化、肝功能波动、患者依从性差异，都可能需要动态调整治疗方案而护理工作贯穿术前准备、术中配合、术后观察全程，是疗效评估的“前哨”与“护航者”前言今天，我想以去年跟进的一位典型病例为线索，和大家分享如何通过系统护理评估、精准护理干预，辅助介入治疗疗效的动态调整，最终改善患者预后这个案例里，有焦虑的患者、反复的病情，更有医护患三方的共同坚持，或许能让我们对“疗效评估”有更立体的理解病例介绍病例介绍2022年5月，58岁的王师傅（化名）因“右上腹隐痛1月，加重3天”收入我科他是我们科的“老面孔”——乙肝病史20年，5年前确诊肝硬化，2年前超声发现肝右叶占位（3cm×3cm），当时因肝功能Child-Pugh B级（评分7分），选择抗病毒（恩替卡韦）+保肝治疗，未行手术此次入院时，王师傅自述近1月食欲下降（体重减轻4kg），3天前疼痛从“闷胀感”转为“持续钝痛”，夜间需服用布洛芬缓解门诊查AFP820ng/mL（正常＜20），上腹部增强CT提示肝右叶巨块型肝癌（10cm×8cm），门脉右支癌栓形成，肝内多发子灶；肝功能Child-Pugh B级（评分8分，A/G

0.8，总胆红素32μmol/L）；HBV-DNA

3.2×10⁴IU/mL（病毒活跃复制）病例介绍多学科会诊（MDT）认为患者无手术及肝移植指征，首选TACE治疗，但需警惕术后肝功能衰竭风险首次TACE术中，我们经肝右动脉注入表柔比星50mg+奥沙利铂100mg，并用300-500μm微球栓塞肿瘤供血动脉术后第3天，王师傅出现发热（

38.5℃）、恶心呕吐（每日3-4次），复查ALT245U/L（术前68U/L），AFP降至580ng/mL术后2周复查增强MRI肿瘤坏死率约60%，但门脉癌栓进展，肝左叶新增1枚2cm转移灶MDT讨论后调整方案加用仑伐替尼靶向治疗（8mg/日），2周后行第二次TACE（栓塞肝左叶转移灶）此时，护理团队的工作重点从“术后基础护理”转向“疗效动态评估支持”——我们需要更敏锐地观察药物副作用、肝功能变化及患者心理状态，为治疗调整提供依据护理评估护理评估面对王师傅的复杂病情，我们启动了“三维动态评估”生理-心理-社会支持，贯穿治疗全程生理评估生命体征与症状术后监测显示，王师傅体温波动于

37.5-

38.8℃（符合栓塞后综合征），但需与感染鉴别（血培养阴性）；疼痛VAS评分从术后第1天的6分（右上腹）降至第5天的3分（偶发隐痛）；恶心呕吐在予昂丹司琼后缓解，每日1-2次，能进食半流质肝功能监测重点关注ALT（术后3天245→7天180→14天120U/L）、总胆红素（32→45→38μmol/L）、INR（

1.3→

1.2→

1.1），提示肝细胞损伤但未失代偿营养状况前白蛋白150mg/L（正常200-400），BMI

19.2（偏瘦），24小时饮食记录显示每日摄入能量约1200kcal（目标1800kcal）靶向药物反应加用仑伐替尼后，王师傅出现Ⅰ级手足皮肤反应（手掌红斑、脱屑）、Ⅰ级高血压（145/90mmHg），无蛋白尿或腹泻心理评估第一次TACE后，王师傅曾拉着我的手说“护士，我是不是没希望了？疼得睡不着，吃啥都吐，这罪受得值吗？”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要顾虑是“治疗效果不明显”“拖累家人”他的妻子全程陪护，但自己也有高血压，偶尔在走廊抹眼泪——家庭照护者同样需要心理支持社会支持王师傅是退休工人，医保覆盖80%，自费部分（靶向药、二次TACE）约需2万元/月，家庭储蓄可支撑3-6个月儿子在外地工作，每周视频联系，经济上能提供部分支持，但照护依赖妻子护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出51急性疼痛（与肿瘤坏死、栓塞2营养失调低于机体需要量3项核心护理诊断后组织缺血有关）VAS评分（与肿瘤消耗、恶心呕吐、食≥3分，患者主诉“右上腹持续欲下降有关）前白蛋白降低，钝痛”BMI＜

18.5焦虑（与疾病进展、治疗副作4潜在并发症肝功能衰竭（与5潜在并发症靶向药物副作用6用及经济压力有关）GAD-7TACE术后肝细胞损伤、病毒复（与仑伐替尼治疗相关）已评分12分，患者有“治疗无意制活跃有关）ALT持续升高，出现手足皮肤反应、高血压，义”的消极表述HBV-DNA未完全抑制需警惕3级及以上毒性护理目标与措施护理目标与措施我们以“促进疗效评估、保障治疗安全”为核心，为每个诊断制定了具体目标与措施，其中部分措施需动态调整（如肝功能监测频率）急性疼痛管理目标术后1周内VAS评分≤3分，疼痛不影响睡眠及进食措施采用“数字评分+面部表情量表”双评估，每4小时记录1次（疼痛加剧时随时评估）药物干预按阶梯给药，轻度疼痛（VAS1-3）予双氯芬酸钠栓塞肛；中重度（≥4分）予氨酚羟考酮（注意观察呼吸抑制）非药物干预指导患者取右侧半卧位（减少肝包膜牵拉），播放轻音乐（古典乐为主，频率40-60次/分），家属协助腹部轻抚（避开穿刺点）教育患者“疼痛是肿瘤坏死的信号，说明治疗在起效，但我们会帮你控制到能耐受的范围”营养支持目标2周内前白蛋白≥180mg/L，每日摄入能量≥1500kcal措施饮食指导少量多餐（6餐/日），选择高热量（藕粉、营养米粉）、高优质蛋白（鱼肉泥、鸡蛋羹）、低脂肪（避免油炸）食物，忌生硬（防食管胃底静脉曲张破裂）肠内营养补充予短肽型肠内营养剂（能全素）50g/次，2次/日（两餐间服用），从50ml温水稀释开始，逐渐加量恶心呕吐管理餐前30分钟予生姜片含服（刺激唾液分泌，缓解恶心），餐后30分钟避免平卧，呕吐后温水漱口并记录量（＞200ml/次联系医生）监测每周测体重（晨起空腹）、24小时饮食记录，动态调整方案（如王师傅对鸡蛋羹耐受差，改为鱼肉泥后摄入增加）焦虑干预目标2周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），患者能表达治疗信心措施认知行为干预（CBT）用“治疗效果可视化”缓解焦虑——将第一次TACE前后的CT片对比，指给王师傅看“您看，肿瘤里的‘白点点’（碘油沉积）就是药物，说明血管被堵住了，肿瘤在‘饿肚子’”家庭支持单独与王师傅妻子沟通，教她“积极倾听”（不急于反驳患者的“丧气话”，而是说“我知道你很难受”），并安排儿子每周增加1次视频（提前沟通，让儿子多讲“最近孙子会叫爷爷了”等温暖话题）团体心理辅导邀请同病房治疗后稳定的患者分享经历（如“我第三次TACE后肿瘤缩小了，现在能自己买菜”），减少孤独感肝功能保护与病毒抑制目标2周内ALT≤150U/L，HBV-DNA＜1×10³IU/mL，无肝性脑病前驱症状（如计算力下降、扑翼样震颤）措施保肝治疗配合严格按时间输注异甘草酸镁（每日1次，静滴2小时）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（每日2次），观察有无皮疹（过敏反应）抗病毒监测督促王师傅每日固定时间服用恩替卡韦（早餐前1小时），告知“漏服1次可能导致病毒反弹，前功尽弃”；每周复查HBV-DNA（术后2周降至

5.6×10³IU/mL，加用替诺福韦联合抗病毒后1月＜1000）肝性脑病预防限制蛋白质摄入（＜1g/kg/日），保持大便通畅（予乳果糖10ml tid，维持每日2-3次软便），避免使用镇静剂（如必须用，需减半剂量）靶向药物副作用管理目标手足皮肤反应≤Ⅰ级，血压控制在＜140/90mmHg，无3级及以上毒性措施手足皮肤护理指导王师傅穿宽松棉袜、软底鞋，避免长时间行走；每日温水泡手（38℃，5分钟）后涂抹尿素软膏（厚涂，保鲜膜包裹30分钟）；出现脱屑时勿撕皮（予无菌剪刀修剪）血压监测每日早晚静息状态测血压（记录“服药前/后”），高于140/90mmHg时联系医生（加用氨氯地平

2.5mg qd，2周后稳定在130/85mmHg）毒性预警教育告知“如果出现持续腹泻（＞5次/日）、蛋白尿（泡沫尿持续＞1天）或鼻出血不止，立即按呼叫铃”并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入治疗及靶向治疗的并发症可能“潜伏”在治疗后的任何阶段，需要我们像“侦探”一样，从细微变化中捕捉信号栓塞后综合征（最常见）王师傅第一次TACE后发热、疼痛、恶心，均属此范畴关键是与感染鉴别感染性发热常伴寒战、WBC升高（王师傅WBC

6.2×10⁹/L，中性粒68%），而栓塞后发热多为38-39℃，持续3-7天护理上需发热物理降温（温水擦浴，避开腹部）为主，＞39℃时遵医嘱用对乙酰氨基酚（避免肝损伤）恶心呕吐记录呕吐物性状（咖啡样提示上消化道出血），必要时查电解质（王师傅血钾

3.2mmol/L，予口服补钾后纠正）肝功能衰竭（最危险）王师傅肝功能基础差，是高危人群我们重点观察意识状态每日晨问“今天是几号？”“3减2等于几？”（王师傅回答准确，无嗜睡）皮肤黏膜有无黄染加深（王师傅巩膜黄染从“轻度”转为“中度”，但总胆红素未超过50μmol/L）、瘀斑（INR

1.1，无出血倾向）尿量保持＞1000ml/日（予螺内酯20mg bid，尿量维持在1200-1500ml）靶向药物严重毒性（需警惕）仑伐替尼的3级毒性（如3级手足皮肤反应、3级高血压）可能01导致停药，影响疗效我们教会王师傅“自我观察法”手足皮肤如果出现水疱、溃疡（疼痛影响抓握），立即就诊02血压如果＞160/100mmHg或伴头痛、视物模糊，马上停03药并联系医生（王师傅未出现）健康教育健康教育治疗终会结束，但健康管理是终身课题我们为王师傅制定了“出院-随访”双阶段教育计划出院前教育（重点自我监测与用药）疾病知识用图示讲解“乙肝-肝硬用药指导制作“用药时间表”化-肝癌”的关系，强调“抗病毒治（恩替卡韦6:00am，仑伐替尼疗不能停，就像给肝脏‘灭火’，8:00am，氨氯地平7:00pm），标否则病毒复制会加速肿瘤生长”注“漏服处理”（仑伐替尼漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）饮食禁忌明确“绝对禁酒”“少症状预警发放“红色预警卡”，吃腌制食品（含亚硝胺）”“硬的列出需立即就诊的情况呕血/黑便、食物（如坚果）要磨碎”意识模糊、持续高热（＞39℃）、尿量＜500ml/日随访期教育（重点疗效评估配合）影像学随访告知“术后1个月必须做增强MRI，看肿瘤坏死情况；3个月做一次超声造影，监测新发灶”实验室检查“每月查AFP（目标降至＜200ng/mL）、肝功能、HBV-DNA；每3个月查肾功能（靶向药可能伤肾）”心理支持推荐加入“肝癌患者互助群”（经筛选的正规群），鼓励王师傅分享自己的“治疗日记”（他后来写了“今天能自己下楼买菜，感觉好多了”）总结总结回顾王师傅的治疗过程，从第一次TACE到二次调整方案，从焦虑到逐渐建立信心，护理团队的每一步都与疗效评估紧密交织我们通过疼痛管理让患者耐受治疗，通过营养支持为后续治疗“储备能量”，通过心理干预让患者“愿意继续战斗”，更通过并发症观察为医生调整方案提供“实时数据”这个案例也让我更深切地体会到乙肝相关性肝癌的介入治疗疗效评估，不是影像科的“单打独斗”，而是多学科（介入科、肝病科、护理、心理）协作的结果；而护理的价值，就在于“把患者当人看”——不仅关注肿瘤大小，更关注他能不能吃好、睡好、有信心继续治疗现在，王师傅已完成3次TACE，最新的增强CT显示主瘤坏死率＞80%，肝左叶转移灶消失，AFP降至78ng/mL；他能每天下楼遛弯半小时，还学会了用手机和孙子视频每次复查时，他都会说“护士，多亏你们一直盯着，我才有现在的精神头”总结这或许就是护理的意义——在疾病的黑暗里，做那束稳定而温暖的光，既照见疗效的方向，也照见患者继续前行的勇气谢谢。