医学乙肝相关性肝癌免疫治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学乙肝相关性肝癌免疫治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在临床护理的角度回望，乙肝相关性肝癌（HBV-HCC）始终是我们工作中“难啃的硬骨头”我国作为乙肝大国，约85%的肝癌患者与乙肝病毒持续感染相关——这个数据像一根刺，扎在每个医护人员的心上过去十年，肝癌治疗从“手术为主”的单一模式，逐渐转向“系统性治疗+局部治疗”的综合模式，而免疫治疗的崛起，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂的临床应用，更是为晚期HBV-HCC患者打开了新的生存窗口但免疫治疗并非“万能钥匙”如何通过病理评估精准判断疗效？如何在治疗过程中动态监测不良反应？如何通过护理干预提升患者耐受性和生存质量？这些问题像一串问号，贯穿于每一例HBV-HCC免疫治疗患者的全程管理中前言作为带教老师，我常跟年轻护士说“每一份病理报告都是患者的‘生命密码’，每一次护理评估都是与疾病的‘正面交锋’”今天，我将以2023年我科收治的一例HBV-HCC免疫治疗患者为例，从病例全程管理出发，结合病理疗效评估与护理实践，和大家共同探讨这一临床难题病例介绍病例介绍2023年3月，我在门诊接诊了52岁的李叔他进门时弓着背，右手始终按压右上腹，眉头紧蹙“护士，我这肝区疼了快俩月，吃胃药不管用”简单的开场白，藏着20年乙肝病史——李叔1998年体检发现乙肝大三阳，因无明显症状未规律抗病毒治疗；2020年因乏力、纳差查肝功能异常（ALT120U/L），开始口服恩替卡韦，但服药依从性差，常漏服入院后完善检查实验室HBV-DNA

3.2×10⁵IU/mL（高复制），AFP896ng/mL（正常＜20），肝功能Child-Pugh B级（总分7分胆红素28μmol/L，白蛋白32g/L，INR

1.3）；病例介绍影像学上腹部增强CT提示肝右叶

8.5cm×

7.2cm占位（动脉期明显强化，门脉期廓清），门静脉右支癌栓形成，腹腔少量积液；病理肝穿刺活检（超声引导下）示中分化肝细胞癌，免疫组化PD-L1（CPS评分8分），CD8+T细胞浸润（+++）——这提示肿瘤微环境对免疫治疗可能敏感多学科会诊（MDT）评估患者为BCLC C期（晚期），手术切除机会丧失，一线治疗方案选择“阿替利珠单抗（PD-L1抑制剂）+贝伐珠单抗（抗血管生成药物）”联合免疫靶向治疗，同时加用替诺福韦酯强效抗病毒（因恩替卡韦耐药风险高）治疗周期每3周一次，计划至少4周期后评估疗效护理评估护理评估李叔入院第3天开始第一周期治疗，护理团队的评估从“人”出发，而非单纯“病”生理评估12症状评估主诉肝区持续钝痛（NRS评分4分），夜间加生命体征T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP重；乏力（ECOG评分2分，日常活动需他人协助）；食120/75mmHg；欲差（每日进食量约正常1/3），近1月体重下降5kg；34实验室动态监测治疗前ALT89U/L，AST72U/L，影像学基线肝右叶占位大小

8.5cm×

7.2cm，门静脉癌ALB30g/L；凝血功能INR

1.3；栓（长度

2.3cm）心理评估李叔是家里的“顶梁柱”——妻子无固定工作，儿子刚上大学入院后他反复问“这药能活多久？”“家里没钱了怎么办？”夜间常失眠，握着床头的乙肝病历本翻来覆去看护士查房时，他会突然说“我要是走了，她们娘俩咋办？”焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）社会支持妻子全程陪护，对治疗有一定认知但存在误区（认为“免疫治疗是‘神药’，能彻底治愈”）；儿子因学业未请假，通过视频鼓励父亲，但经济压力主要依赖李叔之前的积蓄（约8万元），后续治疗费用（每周期约

2.5万元）可能超支治疗相关风险评估抗血管生成药物相关的高血压、5蛋白尿免疫治疗的核心风险是免疫相关不良反应（irAEs），结合指1南及李叔的基础肝病，重点评估胃肠道反应（纳差基础上，需4警惕腹泻、结肠炎）；免疫性肝炎（基础肝功能异常，2风险高）；免疫性肺炎（有长期吸烟史，320年×1包/天）；护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项核心护理诊断慢性疼痛（肝区）与肿瘤侵犯肝包膜、门静脉癌栓导致肝内压增高有关；营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、食欲减退、肝功能异常导致消化吸收障碍有关；焦虑与疾病预后不确定、经济压力、家庭角色缺失有关；潜在并发症免疫相关不良反应（irAEs）、乙肝病毒再激活、门静脉高压加重；知识缺乏（特定的）缺乏免疫治疗注意事项、抗病毒治疗依从性、自我监测的相关知识护理目标与措施目标设定短期（2周内）肝区疼痛NRS评分≤3分，食欲改善（每日进食量达正常2/3），焦虑SAS评分≤50分；长期（4周期后）完成规范治疗，无3级以上irAEs，HBV-DNA持续抑制（＜20IU/mL），影像学评估达疾病稳定（SD）或部分缓解（PR）具体措施疼痛管理“三阶梯+非药物”联合药物干预根据NCCN指南，李叔为中度疼痛（NRS4分），初始予口服羟考酮缓释片（10mg q12h），同时加用双氯芬酸钠栓（50mg纳肛，必要时）；非药物干预指导妻子学习“肝区按摩法”（避开肿瘤位置，顺时针轻揉右上腹），每日2次；夜间开启白噪音助眠；教李叔正念呼吸法（深吸气4秒-屏气2秒-慢呼气6秒，循环10分钟），疼痛发作时使用；动态评估每4小时评估疼痛评分，调整药物剂量（第5天疼痛评分降至2分，羟考酮减至5mg q12h）具体措施营养支持“肠内为主+肠外补充”饮食指导与营养科制定“高优质蛋白、低脂肪、易消化”食谱（如鱼肉羹、蒸水蛋、1豆腐脑），避免粗糙食物（防食管胃底静脉曲张破裂）；每日分5-6餐，少量多餐；口服营养补充剂予整蛋白型肠内营养剂（瑞代），每次200ml，每日2次（两餐间服2用）；3肠外营养治疗前ALB30g/L，予人血白蛋白10g静滴，每周2次，直至ALB≥35g/L；监测指标每周测体重（第2周体重增加

0.8kg）、前白蛋白（治疗前150mg/L，2周4后升至180mg/L）具体措施心理干预“家庭-医护-社会”三方联动家庭支持单独与李叔妻子沟通，教她“积极倾听法”（不急于反驳，先重复丈夫的感受“你是担心钱不够，怕拖累我们，对吗？”）；安排儿子每周固定时间视频（提前沟通，让儿子多分享校园日常，减少“治疗压力”话题）；医护引导用“疗效可视化”缓解焦虑——制作“治疗进程表”，标注每周期时间、检查项目、预期反应（如可能出现低热），让李叔“心里有底”；邀请已完成2周期治疗的病友分享经验（重点讲“如何应对乏力”“家属怎么帮忙”）；社会资源联系医院慈善基金，协助申请“免疫治疗药品援助”（李叔符合条件，后续治疗费用降至每周期

1.2万元）具体措施治疗安全保障“预防-监测-应急”闭环管理乙肝病毒抑制严格监督替诺福韦酯服用（每日晨起空腹顿服），治疗前、每周期复查HBV-DNA（第2周期HBV-DNA降至＜20IU/mL，未出现病毒反弹）；irAEs监测免疫性肝炎每3天查ALT、AST（治疗第7天ALT升至120U/L，考虑与免疫治疗相关，予甲泼尼龙20mgqd，3天后ALT降至85U/L）；免疫性肺炎每日听诊双肺呼吸音，询问“有无干咳、气促”（李叔治疗期间偶有咽干，无其他症状）；胃肠道反应记录每日大便次数（治疗后未出现腹泻）；抗血管生成药物管理每日监测血压（目标＜140/90mmHg），李叔治疗第5天BP150/95mmHg，予氨氯地平5mg qd，3天后血压达标；每周查尿常规（未出现蛋白尿）并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的魅力在于“激活自身免疫力攻击肿瘤”，但“过犹不及”的免疫反应可能伤及正常组织在李叔的治疗中，我们重点关注了以下并发症免疫性肝炎（最常见，风险最高）观察要点除了ALT/AST升高，还需注意患者有无乏力加重、尿色加深（胆红素升高）、皮肤巩膜黄染；护理对策一旦发现ALT＞3倍ULN（李叔治疗第7天ALT120U/L，约2倍ULN，未达3级），需配合医生判断是否为irAEs（排除乙肝活动、药物性肝损），本例予激素治疗后缓解；若≥3级，需暂停免疫治疗并加用免疫抑制剂乙肝病毒再激活李叔有乙肝未规范治疗史，免疫治疗可能打破病毒-免疫平衡我们的经验是无论基线HBV-DNA是否阴性，都需提前启动强效抗病毒（替诺福韦/恩替卡韦），并在治疗期间每4周监测HBV-DNA——李叔治疗全程未出现病毒反弹，这与早期抗病毒和严格的用药监督密不可分门静脉高压加重李叔有门静脉癌栓，治疗每日测量腹围（治疗前0102中需警惕腹腔积液增多、88cm，治疗后维持88-消化道出血护理上90cm）；限制钠盐摄入（＜2g/观察大便颜色（每周隐血0304天）；试验，均阴性）；避免用力排便（予乳果糖05口服，保持大便通畅）健康教育健康教育治疗不是“医院的独角戏”，患者和家属的“回家管理”决定了疗效的延续性我们为李叔制定了“三阶段”健康教育计划住院期（治疗前-第1周期）疾病知识用图示讲解“乙肝-1治疗配合示范羟考酮缓释片2自我监测教李叔妻子用电子3肝硬化-肝癌”的进展链，强调“不可掰开/嚼碎”，替诺福韦血压计测血压，记录“疼痛评“抗病毒治疗是基石”；“晨起空腹服用”的重要性；分/大便次数/尿量”的小本本（我们称之为“健康日记”）出院期（第1周期后）用药安全发放症状预警制作生活指导建议“药物清单”（标“红色警报卡”“每日午睡1小注药名、剂量、时（内容发热＞时”“避免去人多间、注意事项），

38.5℃、持续干咳/场所（防感重点提醒“免疫治气促、皮肤黄染、染）”“戒烟（已疗需按时返院，不黑便/血便，立即就帮李叔联系戒烟门可自行停药”；诊）；诊）”长期随访期（每3月复查）疗效评估解释“影像学（增强CT/MRI）+AFP+肝功能”是评估免疫疗效的核心指标（李叔第4周期后复查，肝占位缩小至

6.8cm×

5.5cm，AFP降至320ng/mL，达PR）；心理支持建立“HBV-HCC免疫治疗患者群”，定期推送科普视频（如“如何应对治疗后的乏力”），鼓励患者间分享经验；预后管理强调“免疫治疗可能需要长期维持”，即使肿瘤缩小也需定期评估，警惕耐药或进展总结总结回顾李叔的治疗全程，从入院时的焦虑疼痛，到第4周期后的“能自己下楼散步、和儿子视频笑谈”，我们深刻体会到乙肝相关性肝癌的免疫治疗，是“病理评估+精准治疗+全程护理”的系统工程病理报告中的PD-L1表达、T细胞浸润程度，是选择免疫治疗的“指南针”；而护理的价值，在于将“指南”转化为“温度”——通过疼痛管理让患者“能睡个好觉”，通过营养支持让患者“有力气对抗疾病”，通过心理干预让患者“愿意相信希望”作为临床护理工作者，我们既是“观察者”（监测疗效与不良反应），也是“教育者”（帮助患者掌握自我管理技能），更是“支持者”（在恐惧与希望间架起桥梁）这个案例教会我们每一例HBV-HCC患者都是独特的个体，只有将病理的“精准”与护理的“人文”结合，才能真正提升免疫治疗的疗效与患者的生存质量总结未来，随着更多免疫联合方案的应用，我们需要更深入学习病理评估的新指标（如TMB、MSI），更精细地掌握irAEs的护理要点但不变的是，“以患者为中心”的护理理念——这是我们应对所有挑战的核心力量谢谢。