医学乙肝相关性肝癌免疫治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学乙肝相关性肝癌免疫治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肿瘤内科工作了12年的临床护士，我见证了肝癌治疗从“无靶可击”到“精准免疫”的变革乙肝相关性肝癌（HBV-HCC）是我国肝癌的主要类型，占比超80%这类患者常合并慢性肝炎、肝硬化基础，肝功能储备差，传统放化疗耐受性低，而免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）的出现，为晚期患者带来了“带瘤生存”的新希望但免疫治疗的疗效不仅依赖药物本身，更需要动态评估疗效、调整治疗方案，同时应对免疫相关不良反应（irAEs）及乙肝病毒再激活等挑战在临床实践中，我发现许多患者因对免疫治疗认知不足、护理配合度低，导致疗效评估偏差或并发症加重因此，通过真实病例解析护理在免疫治疗疗效评估调整中的关键作用，是提升整体治疗效果的重要一环今天，我将以2023年经治的一例乙肝相关性肝癌患者为例，从护理视角展开全流程分析病例介绍病例介绍患者张某，男，52岁，乙肝病毒携带者20年（未规律抗病毒治疗），2022年8月因“右上腹隐痛1月，加重伴乏力”就诊入院时主诉“最近半个月疼得晚上睡不着，吃不下饭，感觉越来越没劲”查体皮肤巩膜轻度黄染，肝区叩击痛（+），肝肋下3cm可触及；实验室检查HBV-DNA

5.2×10⁵IU/mL（高复制），AFP1280ng/mL（正常＜20），肝功能ALT120U/L（正常＜40），AST98U/L，总胆红素35μmol/L（正常＜20）；腹部增强CT示肝右叶占位（8cm×7cm），门静脉右支癌栓形成，符合HCC伴门静脉侵犯（BCLC C期）病例介绍多学科会诊（MDT）后，予一线治疗方案替雷利珠单抗（PD-1抑制剂）联合仑伐替尼靶向治疗，同时启动恩替卡韦抗病毒（

0.5mg qd）治疗前3周期（每3周1次），患者AFP降至450ng/mL，CT示肿瘤缩小至6cm×5cm（部分缓解PR），但第4周期后复查发现AFP回升至820ng/mL，CT提示肿瘤边缘新发2个小结节（直径

0.8-

1.2cm），考虑免疫治疗疗效减退，需调整方案MDT讨论后，加用阿帕替尼（小分子TKI）协同增效，并加强乙肝病毒监测及免疫不良反应预防护理评估护理评估面对治疗方案调整期的患者，护理评估需“多维度、动态化”我作为责任护士，在患者第4周期治疗前（即疗效评估关键节点）进行了系统评估身体状况评估症状与体征患者诉“最近1周肝区闷痛加重，夜间需口服2片布洛芬才能入睡”（NRS疼痛评分4分）；食欲差，每日进食约2两米饭，体重较前下降2kg；无发热、皮疹、腹泻，尿量正常（约1500ml/d）实验室指标HBV-DNA

2.1×10³IU/mL（较前下降，但仍未转阴）；ALT85U/L（较前改善但未正常）；血常规白细胞

4.2×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例68%（正常），血红蛋白105g/L（轻度贫血）；血生化白蛋白32g/L（偏低），提示营养状态不佳影像学与疗效指标AFP回升、CT新发病灶，提示免疫治疗应答减弱，需警惕耐药或疾病进展心理状态评估患者坦言“刚开始治疗时看到指标下降，我还挺有信心的，现在又涨了，是不是没救了？”通过GAD-7焦虑量表评估得分为12分（中度焦虑），主要顾虑包括“治疗费用”“拖累家人”“病情恶化”其妻子表示“他最近总失眠，半夜起来看检查报告，我们都不敢多问”社会支持评估患者为家庭主要经济来源（个体经营），女儿在读大学，妻子无固定工作医保覆盖部分药费，但靶向药、免疫治疗自付比例仍较高（约40%），经济压力显著家属对乙肝传播、肝癌治疗知识了解有限，仅知道“不能喝酒”护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理核心问题01如下慢性疼痛（肝区疼痛）与肿瘤生长压迫肝包膜、免疫治疗02后肿瘤坏死炎症反应有关（依据NRS评分4分，需镇痛药物干预）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、肝功03能异常导致消化吸收障碍有关（依据体重下降2kg，白蛋白32g/L，每日摄入不足）焦虑与疾病进展、治疗效果不确定、经济压力有关（依据04GAD-7评分12分，患者自述担忧预后）潜在并发症免疫相关不良反应（irAEs）、乙肝病毒再激活、05肝性脑病与免疫治疗激活免疫系统、HBV复制未完全抑制、肝功能储备差有关护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，制定“短期缓解症状、中期改善生活质量、长期协同疗效”的分层目标，并落实个性化护理慢性疼痛管理目标2周内疼痛NRS评分≤3分，减少镇痛药物依赖措施动态评估每日早、晚各评估1次疼痛（部位、性质、持续时间），记录用药后30分钟、1小时疼痛缓解情况多模式镇痛

①药物遵医嘱予塞来昔布（COX-2抑制剂）联合氨酚双氢可待因，避免非甾体类药物加重肝损；

②非药物指导患者取侧卧位减轻肝区压迫，腹部热敷（40℃，每次15分钟），播放轻音乐分散注意力；

③教育告知“疼痛加重可能提示肿瘤进展或炎症，及时报告是关键”营养支持目标2周内白蛋白≥35g/L，体重稳定措施饮食指导制定“高蛋白、低脂肪、易消化”食谱（如鱼肉粥、蒸水蛋、豆腐羹），每日热量目标25-30kcal/kg（患者体重60kg，约1500-1800kcal）；避免粗糙、坚硬食物（防食管胃底静脉曲张破裂）肠内营养补充口服短肽型肠内营养剂（瑞代）500ml/d（分2次），监测大便性状（防腹胀腹泻）肝功能维护指导患者“少量多餐”（每日5-6餐），餐后30分钟适度活动（如室内慢走）促进消化；定期复查肝功能，动态调整饮食方案焦虑干预目标1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），建立治疗信心措施认知行为干预用“疗效曲线”图示解释免疫治疗“起效-平台-波动”的特点，说明“AFP回升可能与肿瘤坏死释放有关，需结合影像学综合判断”；展示同类患者“调整方案后病情控制”的案例（隐去隐私信息）家庭支持强化单独与家属沟通，指导“倾听患者倾诉，避免说‘别想太多’这类无效安慰”；鼓励女儿每周视频通话1次，传递“爸爸是我的榜样”等正向信息经济压力缓解协助申请慈善赠药项目（患者符合替雷利珠单抗赠药条件），联系医院社工部评估是否符合医疗救助政策并发症预防目标住院期间无Ⅲ级以上irAEs、HBV-DNA持续下降、无肝性脑病征兆措施免疫不良反应监测每日观察皮肤（有无红斑、瘙痒）、消化道（腹泻次数、性状）、甲状腺功能（有无怕冷/怕热、乏力加重）；每2周复查心肌酶、淀粉酶（警惕心肌炎、胰腺炎）乙肝病毒管理提醒患者“恩替卡韦必须空腹服用（餐前或餐后2小时），漏服可能导致病毒反弹”；每2周复查HBV-DNA，发现上升（如＞1×10⁴IU/mL）及时联系医生调整抗病毒方案肝性脑病预警观察患者性格变化（如沉默或烦躁）、计算力（如“100-7=？”）、扑翼样震颤；限制蛋白质摄入（血氨升高时＜

0.5g/kg/d），保持大便通畅（乳果糖10ml tid）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在治疗调整后的2个月内，患者出现了2次并发症，均通过早期观察和干预得到控制免疫相关性肝炎（irHepatitis）第5周期治疗后第7天，患者诉“恶心、乏力加重”，查ALT210U/L（基线85），AST180U/L，总胆红素42μmol/L，考虑Ⅱ级irHepatitis护理应对立即暂停免疫治疗，报告医生；予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注（4mg/kg等效剂量），监测血糖（激素易致高血糖）；指导患者“卧床休息为主，减少肝脏负担”，饮食改为“低脂肪、高维生素”（如蔬菜泥、果汁）；3天后复查ALT降至120U/L，1周后恢复至80U/L，激素逐步减量，2周后重启免疫治疗（剂量不变，密切监测）乙肝病毒载量反弹第6周期治疗前，HBV-DNA升至

3.5×10⁴IU/mL（前次

2.1×10³），追问发现患者因“胃不舒服”自行将恩替卡韦改为餐后服用（影响吸收）护理应对立即教育患者“抗病毒药必须严格空腹，胃不适可加用奥美拉唑（餐前30分钟）”；联系医生加用替诺福韦（增强抗病毒效力），改为恩替卡韦+替诺福韦联合治疗；每3天复查HBV-DNA，2周后降至

8.6×10²IU/mL，1月后转阴，避免了乙肝活动导致的肝衰竭风险健康教育健康教育出院前，针对患者“居家监测、用药依从、生活方式”三大核心需求，开展分阶段健康教育疾病与治疗知识用“漫画手册”讲解“乙肝-肝硬化-肝癌”的进展链，强调“抗病毒治疗是终身任务，不可随意停药”；解释免疫治疗“起效慢、疗效持久但可能波动”的特点，告知“AFP和CT需每6-8周复查，即使无症状也不能忽略”用药指导制作“用药时间表”卡片（标注恩替卡韦、替诺福韦、阿帕替尼、止痛药的服用时间、剂量），重点标注“阿帕替尼需餐后半小时服用，避免空腹刺激胃”；提醒“出现皮疹（＞5个/处）、腹泻（＞4次/d）、尿色加深（如茶色）”需立即就诊生活方式调整运动建议“每日散步30分钟（以不感疲劳为1度），避免剧烈运动（防肝包膜破裂）”；情绪推荐“正念冥想APP”（如潮汐），鼓励参加“肝癌患者互助小组”（线上）；2饮食发放“宜吃/忌口”清单（如忌酒精、腌3制食品，宜食菌菇、蓝莓等抗氧化食物）总结总结010203回顾张某的治疗历程，从免疫这例患者让我深刻体会到乙未来，随着更多免疫新药的上治疗初期的部分缓解，到疗效肝相关性肝癌免疫治疗的疗效市，护理工作将面临更高挑减退后的方案调整，再到并发评估调整，不仅是医生的“用战——如何在疗效评估中更早症的成功管理，护理贯穿全程药决策”，更是护理的“全程识别生物标志物（如TMB、通过动态评估识别病情变化，护航”我们需要像“侦察兵”PD-L1表达）的变化？如何通通过精准干预协同疗效，通过一样敏锐观察症状变化，像过营养、心理干预增强免疫应健康教育提升患者依从性“翻译官”一样将专业术语转答？这些问题，需要我们在临化为患者能理解的语言，像床中不断实践、总结，用“有“协调员”一样链接医疗、家温度的护理”为患者点亮生命庭、社会资源的希望总结（注文中患者信息已做隐私保护处理，案例经患者及家属知情同意）谢谢。