医学乙肝相关性肝癌化疗病理案例分析教学课件

医学乙肝相关性肝癌化疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤内科的临床护理工作者，我常被乙肝相关性肝癌患者的复杂病情触动乙肝病毒（HBV）感染是我国肝癌最主要的诱因，据《中国肝癌一级预防专家共识》统计，约85%的肝癌患者有慢性乙肝病史这类患者不仅要面对肝癌的恶性进展，还要应对乙肝病毒持续复制带来的肝损伤，化疗作为中晚期肝癌综合治疗的重要手段，虽能抑制肿瘤生长，却也会加重肝功能负担，引发一系列并发症教学中，我深刻体会到通过真实病例的深度剖析，能让护理同仁更直观地理解乙肝相关性肝癌化疗患者的护理要点——既要关注化疗药物对肿瘤的作用，又要兼顾乙肝病毒活动与肝功能保护；既要处理躯体症状，又要疏导患者因“肝炎-肝硬化-肝癌”疾病链带来的心理创伤今天，我将以2023年经治的一位典型病例为线索，与大家共同梳理这类患者的全周期护理逻辑病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了58岁的张师傅他是一名货车司机，有20年乙肝病史，未规律抗病毒治疗主诉“右上腹隐痛2月，加重伴乏力1周”入院现病史2月前无诱因出现右上腹闷胀感，偶有刺痛，夜间平卧时明显，未予重视；1周前疼痛频率增加，伴食欲下降（每日进食量不足平时1/3）、乏力（爬2层楼即需休息）、尿色深黄自服“胃药”无缓解，遂就诊既往史乙肝表面抗原（HBsAg）阳性20年，未定期监测肝功能及病毒载量；否认高血压、糖尿病；吸烟25年（10支/日），偶尔饮酒辅助检查病例介绍实验室肝功能（ALT128U/L，AST96U/L，总胆红素35μmol/L）；HBV-DNA

3.2×10⁵IU/mL（阳性）；甲胎蛋白（AFP）896ng/mL（正常＜20ng/mL）；血常规（血红蛋白112g/L，中性粒细胞计数

2.8×10⁹/L）影像学上腹部增强CT示肝右叶可见

5.2cm×

4.8cm占位（动脉期明显强化，门脉期快速廓清），边界不清，门脉右支癌栓形成；脾大（长径14cm），少量腹腔积液病理肝穿刺活检提示肝细胞癌（中分化），免疫组化示HBsAg（+）、HBcAg（+）诊断乙肝相关性肝细胞癌（CNLCⅡb期，BCLC B期）；慢性乙型病毒性肝炎（活动期）；门脉癌栓形成病例介绍STEP1STEP2STEP3STEP4治疗方案多学科抗病毒恩替卡韦化疗奥沙利铂支持还原型谷胱（85mg/m²d1）会诊（MDT）后制

0.5mg qd（长期甘肽保肝，甲地孕+卡培他滨定“抗病毒+化疗+口服）；酮改善食欲，间断（1000mg/m²支持治疗”方案输注人血白蛋白纠bid d1-14），21正低蛋白血症天为1周期，计划4周期；护理评估护理评估面对张师傅，我首先进行了系统的护理评估，这是制定个性化护理方案的基础生理评估123症状与体征右上腹压痛实验室指标动态需重点关化疗耐受性张师傅体质量（定位剑突下偏右），疼痛注肝功能（尤其胆红素、转指数（BMI）

21.3kg/m²数字评分（NRS）4分（静息氨酶）、HBV-DNA载量（偏瘦），PS评分2分（能时2分，活动后4分）；皮肤、（评估抗病毒效果）、血常自由活动但不能工作），提巩膜轻度黄染；肝区叩击痛规（化疗后骨髓抑制风险）、示化疗耐受力中等，需警惕（+）；肠鸣音减弱（2次/凝血功能（肝癌患者常伴凝药物毒性分），3日未排成形便；双下血异常）肢轻度凹陷性水肿（胫前指压后2秒恢复）心理社会评估第一次与张师傅沟通时，他攥着CT报告的手微微发抖“护士，我是不是没救了？孩子刚结婚，还没抱上孙子……”妻子在旁抹泪，坦言家庭积蓄因前几年父亲治病已用去大半，目前主要靠儿子打零工支撑通过焦虑自评量表（SAS）测评，张师傅得分58分（中度焦虑），核心顾虑包括“化疗会不会加速肝衰竭？”“病毒没控制住怎么办？”“家里经济扛不住”其社会支持系统薄弱——女儿远嫁，儿子工作不稳定，日常照护主要依赖妻子（56岁，务农，文化程度初中）生活习惯评估张师傅长期饮食不规律（跑车时常吃泡面、咸菜），偏好腌制食品；睡眠质量差（因肝区疼痛每晚仅睡4-5小时）；缺乏疾病认知（认为“乙肝吃点中药就行”，从未定期复查）护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出以下核心护理诊断1急性疼痛（右上腹）与肿瘤侵犯肝包膜、门（按优先级排序）2脉癌栓导致肝内压增高有关；营养失调低于机体需焦虑与疾病预后不确要量与食欲下降、化疗胃肠道反应、肿瘤消34定、经济压力、家庭照耗增加有关；护能力不足有关；潜在并发症化疗药物毒性（骨髓抑制、肝损知识缺乏（特定的）5伤）、上消化道出血、缺乏乙肝相关性肝癌治6肝性脑病；疗、化疗注意事项及自我监测的知识护理目标与措施目标设定短期（1周内）疼痛NRS评分≤3分；每日进食量达500kcal（逐步过渡至800kcal）；焦虑SAS评分≤50分；长期（化疗周期内）完成4周期化疗，无Ⅲ度及以上骨髓抑制/肝损伤；患者及家属掌握自我监测要点（如尿色、大便颜色、腹痛程度）具体措施疼痛管理——“精准评估+多模式干预”药物干预遵医嘱予非药物辅助教张师动态评估每日早中羟考酮缓释片10mg傅“呼吸放松法”晚3次用NRS评分记q12h（注意观察便录疼痛，观察是否向（深吸气4秒-屏气2秘、恶心等副作用，肩背部放射（警惕膈秒-慢呼气6秒，重复予乳果糖15mL bid肌受侵），询问与饮5轮）；播放轻音乐预防）；疼痛突发时食、体位的关系（张（如翻身时）加用即（他偏好民歌）转移师傅平卧时疼痛加重，释吗啡5mg，用药后注意力；肝区予软枕指导取右侧半卧位）30分钟评估效果垫托减轻牵拉痛具体措施营养支持——“从口入到肠内外联合”123饮食指导与营养科协作食欲改善餐前30分钟予肠外营养补充监测前白制定“高优质蛋白、低脂、生姜片含服（刺激唾液分蛋白（PA）、转铁蛋白易消化”食谱（如鱼肉粥、泌），餐后用淡盐水漱口；（TRF），当PA＜蒸水蛋、豆腐脑），避免遵医嘱予甲地孕酮160mg150mg/L时，予复方氨基粗硬食物（防食管胃底静qd（用药后第5天反馈“闻酸1000mL qd+脂肪乳脉曲张破裂）；指导少量到饭香有点馋了”）250mL qod，输注时控制多餐（每日6-8餐），餐后速度（脂肪乳30分钟内避免平卧（防反≤3mL/min），避免代谢流）负担具体措施心理护理——“共情+赋能+家庭参与”建立信任第一次沟通时，我握着张师傅的手说“我理解您现在特别担心，但我们科治过不少类似患者，只要配合治疗，很多人能稳定病情您看，上次有位60岁的大叔，和您情况差不多，现在规律化疗快1年了，还能帮家里买菜做饭呢”他沉默片刻，低声问“真的？”我顺势拿出手机，给他看了经患者同意的随访照片（当然隐去了面部信息）焦虑溯源通过“开放式提问”引导他表达顾虑“您最担心的是化疗伤肝，还是怕钱不够？”他坦言“听说化疗药对肝不好，我这肝本来就弱……”针对这点，我用通俗语言解释“您的化疗方案选了对肝功能影响较小的药物，同时我们每天查肝功能，一旦有波动马上调整；抗病毒药也在积极控制病毒，双保险呢”家庭支持强化单独与张师母沟通“您是他最信任的人，您的情绪稳定对他特别重要如果您实在难受，可以找我聊聊，别在他面前哭”教她用“正向鼓励”“今天您吃了小半碗粥，比昨天进步了！”具体措施化疗毒性预防——“早监测+早干预”骨髓抑制化疗后第

7、

10、14天查血常规，重点关注中性粒细胞（ANC）当ANC＜

1.0×10⁹/L时，予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）150μg qd，指导戴口罩、避免去人群密集处；血小板＜50×10⁹/L时，嘱绝对卧床，用软毛牙刷张师傅第2周期化疗后ANC降至

0.8×10⁹/L，及时注射G-CSF后3天回升至

1.5×10⁹/L肝损伤每日监测ALT、AST、总胆红素，发现ALT＞200U/L时，加用异甘草酸镁150mg qd（加强抗炎）；胆红素＞50μmol/L时，予丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg qd（退黄）张师傅第1周期化疗后ALT升至186U/L（基线128U/L），及时调整保肝方案后第5天降至112U/L具体措施化疗毒性预防——“早监测+早干预”胃肠道反应化疗前30分钟予帕洛诺司琼

0.25mg（长效止吐），指导“少量多次饮水”（每次50mL，间隔30分钟）防脱水；观察大便性状（张师傅第3天出现稀便2次/日，予蒙脱石散3g tid后缓解）并发症的观察及护理并发症的观察及护理乙肝相关性肝癌化疗患者的并发症需“双维度警惕”——既关注化疗相关并发症，也要防范肝病基础上的特有并发症上消化道出血张师傅有脾大、症状有无呕血体征心率＞预防避免用力排便（予开塞露少量腹水，提示（颜色、量）、100次/分、血辅助）、剧烈咳存在门脉高压，黑便（每日记录压下降（收缩压嗽（教腹式呼需警惕食管胃底大便颜色，隐血＜90mmHg）、吸）；饮食忌过静脉曲张破裂出试验2次/周）；四肢湿冷（提示热（＜40℃）、血护理中重点休克）；忌粗糙（如坚果、油炸食品）观察肝性脑病肝癌患者肝功能受损，化疗后氨代谢障碍风险增加需观察早期表现性格改变（张师傅原本开朗，若突然沉默或烦躁需警惕）、睡眠倒错（白天嗜睡、夜间兴奋）；实验室血氨＞59μmol/L时，予乳果糖30mL tid（保持每日2-3次软便），限制蛋白质摄入（＜40g/日）；安全防护躁动时加用床栏，避免坠床癌性腹水进展张师傅入院时已有少量腹水，化疗可能因低蛋白血症加重腹水护理中监测腹围（每日晨起空腹测量）、体重（每日固定时间）；记录24小时尿量（目标＞1500mL），尿少（＜400mL/日）时遵医嘱予呋塞米20mg qd（注意监测血钾）；腹水严重时（腹围增加＞5cm），协助医生行腹腔穿刺引流（每次放液≤3000mL，避免诱发肝性脑病）健康教育健康教育化疗间歇期是患者自我管理的关键阶段，我通过“一对一讲解+图文手册+微信随访”模式开展教育，确保内容“听得懂、记得住、做得到”疾病与治疗知识用“比喻法”解释乙肝与肝癌的关系“乙肝病毒像小虫子，长期啃噬肝细胞，肝细胞反复受伤-修复，就可能长出坏的‘疙瘩’（肿瘤）现在吃抗病毒药就是打‘杀虫剂’，化疗是‘炸弹’炸肿瘤，两者都不能停”强调抗病毒治疗的重要性“恩替卡韦要每天固定时间吃，漏服1次可能让病毒‘反扑’，必须像吃饭一样记牢！”自我监测要点1症状教会张师傅及家属观察“危险信号”——呕血/黑便（立即就诊）、意识模糊（肝性脑病）、24小时尿量＜800mL（肾损伤）；2指标出院后每周查1次血常规（重点看白细胞、血小板），每2周查肝功能+HBV-DNA，每月查AFP；3生活戒烟（提供“5A戒烟法”指导）、绝对禁酒（“一滴酒都可能伤肝”），避免熬夜（22:30前入睡）家庭照护技巧01饮食制作教张师母做“肝爱护肝餐”（如枸杞红枣粥、山药炖鸡），避免腌制、烧烤；用药管理用“分药盒”帮其整理每日需服药物（抗病毒药、止痛药、保肝药），标注02服药时间；心理支持鼓励家属“多倾听少说教”，允许张师傅表达负面情绪（如“我现在真的很03难受”），回应“我知道您辛苦，我们一起想办法”总结总结回顾张师傅的护理历程，我深刻体会到乙肝相关性肝癌化疗患者的护理，是“病毒控制-肿瘤治疗-器官保护-心理支持”的多维平衡他最终完成了4周期化疗，复查CT提示肿瘤缩小至

3.8cm×

3.2cm（部分缓解），HBV-DNA转阴，AFP降至126ng/mL，生活质量明显提升（PS评分1分，能在家属陪同下散步）这个案例让我更确信护理工作不仅是执行医嘱，更是用“专业+温度”帮助患者跨越疾病的鸿沟未来面对类似病例，我们需更注重早期识别乙肝活动与肿瘤进展的“动态博弈”，调整护理重点；强化多学科协作（与肝病科、营养科、心理科），形成护理合力；总结重视家庭照护者的赋能，让护理从医院延伸至家庭愿每一位乙肝相关性肝癌患者，都能在科学治疗与温暖护理中，找到生命的“续航力”谢谢。