医学乙肝相关性肝癌复发预防疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学乙肝相关性肝癌复发预防疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事肿瘤护理工作15年的临床护士，我深知乙肝相关性肝癌（HBV-HCC）患者的护理之复杂我国是乙肝大国，据《中国肝癌一级预防专家共识

（2023）》统计，约85%的肝癌病例与乙肝病毒（HBV）持续感染相关这类患者的病程往往呈现“肝炎-肝硬化-肝癌”的三步曲，即使经过手术切除或局部消融等根治性治疗，5年内复发率仍高达60%-70%复发不仅意味着治疗难度升级，更会给患者和家庭带来巨大的身心压力在临床实践中，我常遇到这样的困惑同样是乙肝相关肝癌患者，为何有的术后2年就复发，有的却能稳定5年以上？除了肿瘤本身的生物学特性，抗病毒治疗依从性、肝功能维护、生活方式管理等因素是否在复发预防中起到关键作用？如何通过系统的护理评估和动态调整，帮助患者降低复发风险？带着这些问题，我梳理了近3年参与护理的12例乙肝相关性肝癌患者的随访资料，其中一例典型病例的护理过程尤为值得分享——它不仅验证了“预防复发需多维度干预”的理念，更让我深刻体会到护理在疗效评估和调整中的“桥梁”作用病例介绍病例介绍患者张某，男，52岁，2021年3月因“乙肝病史20年，发现肝占位1周”入院患者2001年确诊慢性乙型肝炎，未规律抗病毒治疗（自行停药3次）；2018年超声提示“肝硬化”，仍未重视；2021年2月因右上腹隐痛就诊，查甲胎蛋白（AFP）1280ng/mL，肝脏增强MRI示“肝右叶S7段占位，大小

5.2cm×

4.8cm，符合HCC表现，门静脉右支未见癌栓”肝功能Child-Pugh分级B级（评分7分），HBV-DNA定量

5.6×10⁶IU/mL，E抗原阳性（HBeAg+）2021年4月行腹腔镜下肝癌切除术，术中见肿瘤包膜完整，切缘1cm，术后病理中分化肝细胞癌，伴淋巴细胞浸润，切缘阴性，肝硬化背景（II级）术后1个月复查AFP降至32ng/mL，HBV-DNA定量

2.1×10³IU/mL（予恩替卡韦

0.5mg qd抗病毒），肝功能Child-Pugh A级（评分5分）病例介绍但2022年6月复查时，患者AFP升至89ng/mL，肝脏增强CT提示“肝左叶S4段新发

1.2cm结节，动脉期明显强化，门脉期廓清”，考虑复发此时患者情绪低落，自述“每天睡不好，总想着癌症又回来了”，家属也因经济压力（已花费20余万）出现焦虑护理评估护理评估面对复发风险升高的患者，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估生理评估肿瘤相关指标AFP动态变化（术后1月32ng/mL→2022年3月58ng/mL→2022年6月89ng/mL）；HBV-DNA定量（2021年5月

2.1×10³→2022年3月

4.5×10⁴IU/mL，提示抗病毒效果下降）；肝脏储备功能（ICG-R1518%，提示肝功能代偿能力减弱）症状与体征患者自述“近2个月食欲下降，体重减轻3kg”，无腹痛、发热，但肝区叩击痛（+）；腹软，无移动性浊音；双下肢无水肿治疗依从性追问用药史，患者因“觉得自己好了”，2022年2月起自行将恩替卡韦改为隔日1次；未按要求每3个月复查（上次复查是2022年3月，间隔3个月）心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，焦虑得分12分（≥8分提示焦虑），抑郁得分9分（≥8分提示抑郁）患者坦言“手术刚做完时以为好了，现在复发，感觉治不好了，拖累家人”家属访谈中，妻子表示“他总说‘别管我’，我们也不敢多问，家里气氛很压抑”社会支持评估患者为农村家庭，主要经济来源为务农，儿子在读大学，医疗费用通过新农合报销约50%，自费部分仍有压力家属对肝癌复发的认知仅停留在“癌症会转移”，缺乏复发预防的具体知识（如抗病毒治疗的重要性、复查时间节点）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断潜在并发症肝癌进展/再次复发——与H BV持续复制、抗病毒治疗依从性差、肝功能储备下降有关焦虑/抑郁——与疾病复发、治疗费用及预后不确定有关知识缺乏（特定的）——缺乏乙肝相关性肝癌复发预防的知识（抗病毒治疗、定期复查、生活方式管理）营养失调低于机体需要量——与食欲下降、肿瘤消耗增加有关护理目标与措施目标设定短期目标（1个月内）患者HBV-DNA定量下降至20IU/mL（检测下限），AFP增速减缓；焦虑/抑郁评分降至HADS≤7分；掌握复发预防核心知识（用药、复查、饮食）长期目标（6个月-1年）延缓复发进展，1年内无新发肝内转移或远处转移；建立规律的随访习惯，抗病毒治疗依从性≥95%；营养状况改善（体重稳定或增加2-3kg）具体措施针对“潜在并发症肝癌进展/再次复发”抗病毒治疗全程管理联合感染科调整抗病毒方案（换用替诺福韦酯300mg qd，因恩替卡韦依从性差且病毒学突破），每日晨间发药时监督服用（“张叔，今天的抗病毒药我看着您吃，这个药能帮您‘杀死’乙肝病毒，减少肝癌复发的机会”），并教会家属“药盒分袋法”（将一周药量按日期分装，避免漏服）疗效动态监测每2周复查HBV-DNA、肝功能，每月查AFP，每3个月行肝脏增强MRI（替代CT，减少辐射且更敏感）2022年7月复查HBV-DNA降至

5.8×10²IU/mL，8月20IU/mL，AFP升至112ng/mL但增速放缓（前2个月增长31ng/mL，本月增长23ng/mL）肝功能维护指导患者避免肝毒性药物（如非甾体抗炎药），建议服用水飞蓟宾胶囊（140mg tid）保肝，监测ICG-R15（2022年9月复查15%，较前改善）具体措施针对“焦虑/抑郁”01认知行为干预每周2次02家庭支持强化组织家03放松训练教患者“4-一对一心理疏导，用属参与“肝癌家庭课7-8呼吸法”（吸气4秒，堂”，教会他们“倾听“复发≠终末期”“规范屏息7秒，呼气8秒），比说教更重要”——鼓治疗可延长生存期”等每日3次，缓解夜间失眠励妻子每天陪患者散步正向信息纠正患者“治20分钟，儿子每周视频（1个月后自述“能睡5-不好”的错误认知；分通话1次，重点关注患者6小时，比之前好多享科室同类患者成功案情绪而非病情2周后患了”）例（如一位60岁患者术者表示“他们现在愿后规范抗病毒+定期消融，意听我说话，我心里轻已无瘤生存4年）松多了”具体措施针对“知识缺乏”个性化教育手册结合患者文化水平（初中毕业），制作图文版《乙肝肝癌复发预防指南》，重点标注“必须做的3件事”按时吃抗病毒药、每3个月查AFP+乙肝病毒+肝脏超声（每6个月增强MRI）、不吃发霉食物/不喝酒情景模拟考核出院前让患者复述“漏服抗病毒药怎么办”（“当天发现就补服，第二天正常吃，不能一次吃两片”）、“哪些症状要立即就诊”（“肚子突然剧痛、呕血、眼白变黄”），确保掌握关键信息具体措施针对“营养失调”饮食指导根据患者口味制定“高蛋白+适量碳水”食谱（如早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+馒头1两；午餐清蒸鱼2两+米饭

1.5两+青菜200g），避免粗糙、坚硬食物（防食管胃底静脉曲张破裂）营养补充因食欲差，建议口服营养补充剂（瑞能，500kcal/天），并监测血清前白蛋白（2022年7月180mg/L→2022年9月220mg/L，提示营养改善）并发症的观察及护理并发症的观察及护理乙肝相关性肝癌复发患者常伴随肝功能损伤加重，需重点观察以下并发症肝性脑病观察要点注意患者性格改变（如平时开朗突然沉默）、计算力下降（“100-7=？”回答错误）、扑翼样震颤（让患者双手平举，手腕背伸，观察是否有不自主抖动）护理措施限制蛋白质摄入（1g/kg/d），保持大便通畅（乳果糖10ml tid口服，避免氨吸收）；若出现意识模糊，立即通知医生，予支链氨基酸静滴上消化道出血观察要点监测血压、心率（血压下降、心率增快可能提示出血），注意呕吐物、大便颜色（咖啡样呕吐物、黑便为上消化道出血信号）护理措施指导患者细嚼慢咽，避免生硬食物；若发生出血，立即取平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，遵医嘱予奥曲肽、质子泵抑制剂腹水010203本例患者在2022年8月复查观察要点每日测量腹围时发现少量腹水（腹围护理措施限制钠盐摄入（脐周水平）、体重（晨起88cm，较前增加3cm），（2g/d），遵医嘱予螺内空腹），记录24小时尿量立即予限盐+利尿剂，1周后酯+呋塞米（比例100:40），（尿量500ml/天提示水钠腹围降至85cm，尿量维持监测血电解质（防低钾）潴留加重）在1500-2000ml/天，未进展为大量腹水健康教育健康教育出院前，我们通过“讲-练-考”模式强化健康教育，确保患者及家属“会做、会看、会联系”疾病知识用通俗语言解释“乙肝病毒是肝癌复发的‘帮凶’”——“病毒在肝里捣乱，会让肝反复发炎，时间久了就容易长新的癌细胞所以按时吃抗病毒药，就像给肝脏‘装了防护网’”用药指导重点强调“抗病毒药不能停”——“即使复查病毒没了，也得继续吃，停药会让病毒‘反扑’，肝癌复发风险更高”同时，指导识别药物副作用（如替诺福韦可能引起肾功能损伤，需每3个月查肌酐）生活方式饮食“少吃腌菜、熏肉，发霉的花生玉米坚决不吃（黄曲霉毒素是强致癌物）；多吃新鲜蔬菜，鱼、蛋、奶要够，但别吃太多（防肝性脑病）”运动“每天散步30分钟，别累着；避免搬重物（增加腹压可能诱发出血）”随访计划制作“复查时间表”贴在患者家1中冰箱每月AFP、HBV-DNA、肝功能；2每3个月肝脏超声+弹性成像3（评估肝硬化程度）；每6个月肝脏增强MRI；4每年胃镜（筛查食管胃底静脉5曲张）紧急联系发放“护士联系卡”，注明“出现以下情况立即打电话呕血/黑便、意识不清、肚子剧痛、眼白变黄”总结总结回顾张某的护理过程，我深刻体会到乙肝相关性肝癌的复发预防是一场“持久战”，护理的核心在于“早期评估、动态调整、全程支持”从最初的抗病毒依从性差到后来规律服药，从焦虑抑郁到主动配合复查，患者的每一点进步都离不开多维度的护理干预更重要的是，这个案例让我认识到护理不仅是执行医嘱，更是“疗效评估的观察者”和“治疗方案的协调者”——通过持续监测HBV-DNA、AFP等指标，我们能及时发现抗病毒效果下降的信号；通过心理疏导和家庭支持，我们帮助患者重建了对抗疾病的信心；通过个性化健康教育，我们将“复发预防”从“医生要求”转化为“患者主动行为”如今，张某已规律随访1年（截至2023年6月），HBV-DNA持续阴性，AFP稳定在98ng/mL（未继续升高），肝脏MRI提示“肝左叶结节无增大”，生活质量明显提升（能参与轻度农活，每日散步1小时）他曾拉着我的手说“护士，我现在才明白，好好吃药、按时复查，比啥都强”这句话，正是对我们护理工作最好的肯定总结在未来的临床实践中，我们需要更注重“乙肝相关性肝癌复发预防”的全程管理，将护理关口前移（如围手术期就开始抗病毒依从性教育），同时加强多学科协作（联合感染科、肿瘤科、营养科），为患者提供更精准、更温暖的护理服务毕竟，每一次复发预防的成功，都是对生命的一次郑重守护谢谢。