医学乙肝相关性肝癌射频治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学乙肝相关性肝癌射频治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肝病科的护士站，望着走廊尽头那扇虚掩的病房门，我总能想起去年那个春寒料峭的下午——52岁的陈先生攥着MRI报告，指节发白地问我“护士，这肝癌还有救吗？”他眼底的恐慌像团化不开的雾，而这样的场景，在乙肝相关性肝癌（HBV-HCC）患者的诊疗过程中，我已见过太多次乙肝病毒感染是我国肝癌的主要诱因，数据显示，约85%的肝癌患者合并慢性乙肝病毒感染近年来，射频消融（RFA）因微创、可重复、疗效确切等优势，成为早期肝癌的首选根治性治疗手段之一，也为无法手术切除的中晚期患者提供了局部控制的可能但临床中我们发现，HBV-HCC患者因基础肝病（如肝硬化、肝功能储备差）、病毒活跃复制等因素，射频治疗后疗效评估需更谨慎——既要关注肿瘤消融是否彻底，又要动态监测肝功能变化、病毒载量波动及并发症风险前言作为临床护理工作者，我们不仅要配合医生完成治疗，更要通过系统的护理评估、精准的护理干预和全程的健康指导，帮助患者平稳度过治疗期，提升疗效今天，我将以陈先生的完整诊疗护理过程为例，与大家分享这一典型病例的分析与思考病例介绍病例介绍陈先生，52岁，乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗（自述“肝功能正常就没当回事”）2022年10月因“右上腹隐痛1月余，加重3天”入院入院时主诉“最近总觉得右边肋骨下胀胀的，像压了块石头，夜里翻身都疼，胃口也差了，体重掉了6斤”入院检查实验室检查乙肝两对半“大三阳”（HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+），HBV-DNA定量

8.2×10⁶IU/mL（高复制状态）；肝功能ALT89U/L（正常值0-40），AST65U/L，总胆红素25μmol/L（正常值

3.4-

17.1），白蛋白35g/L（正常值35-55）；AFP（甲胎蛋白）1280ng/mL（正常值＜20）影像学检查上腹部增强MRI提示肝右叶S7段占位（大小

3.2cm×

2.8cm），动脉期明显强化，门脉期廓清，符合肝癌表现；肝硬化脾大（脾厚

4.5cm），少量腹腔积液Child-Pugh评分B级（7分，评分标准胆红素25→1分，白蛋白35→2分，INR

1.2→1分，腹腔积液少量→2分，肝性脑病无→0分）入院检查治疗经过多学科会诊（MDT）评估患者肿瘤单发、直径＜5cm，无血管侵犯及远处转移，肝功能Child-Pugh B级（经短期护肝治疗可改善至A级），符合射频消融术（RFA）指征2022年11月5日在超声引导下行肝右叶肿瘤RFA治疗，术中消融范围覆盖肿瘤边缘1cm，术后即刻增强CT显示消融区无强化（提示完全消融）但术后第3天复查AFP仍高达890ng/mL（未显著下降），HBV-DNA升至

1.1×10⁷IU/mL（病毒反弹），且患者诉肝区持续胀痛（NRS疼痛评分4分），伴乏力、食欲减退入院检查此时需调整疗效评估策略结合术后1个月增强MRI（提示消融灶边缘可疑强化）、动态AFP变化及病毒学指标，考虑存在微小残留病灶可能，同时病毒活跃复制可能影响肝功能恢复及肿瘤复发经MDT讨论，予追加局部消融（2022年12月10日二次RFA），并加强抗病毒（恩替卡韦

0.5mg qd）、护肝（多烯磷脂酰胆碱）治疗截至2023年6月随访AFP降至15ng/mL，HBV-DNA＜20IU/mL（检测下限），增强MRI示消融区无活性，肝功能Child-Pugh A级（评分5分），患者生活质量显著提升护理评估护理评估从陈先生入院到二次消融后康复，我们的护理评估始终贯穿“动态、全面、个体化”原则，重点关注以下维度生理评估基础状态入院时生命体征平稳（T

36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），但慢性病容，皮肤轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（-），肝区叩击痛（+），移动性浊音（±）（少量腹腔积液）治疗反应首次RFA后24小时内，患者诉穿刺点疼痛（NRS2分），肝区闷胀（NRS3分），无发热；术后第2天出现低热（T

37.8℃），考虑消融后组织吸收热；术后第3天体温正常，但肝区疼痛加重（NRS4分），伴恶心、乏力，需警惕消融不全或局部炎症实验室指标动态重点监测肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白）、AFP、HBV-DNA、凝血功能（INR）及血常规（WBC、PLT）如术后第3天ALT升至120U/L（提示肝损伤），HBV-DNA升高（病毒复制活跃），PLT85×10⁹/L（肝硬化脾功能亢进）心理评估陈先生初入院时表现为“矛盾型焦虑”一方面反复询问“手术风险有多大？”“能活多久？”，另一方面又刻意回避与家属讨论病情，夜间入睡困难（自述“一闭眼就想到肿瘤”）其妻子陪同就诊，情绪同样焦虑，但因需照顾丈夫强装镇定；儿子在外打工，仅电话沟通，支持力度有限社会支持评估家庭经济来源以陈先生经营小超市为主，收入中等，但长期乙肝治疗已积累部分债务；当地医保覆盖住院费用约60%，自付部分可承担；患者文化程度为初中，对医学术语理解有限，需用通俗语言沟通小结患者存在“肝功能储备不足+病毒活跃复制+肿瘤残留风险”的三重挑战，心理压力大，家庭支持需强化护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）急性疼痛（肝区胀痛）与射频消融后组织热损伤、局部炎症反应有关（依据NRS评分4分，主诉“像被火烧过一样闷痛”）焦虑与疾病预后不确定、治疗费用及家庭角色中断有关（依据睡眠障碍、反复询问病情、回避家属沟通）潜在并发症肝癌射频术后出血、感染、肝功能衰竭、肿瘤残留或复发（依据肝硬化脾亢致PLT降低、HBV-DNA高载量、AFP下降未达预期）知识缺乏（特定的）缺乏乙肝相关性肝癌射频治疗配合、抗病毒治疗重要性及术后自我监测的知识（依据未规律抗病毒治疗史、对AFP意义不了解）营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、肝功能异常导致消化吸收障碍有关（依据1月内体重下降6斤，白蛋白35g/L）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并实施个性化干预急性疼痛管理目标术后3天内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受措施非药物干预指导患者取右侧半卧位（减少肝区牵拉），用软枕垫于右侧腰背部；播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力；热敷（40℃温毛巾，避开穿刺点）缓解肌肉紧张药物干预评估疼痛性质（胀痛为主，无锐痛或撕裂感，排除出血）后，予塞来昔布200mg pobid（非甾体抗炎药），疼痛评分＞4分时临时加用曲马多50mg po动态评估每4小时评估疼痛部位、程度、伴随症状（如有无肩背痛、呕血黑便），发现异常及时报告医生（如突发剧烈疼痛伴心率增快需警惕出血）焦虑干预目标1周内患者焦虑自评量表（SAS）评分从58分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施建立信任关系每日晨间护理时花5-10分钟倾听患者主诉（如“昨天晚上睡好了吗？”“今天胃口比昨天好点吗？”），避免机械提问，用“我理解您现在肯定特别担心”“我们一起想办法”等共情语言家属同步教育单独与陈先生妻子沟通，解释“患者回避讨论病情是怕你们担心”，指导她“多陪他说说话，哪怕只是聊聊家里的超市”；联系其子视频通话，让儿子表达“爸爸好好治病，家里有我”，增强家庭支持焦虑干预信息透明化用“画图+通俗语言”解释射频治疗原理（“就像用高温‘烧死’肿瘤细胞”）、AFP的意义（“这个指标降下来，说明治疗有效”），告知“病毒复制控制后，肝功能会慢慢恢复”，减少未知恐惧并发症预防与监测目标住院期间无出血、感染等并发症发生，肝功能指标趋于稳定措施出血预防术后24小时绝对卧床，穿刺点加压沙袋6小时，观察局部有无渗血、瘀斑；监测生命体征（每2小时1次），重点关注心率（＞100次/分）、血压（＜90/60mmHg）及腹部体征（如腹胀加重、压痛反跳痛）；避免用力排便（予乳果糖10ml pobid软化大便）感染防控严格无菌操作换药（术后3天内每日换药，观察穿刺点有无红肿渗液）；监测体温（每4小时1次），术后低热（＜

38.5℃）多为吸收热，＞

38.5℃或持续3天以上需查血常规、C反应蛋白；指导患者咳嗽时按压肝区（减少震动）并发症预防与监测肝功能维护遵医嘱予护肝药（多烯磷脂酰胆碱）、补充白蛋白（10g ivgttqod）；观察患者意识状态（警惕肝性脑病前驱症状如嗜睡、计算力下降）；指导低盐饮食（每日盐＜3g），记录24小时出入量（尿量维持＞1000ml/日）病毒学控制强调抗病毒治疗“终身性”（“乙肝病毒就像野草，不持续用药会‘卷土重来’破坏肝脏”），监督患者每日定时服用恩替卡韦（晨空腹），告知漏服后果（“可能导致病毒反弹，加重肝损伤和肿瘤复发风险”）知识强化与营养支持目标出院前患者能复述抗病毒治疗注意事项、AFP复查时间及异常症状识别；体重1个月内增加1-2kg措施分阶段教育术后第1天（疼痛缓解后）重点讲解“为什么必须吃抗病毒药”“穿刺点如何护理”；术后第3天结合检查结果解释“AFP还没降下来，我们需要再观察”“病毒量升高说明现在用药的重要性”；出院前1天发放“乙肝肝癌患者自我管理手册”（含用药时间表、复查项目清单、紧急联系卡），用“提问-反馈”法确认掌握（如“如果忘记吃药超过12小时该怎么办？”正确回答“当天补上，第二天按原时间吃，不要加量”）知识强化与营养支持饮食指导与营养科协作制定食谱，以“高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、低脂（避免动物内脏）、易消化（软食为主）”为原则，举例“早餐可以喝小米粥+蒸蛋，午餐吃清蒸鱼+软米饭，加餐喝一杯无糖酸奶”；避免粗糙食物（如坚果、油炸食品）防消化道出血；少量多餐（每日5-6餐）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在陈先生的治疗过程中，我们重点警惕了以下并发症，并成功预防肝包膜下出血术后第2天，患者自述“肝区突然刺痛”，查体见心率98次/分（基础82次/分），腹软，无反跳痛立即急查腹部超声肝包膜下少量积液（

1.5cm×

1.0cm），考虑小量出血护理措施绝对卧床，予维生素K110mg imqd（促凝血），动态监测血红蛋白（从125g/L降至118g/L，未继续下降），3天后超声复查积液吸收肝功能衰竭首次RFA后第3天，患者ALT升至120U/L，总胆红素32μmol/L，伴乏力加重、尿色加深（深茶色）护理配合急查凝血功能（INR

1.3），予还原型谷胱甘肽（抗氧化）、门冬氨酸鸟氨酸（降血氨）静脉滴注；限制蛋白质摄入（暂减至

0.8g/kg/日），避免血氨升高；每日评估精神状态（患者未出现扑翼样震颤、嗜睡），5天后肝功能指标逐步下降（ALT65U/L，总胆红素22μmol/L）肿瘤残留首次消融后AFP下降未达预期（从1280→890ng/mL），结合增强MRI提示消融灶边缘可疑强化，考虑微小残留护理重点配合医生做好二次消融的心理支持（患者起初抗拒“刚做完又要做，身体受得了吗？”），解释“就像除草要除根，这点残留不处理可能复发”；加强术前准备（复查PLT90×10⁹/L，予重组人血小板生成素提升至105×10⁹/L），术后密切观察与首次消融相同健康教育健康教育健康教育是延续护理效果的关键，我们针对陈先生的需求，分阶段实施住院期（治疗前-出院前）治疗配合讲解射频消融的大致流程（“躺到超声床上，医生会在您肝区涂耦合剂，找到肿瘤位置后穿刺，过程中可能有点胀，但不会太疼”），指导练习屏气（因术中需短暂屏气配合定位）用药规范用“手机闹钟”设定服药时间（晨起7:00），教会患者家属“每天检查药盒，漏服及时提醒”；强调“即使AFP正常、肿瘤消失，抗病毒药也不能停”（结合案例“我之前有位患者吃了1年药觉得好了就停，结果3个月后病毒反弹，肝功能恶化”）出院后（1-3个月）症状监测发放“症状观察记录表”，要求记录每日体温、尿量、大便颜色（黑便提示消化道出血）、肝区疼痛程度（NRS评分），出现“体温＞

38.5℃、呕血/黑便、意识模糊”立即就诊复查计划明确时间节点（术后1个月、3个月、6个月），复查项目（AFP、HBV-DNA、肝功能、腹部增强MRI），强调“即使没症状也必须按时复查，早期发现问题处理效果更好”长期管理（3个月后）生活方式戒烟酒（陈先生有20年吸烟史，每天10支），指导“想抽烟时含颗糖，或者去公园遛弯”；避免过度劳累（“可以去超市帮忙，但别搬重物，每天午睡1小时”）；保持情绪稳定（推荐“八段锦”作为日常锻炼）家庭支持与家属沟通“患者康复需要全家参与”，建议妻子“定期陪他复查，多鼓励少抱怨”，儿子“每月至少回家1次，陪爸爸说说话”总结总结回顾陈先生的诊疗护理过程，我最深的体会是乙肝相关性肝癌射频治疗的疗效评估，绝不是“消融后影像无强化”的单一判断，而是需要结合病毒学指标、肝功能动态、AFP变化及患者整体状态的综合分析而护理工作在其中扮演着“连接者”与“守护者”的角色——我们既要精准观察病情变化，为医生调整治疗方案提供依据；又要通过心理支持、健康教育和并发症预防，帮助患者跨越“治疗-康复”的每一道坎记得陈先生出院那天，他握着我的手说“护士，我现在每天按时吃药，还开始晨练了等复查结果好了，我要回超市帮忙，不能让老伴儿累着”他眼里的光，让我再次确信医学不仅是修复身体的技艺，更是治愈心灵的温度这个案例教会我们的，不仅是具体的护理技巧，更是“以患者为中心”的整体照护理念——从关注肿瘤到关注人，从治疗期到终身管理，护理的价值，就在于让每一位患者在与疾病的博弈中，多一份希望，多一份力量总结（注文中患者信息已做匿名处理，案例经患者及家属知情同意后整理）谢谢。