医学乙肝相关性肝癌射频消融病理案例分析教学课件

医学乙肝相关性肝癌射频消融病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.健康教育从医院到家庭

08.总结的延续前言前言作为一名在肝胆外科工作了12年的临床护士，我见过太多被乙肝相关性肝癌（HBV-HCC）折磨的患者乙肝病毒（HBV）持续感染是我国肝癌最主要的诱因，数据显示，超过80%的肝癌患者合并HBV感染史这类患者往往经历“肝炎-肝硬化-肝癌”的疾病三部曲，确诊时多已处于中晚期，手术切除率低，而射频消融（RFA）作为微创治疗手段，凭借其精准、创伤小、可重复的特点，已成为无法手术切除患者的重要选择但射频消融并非“一劳永逸”——从术前评估到术后康复，从乙肝病毒控制到并发症预防，每一个环节都需要医护团队的细致配合我曾参与过近百例肝癌射频消融患者的护理，最深的体会是这类患者的护理绝非“按流程操作”这么简单，他们的乙肝背景、肝硬化基础、肿瘤位置、心理状态，甚至家庭支持系统，都会影响治疗效果今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享乙肝相关性肝癌射频消融患者的全流程护理经验，希望能为临床教学提供一点参考病例介绍病例介绍患者张某，男，52岁，因“肝区隐痛3个月，加重1周”于2023年5月10日入院病史溯源患者有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗（自述“偶尔吃恩替卡韦”），5年前确诊乙肝肝硬化（Child-PughB级），近3个月无诱因出现肝区持续性隐痛，夜间加重，伴乏力、食欲减退（体重下降5kg）1周前疼痛放射至右肩，自行服用“布洛芬”效果不佳，遂就诊关键检查实验室检查HBV-DNA

2.3×10⁵IU/mL（高复制状态），AFP896ng/mL（显著升高），ALT87U/L（轻度异常），AST92U/L，总胆红素25μmol/L（临界值），凝血功能PT

14.2秒（正常11-13秒），Child-Pugh评分7分（B级）影像学上腹部增强CT示肝右叶S7段占位（

3.2cm×

2.8cm），动脉期明显强化，门脉期廓清，符合HCC表现；肝内另见多发小结节（考虑肝硬化再生结节），无门静脉癌栓及远处转移治疗决策多学科会诊（MDT）评估患者肝硬化基础（Child-Pugh B级），肿瘤单发≤3cm（符合RFA米兰标准），无手术禁忌，首选射频消融治疗5月15日在超声引导下行肝右叶肿瘤射频消融术，术中使用15G冷循环射频电极针，消融范围覆盖肿瘤边缘1cm，消融时间12分钟，过程顺利，术后安返病房护理评估护理评估从患者入院到出院，我们的护理评估始终贯穿全程，重点围绕“乙肝背景下的肝功能储备”“射频消融的创伤特点”“患者的心理与社会支持”三个维度展开术前评估风险预判是关键生理状态患者体型偏瘦（BMI

19.5），肝掌（+），蜘蛛痣（-），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-）除AFP、HBV-DNA升高外，ALT/AST轻度异常，凝血功能轻度延长（PT

14.2秒），提示肝功能代偿能力有限，需警惕术后肝衰竭风险心理状态患者入院时反复询问“消融能彻底杀死肿瘤吗？”“会不会复发？”，夜间睡眠差（自述“闭眼就想病情”），SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑）其妻子陪同，但经济压力较大（务农，儿子在读大学），家庭支持以情感陪伴为主治疗依从性乙肝病史20年，但抗病毒治疗不规律（“觉得不难受就不吃”），对HBV持续复制与肝癌进展的关系认知模糊术中监测动态观察保安全作为巡回护士参与手术，我全程监测患者生命体征术中血压波动于120-135/75-85mmHg（基础血压110/70mmHg），心率85-95次/分（基础70次/分），SpO₂98%-100%患者诉“肝区灼热感”（VAS评分4分），予心理安抚后缓解消融结束后，穿刺点加压包扎，无活动性出血术后评估早期识别并发症术后2小时患者清醒，主诉“右上腹隐痛”（VAS评分3分），无恶心呕吐；血压115/70mmHg，心率78次/分，体温

36.8℃；穿刺点干燥，无渗血渗液；腹软，无压痛反跳痛；查ALT102U/L（较术前升高），AST110U/L，总胆红素28μmol/L（轻度升高）术后24小时体温

37.8℃（吸收热？感染？），复查血常规WBC

9.2×10⁹/L（正常），中性粒细胞78%（轻度升高）；C反应蛋白15mg/L（临界值）；腹腔超声未见积液；继续观察术后3天患者诉“右肩牵涉痛”（与消融热刺激膈肌有关），VAS评分2分；ALT/AST降至65U/L、70U/L，总胆红素22μmol/L；HBV-DNA定量

4.1×10⁴IU/mL（较术前下降，但仍高复制）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心01护理诊断，其中前3项为优先解决问题急性疼痛与射频消融热损伤肝包膜、膈02肌受刺激有关（依据术后VAS评分3-4分，主诉右上腹及右肩隐痛）焦虑与疾病预后不确定、经济压力及治03疗依从性担忧有关（依据SAS评分52分，反复询问疗效，睡眠差）潜在并发症肝功能不全/衰竭与肝硬化基04础、消融术后肝组织损伤有关（依据Child-Pugh B级，术后ALT/AST升高）知识缺乏（特定）缺乏乙肝规范治疗、射频消融05术后康复及肿瘤随访的相关知识（依据抗病毒治疗不规律，对HBV与HCC关系认知不足）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、06食欲减退有关（依据BMI

19.5，近3月体重下降5kg）护理目标与措施目标1术后48小时内疼痛缓解（VAS评分≤2分）措施

①动态评估每4小时用数字评分法（VAS）评估疼痛部位、性质及影响因素（如体位变化是否加重）；

②物理干预指导患者取右侧卧位（减少肝包膜张力），右上腹予32℃温敷（促进局部血液循环）；

③药物干预VAS≥3分时，予帕瑞昔布40mg静脉注射（避免非甾体类药物加重肝功能负担），必要时联合口服曲马多（1次/12小时）；

④心理疏导播放轻音乐（患者偏好民歌），引导其深呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），分散疼痛注意力目标2住院期间焦虑缓解（SAS评分≤45分）措施

①建立信任每日晨间护理时主动问候（“张叔，今天感觉怎么样？昨晚睡好了吗？”），倾听其对病情的担忧（如“我走了，家里咋办？”）；

②信息支持用图卡演示射频消融原理（“就像用高温‘烧死’肿瘤，周围正常肝组织损伤很小”），展示同类患者术后1年复查的CT对比图（肿瘤消融区呈低密度，无复发）；

③家庭参与与患者妻子沟通，指导其“多陪他聊些轻松的事，比如儿子的学习”，并联系医院社工部评估经济需求（申请慈善援助）

（三）目标3术后7天内肝功能指标改善（ALT≤80U/L，总胆红素≤25μmo目标2住院期间焦虑缓解（SAS评分≤45分）l/L）措施

①保肝治疗配合遵医嘱予异甘草酸镁150mg静脉滴注（每日1次），多烯磷脂酰胆碱465mg静脉滴注（每日2次），观察用药后有无皮疹、恶心等不良反应；

②休息管理术后48小时内绝对卧床（避免穿刺点出血），48小时后可床上翻身，72小时后逐步坐起、床边活动（以不感乏力为度）；

③监测预警每日复查肝功能（重点关注ALT、AST、总胆红素），若ALT200U/L或总胆红素34μmol/L，立即报告医生（警惕肝衰竭）目标4出院前掌握乙肝规范治疗及康复要点措施

①一对一宣教用“乙肝-肝硬化-肝癌”链式图解释HBV持续复制的危害（“病毒就像小虫子，不断咬肝脏，时间久了就会长癌”）；

②用药指导示范恩替卡韦的服用方法（空腹，睡前或早餐前2小时），强调“即使没症状也要每天吃，漏服超过24小时要联系医生”；

③康复手册发放图文版《射频消融术后注意事项》，重点标注“1个月内避免提重物”“出现发热

38.5℃或腹痛加重立即就诊”目标5住院期间体重稳定（每周下降≤

0.5kg）措施

①饮食评估记录24小时饮食日记（患者日常以米饭、咸菜为主，肉类摄入少）；

②营养指导制定“高蛋白低脂软食”方案（如鱼肉100g/日、鸡蛋1个/日、豆腐200g/日），避免粗糙食物（如坚果、油炸食品）以防食管胃底静脉曲张破裂；

③食欲促进建议少量多餐（5-6餐/日），餐后含服陈皮糖（患者反馈“味道能接受”），必要时予甲地孕酮160mg口服（改善食欲）并发症的观察及护理并发症的观察及护理乙肝相关性肝癌患者因肝硬化基础、凝血功能异常，射频消融术后并发症风险高于普通肝癌患者，我们重点关注以下4类出血最危急的早期并发症观察要点术后24小时内是出血高峰，需每小时监测血压、心率（若血压下降10mmHg，心率100次/分，警惕内出血）；观察穿刺点敷料（渗血范围5cm需加压）；监测腹腔引流液（若引流量100mL/小时或呈血性，立即报告）护理措施术后6小时内绝对平卧位（穿刺点位于右侧，避免右侧卧位压迫）；指导患者避免用力咳嗽（必要时予镇咳药）；备血2U（患者PT延长，以防大出血）本例患者术后未出现出血，得益于术前纠正凝血（术前3天予维生素K110mg肌注，PT缩短至

12.8秒）感染最常见的发热原因观察要点术后3天内低热（≤

38.5℃）多为吸收热，若持续3天或体温

38.5℃，需警惕感染（肝脓肿、腹腔感染）本例患者术后24小时体温

37.8℃，36小时降至

37.2℃，未用抗生素自愈护理措施严格无菌操作（换药时戴无菌手套）；指导患者咳嗽时按压右上腹（减少震动）；监测血常规、C反应蛋白（若WBC12×10⁹/L或CRP20mg/L，提示感染）肝功能衰竭最致命的远期风险观察要点乙肝患者术后肝衰竭多因HBV再激活或消融范围过大（超过30%肝体积）本例患者肿瘤位于肝右叶，消融范围约5cm×5cm（占肝体积约8%），风险较低，但仍需警惕若出现意识改变（嗜睡、谵妄）、黄疸加深（皮肤巩膜黄染加重）、腹水（腹围增加5cm），需立即处理护理措施术后每日监测血氨（本例患者血氨始终正常）；限制蛋白质摄入（1g/kg/日）以防肝性脑病；遵医嘱予乳果糖口服（保持大便2-3次/日，减少氨吸收）周围组织损伤最易被忽视的并发症观察要点射频消融的高温可能损伤膈肌（导致右肩牵涉痛）、胃肠道（胃穿孔罕见，但需警惕上腹痛）本例患者术后3天出现右肩痛（VAS2分），考虑膈肌刺激，予热敷后缓解护理措施指导患者避免剧烈呼吸（如用力打喷嚏）；若出现持续上腹痛，立即查腹部立位平片（排除胃肠穿孔）健康教育从医院到家庭的延续健康教育从医院到家庭的延续患者于5月22日出院（术后7天），肝功能指标恢复（ALT58U/L，总胆红素20μmol/L），VAS评分0分，SAS评分42分（焦虑缓解）出院前，我们通过“口头讲解+书面手册+视频演示”三维度进行健康教育，重点强调乙肝管理终身的“必修课”抗病毒治疗定期复查每3生活禁忌“绝“恩替卡韦必须个月查HBV-对禁酒！酒精会每天吃，漏服超DNA、肝功能、加速肝损过24小时要联系AFP，每6个月伤”“避免使用医生（可能需要查上腹部超声对肝有害的药物加量）”；（必要时增强（如止痛药、抗CT）；生素需咨询医生）”康复指导细节决定预后活动“1个月内不搬重物（不超过5kg），3个月内2不剧烈运动（如跑步、爬饮食“多吃鱼肉、鸡蛋、山）”；豆腐，少吃咸菜（盐多伤1肝）”“饭后散步10分钟（促进消化）”；症状监测“如果出现发热

338.5℃、肚子持续痛、眼白变黄，马上来医院！”心理支持家人是最好的“药”与患者妻子沟通“多鼓励他，比如‘今天气色比昨天好’，少提‘癌症’‘复发’这些词”；社会资源推荐加入“乙肝患者互助群”（医院合作的公益组织），获取情感支持总结总结回顾张某的护理过程，我最深的体会是乙肝相关性肝癌射频消融患者的护理，必须紧扣“乙肝-肝硬化-肝癌”的病理链条，既要关注射频消融的微创特点（如疼痛、出血），更要重视乙肝病毒的持续控制（避免肿瘤复发）和肝硬化的肝功能维护（防止肝衰竭）从这个病例中，我们可以提炼出三个关键护理启示术前评估要“深”不仅要评估肿瘤大小，更要评估乙肝病毒载量、肝功能储备（Child-Pugh评分）、凝血功能，这些是预测术后风险的核心指标；术后观察要“细”乙肝患者对肝损伤的耐受性差，即使是轻度ALT升高也需警惕，需动态监测肝功能变化；健康教育要“久”乙肝的终身管理是预防肿瘤复发的关键，必须通过反复宣教（住院期间至少3次）和家庭参与，提高患者的治疗依从性总结作为临床护理工作者，我们不仅是治疗的执行者，更是患者康复的“引路人”当张某出院时说“护士，我记住了每天按时吃药，三个月后来复查”，那一刻我明白我们的每一次耐心讲解、每一次细致观察，都是在为患者的生命续航这或许就是护理工作最朴素的意义——用专业守护健康，用温度传递希望谢谢。