医学乙肝相关性肾炎病理案例分析教学课件

医学乙肝相关性肾炎病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肾内科工作近十年的护理人员，我深知乙肝相关性肾炎（HBV-GN）是临床中既常见又复杂的继发性肾小球疾病我国是乙肝病毒（HBV）感染高流行区，据统计，慢性HBV感染者中约8%~13%会继发肾脏损伤，其中以膜性肾病最为多见这类患者的护理绝非“头痛医头脚痛医脚”，需同时兼顾肝病与肾病的双重管理——既要关注肾小球滤过功能的变化，又要警惕乙肝病毒活动对肝功能的影响；既要控制蛋白尿，又要避免免疫抑制剂加重病毒复制记得三年前，我参与护理的一位乙肝相关性肾炎患者，因早期对疾病认知不足，自行停用抗病毒药物，导致尿蛋白反复升高，甚至出现肾功能恶化这让我深刻意识到，这类患者的护理不仅需要精准的病情观察，更需要系统化的健康教育与心理支持今天，我将结合一例典型病例，从护理全流程出发，与大家分享乙肝相关性肾炎的护理实践与思考病例介绍病例介绍患者张某，男，35岁，主因“发现尿中泡沫增多2月，双下肢水肿1周”于2023年5月10日收入我科现病史患者2月前无诱因出现尿中泡沫增多，未予重视；1周前晨起时发现双下肢凹陷性水肿，活动后加重，伴乏力、食欲减退，无肉眼血尿、腰痛及发热外院查尿常规蛋白（+++），潜血（+）；24小时尿蛋白定量

3.8g；血白蛋白28g/L，血肌酐132μmol/L（参考值53~106μmol/L）；乙肝五项HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+）（即“大三阳”），HBV-DNA定量

6.2×10⁶IU/mL（高复制状态）；肾脏B超提示双肾大小正常，实质回声增强为进一步明确诊断收入我科既往史患者10年前体检发现HBsAg阳性，未规律监测肝功能及病毒载量，未行抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病病史；无药物过敏史现病史肾活检病理结果（入院第5日）光镜18个肾小球，其中2个球性硬化，余肾小球基底膜弥漫增厚，上皮下可见嗜复红蛋白沉积（Ⅱ期膜性肾病改变）；肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质少量炎细胞浸润免疫荧光IgG（+++）、C3（++）沿毛细血管壁颗粒状沉积，HBsAg（+）、HBcAg（-）沿毛细血管壁沉积电镜肾小球基底膜上皮下电子致密物沉积，可见“钉突”形成最终诊断乙肝相关性肾炎（膜性肾病Ⅱ期）；慢性乙型病毒性肝炎（大三阳，病毒高复制）；低白蛋白血症护理评估护理评估接到患者入院通知后，我作为责任护士立即进行了系统评估，涵盖生理、心理及社会支持三个维度生理评估生命体征T

36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP145/90mmHg（轻度升高，与水钠潴留相关）水肿情况双下肢凹陷性水肿（胫前指压后凹陷3秒恢复），颜面部轻度水肿，腹围88cm（入院时），无胸腔、腹腔积液（B超提示）尿液观察尿色淡黄，泡沫多，静置后泡沫消散缓慢；每日尿量约1500mL（入院前3日）实验室指标血白蛋白28g/L（低蛋白血症），血肌酐132μmol/L（轻度升高），ALT56U/L（轻度肝损伤），HBV-DNA

6.2×10⁶IU/mL（高复制）心理评估生理评估患者首次因肾病住院，对“乙肝”“肾炎”两个诊断均存在认知偏差入院时反复询问“乙肝不是肝病吗？怎么会影响肾脏？”“尿蛋白这么高，是不是快肾衰了？”语气急促，夜间入睡困难（家属主诉），焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）社会支持患者为家庭主要劳动力（个体经营小超市），妻子全职照顾2岁女儿，经济来源单一；父母务农，对疾病了解有限，主要由妻子陪同照顾患者担忧住院费用及未来劳动能力，多次提及“超市没人管，生意要黄了”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队梳理出以下核心护理诊断体液过多与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、肾小球滤过率降低有关（依据双下肢及颜面部水肿，腹围增加，24小时尿蛋白定量

3.8g）营养失调低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关（依据血白蛋白28g/L，主诉“吃不下饭”）潜在并发症包括乙肝病毒活动加重肝损伤、血栓栓塞（低白蛋白血症致血液高凝）、急性肾损伤（血肌酐升高）、感染（免疫力低下）焦虑与疾病复杂性、预后不确定及经济压力有关（依据GAD-7评分12分，反复询问病情及费用）知识缺乏缺乏乙肝相关性肾炎的疾病知识及自我管理技能（依据未规律监测乙肝指标，对“乙肝-肾损伤”关联不了解）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“控制症状-预防并发症-心理支持-健康指导”的分层目标，并落实个性化措施目标12周内水肿减轻，腹围≤85cm，尿量维持1500~2000mL/日措施饮食管理与营养科协作制定低盐（每日钠摄入≤3g）、优质蛋白（

0.8~

1.0g/kg/d，以瘦肉、鸡蛋、牛奶为主）、高热量（30~35kcal/kg/d）饮食指导患者避免腌制食品，用柠檬汁、葱蒜调味改善食欲；记录饮食日记，每日评估摄入情况液体控制根据前1日尿量+500mL制定当日饮水量（如前1日尿量1500mL，当日饮水≤2000mL），分时段饮用（早、中、晚各1/3），避免一次性大量饮水护理目标与措施体位与活动水肿严重时抬高双下肢（高于心脏水平），卧床时定时翻身（每2小时1次）；水肿减轻后鼓励床边短时间活动（每日3次，每次10分钟），避免长时间站立加重下肢水肿用药观察遵医嘱予呋塞米20mg口服qd，用药后每小时记录尿量，观察有无低钾（乏力、腹胀）、低钠（头晕、恶心）表现；监测体重（每日晨起空腹排尿后测量），目标体重下降≤

0.5kg/日（避免过度利尿致血容量不足）目标2住院期间血白蛋白升至30g/L以上，食欲改善措施促进蛋白质吸收指导患者将优质蛋白分配至三餐（如早餐1个鸡蛋，午餐50g瘦肉，晚餐200mL牛奶），避免集中摄入加重肾脏负担；餐前30分钟予莫沙必利5mg促进胃肠蠕动护理目标与措施监测营养指标每周复查前白蛋白、转铁蛋白（更敏感反映近期营养状况），结合饮食摄入调整方案中医辅助请中医科会诊，予茯苓、山药熬粥（健脾利湿），改善食欲目标3住院期间无感染、血栓、肝损伤加重等并发症措施乙肝病毒监测每3日复查ALT、AST（观察肝损伤），每5日复查HBV-DNA（评估抗病毒疗效）；遵医嘱予恩替卡韦

0.5mg qd抗病毒，强调需长期服用（至少2年），不可自行停药血栓预防每日评估双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），观察有无肿胀、疼痛；指导穿弹力袜，卧床时做踝泵运动（每日3组，每组10次）；监测D-二聚体（入院时

1.2μg/mL，正常＜

0.5μg/mL），提示高凝状态，必要时予低分子肝素抗凝感染防控病房每日紫外线消毒2次，限制探视（每次≤2人）；指导患者漱口（氯己定含漱液bid）、会阴清洁（温水清洗bid）；监测体温（q4h），观察有无咳嗽、咽痛等感染迹象目标3住院期间无感染、血栓、肝损伤加重等并发症目标41周内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）措施认知干预用“图文+通俗语言”讲解乙肝相关性肾炎的发病机制（如“乙肝病毒抗原沉积在肾脏，引发免疫反应损伤肾小球”），明确“规范治疗可控制尿蛋白，延缓肾损伤”；展示同类患者治疗前后对比（经抗病毒+ACEI治疗后尿蛋白转阴案例）情绪疏导每日晨间护理时留出10分钟倾听患者诉求（如“超市生意”），协助联系家属暂代经营；鼓励妻子参与护理（如学习记录尿量），增强家庭支持放松训练指导睡前听轻音乐（推荐“自然白噪音”），进行4-7-8呼吸法（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），改善睡眠目标5出院前掌握疾病自我管理要点目标3住院期间无感染、血栓、肝损伤加重等并发症措施一对一指导制作“乙肝肾自我管理手册”（含饮食表、用药卡、监测记录表），逐条讲解如“每日晨起测体重，若单日增加＞1kg或水肿加重，立即就诊”；“恩替卡韦需空腹服用（餐前或餐后2小时），漏服不补（避免剂量叠加）”情景模拟模拟出院后“感冒发热”场景，指导患者“避免自行服用布洛芬（肾毒性），优先选择对乙酰氨基酚，同时监测尿量”；模拟“复查时需带的资料”（尿常规、HBV-DNA报告、用药记录）并发症的观察及护理并发症的观察及护理乙肝相关性肾炎的并发症如同“隐形炸弹”，需护士具备“火眼金睛”般的观察力本例患者住院期间，我们重点关注了以下并发症乙肝病毒活动加重肝损伤患者入院时ALT56U/L（正常＜40U/L），提示轻度肝损伤护理中我们每3日复查肝功能，第7日ALT升至89U/L，同时患者主诉“肝区隐痛”立即报告医生，考虑与病毒高复制相关（复查HBV-DNA仍为

5.1×10⁶IU/mL，下降不明显），加用护肝片（水飞蓟宾），并加强抗病毒用药监督（患者曾因“忘记”漏服1次，经提醒后规律服用）2周后ALT降至52U/L，HBV-DNA降至

2.3×10⁵IU/mL，肝区痛缓解血栓栓塞低白蛋白血症（＜30g/L）时，肝脏合成凝血因子增加，患者处于高凝状态本例患者D-二聚体

1.2μg/mL，双下肢周径对称（左/右髌骨上45cm/45cm，髌骨下32cm/32cm）我们除了指导踝泵运动，还在第5日予低分子肝素4000U皮下注射qd住院期间未出现下肢肿胀、胸痛（肺栓塞典型表现）等血栓迹象感染患者免疫功能低下（白蛋白低、激素未使用但存在免疫紊乱），是感染高危人群我们重点监测体温（最高

36.8℃）、咽峡部（无充血）、尿液（无浑浊、异味）第10日患者出现鼻塞、打喷嚏，立即查血常规（白细胞

6.2×10⁹/L，中性粒细胞58%），考虑病毒性感冒，指导多饮温水、戴口罩，未使用抗生素，3日后症状缓解急性肾损伤患者血肌酐132μmol/L（入院时），我们每3日复查肾功能，监测尿量（维持1500~1800mL/日）住院期间未使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），避免了血容量不足（未过度利尿），血肌酐逐步降至110μmol/L（出院前）健康教育健康教育出院前3日，我们针对患者需求开展了“分层式”健康教育，涵盖“短期-长期”管理目标疾病知识用“问答形式”强化关键信息“为什么乙肝会伤肾？”→“乙肝病毒的‘零件’（抗原）会跑到肾脏，引发免疫反应，就像‘敌人’在肾脏打仗，破坏了滤过膜”“尿蛋白什么时候能降？”→“规范抗病毒（至少1年）+控制血压（目标＜130/80mmHg），多数患者3~6个月尿蛋白会下降”用药指导制作“用药提醒卡”（见下图），重点标01注恩替卡韦空腹服用（早餐前2小时或睡02前），漏服不补（避免次日加倍）；缬沙坦（ACEI类降尿蛋白）可能引起干03咳（若出现，及时联系医生调整）；呋塞米上午服用（避免夜间频繁起夜），04注意补钾（吃香蕉、橙子）自我监测01教会患者及家属“三记一查”02记尿量用带刻度的尿壶，每日早8点排03空膀胱后开始记录，至次日早8点总量；记体重晨起空腹、排尿后、穿相同衣物测量，单日体重增加04＞1kg需警惕水肿加重；记症状如出现发热（＞38℃）、腰痛、05尿色发红，立即就诊；定期复查出院后1个月查尿常规、24小时尿蛋白、肝功能、HBV-DNA；3个月复查肾活检（评估病理改善）生活方式饮食继续低盐（＜3g/日）、优质蛋白饮食（如每日101个鸡蛋+200mL牛奶+100g瘦肉），避免海鲜、动物内脏（高嘌呤，加重肾负担）；活动3个月内避免重体力劳动（如搬运货物），可散02步（每日30分钟）、打太极拳；心理鼓励加入“乙肝肾患友群”（经审核的正规群），03分享经验，减少孤独感患者出院时说“以前觉得这病没法治，现在知道只要04好好吃药、定期复查，还是能控制的”妻子也表示会帮忙记用药和尿量，这让我们倍感欣慰总结总结回顾本例患者的护理全程，我深刻体会到乙肝相关性肾炎的护理是“肝病-肾病-心理”的多维度管理关键在于早期识别与评估通过详细的病史采集（如乙肝感染史、治疗依从性）和实验室检查（HBV-DNA、肾活检），明确“乙肝-肾损伤”的因果关联，避免漏诊个体化护理干预针对低蛋白水肿、病毒活动、高凝状态等不同问题，制定“饮食-用药-活动”的精准方案，同时关注患者的心理需求（如经济压力）延续性健康教育通过“手册+模拟+随访”模式，帮助患者从“被动治疗”转为“主动管理”，降低复发风险总结记得患者出院时，双下肢水肿已基本消退，复查24小时尿蛋白定量降至

2.1g，HBV-DNA降至

1.2×10⁴IU/mL，他握着我的手说“护士，谢谢你们没放弃我”这句话让我更加确信护理不仅是技术的传递，更是温度的传递未来，我们需继续提升对继发性肾病的护理能力，用专业与人文为患者筑起“健康防线”谢谢。