医学乳腺外科学案例分析教学课件

医学乳腺外科学案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在乳腺外科工作了12年的临床护士，我始终记得带教时带教老师说过的话“乳腺疾病患者的护理，不仅要关注疾病本身，更要看见疾病背后那个‘人’”这些年，我参与过数百例乳腺癌患者的围手术期护理，也见证过无数个家庭从焦虑到重生的过程乳腺外科是外科学中极具特殊性的领域——它不仅涉及肿瘤的根治，更关乎女性的身体完整性、心理尊严乃至家庭关系的维系而案例分析教学，正是将理论与临床实践紧密结合的“桥梁”通过真实病例的拆解，我们能更深刻地理解疾病发展规律、护理评估的关键点，以及如何用专业与温度为患者撑起希望今天，我将以去年经手的一例“左侧乳腺癌改良根治术”患者的全程护理为例，与大家分享乳腺外科护理工作的核心逻辑与人文思考希望通过这个案例，能让刚入行的护理同仁们更直观地感受到乳腺外科护理，是技术的精准，更是心灵的照护病例介绍病例介绍2023年3月，我在乳腺外科病房收治了48岁的张女士她是一位中学语文老师，性格温和，但入院时眉头紧蹙，手里攥着外院的超声报告，指节发白主诉与现病史张女士主诉“左乳发现无痛性肿块2个月，近期自觉增大”追问病史得知，她2个月前洗澡时偶然触及左乳外上象限一个约1cm×1cm的肿块，质地硬，边界不清，因无疼痛未在意；近1周自查发现肿块增至约2cm×2cm，伴左腋下“淋巴结肿大”，遂来就诊既往体健，无高血压、糖尿病史；月经史规律（13岁初潮，周期28-30天，50岁未绝经）；母亲58岁时诊断为“右侧乳腺癌”（具体分型不详），已行手术治疗，目前存活辅助检查门诊超声提示左乳外上象限低回声肿块（

2.3cm×

1.8cm），边界不清，形态不规则，血流信号丰富；左侧腋窝可见肿大淋巴结（

1.5cm×

1.0cm），皮髓质分界不清钼靶X线左乳外上象限见毛刺状肿块影，BI-RADS5类（高度怀疑恶性）空心针穿刺病理浸润性导管癌Ⅱ级，ER（+，80%），PR（+，70%），HER-2（2+），FISH检测提示无扩增；腋窝淋巴结穿刺见转移癌（2/3）主诉与现病史治疗经过入院后完善术前检查（血常规、肝肾功能、心电图、胸部CT等）无手术禁忌，于3月15日在全麻下行“左侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌，切除胸小肌）”，术中清扫左侧腋窝淋巴结（共清扫21枚，术后病理提示12枚转移）术后恢复顺利，切口Ⅰ/甲愈合，于3月22日出院，后续需行辅助化疗（TC方案）、内分泌治疗（来曲唑）及放疗护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”——既要关注疾病对身体的影响，也要捕捉她心理与社会层面的需求生理评估生命体征入院时T

36.5℃，P88次/分（稍快），R18次/分，BP130/85mmHg（偏高，与焦虑有关）；术后第1天T

37.2℃（吸收热），P78次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；术后3天生命体征平稳乳房及切口情况术前左乳外上象限可触及质硬肿块，活动度差，局部皮肤无“酒窝征”或“橘皮样变”；术后切口为纵行梭形，敷料干燥，无渗血渗液；引流管2根（腋窝、胸壁各1根），术后第1天引流量约80ml（淡红色血性液），第2天50ml，第3天20ml，第5天拔管全身情况营养状况良好（BMI

22.5），无贫血貌；术后早期因疼痛、制动，活动耐力下降，术后3天可在搀扶下行走心理社会评估生理评估张女士入院时明显焦虑“我母亲得过乳腺癌，我是不是遗传了？”“切了乳房，我还能算‘完整的女人’吗？”“化疗会不会很痛苦？”反复询问手术风险及预后其丈夫陪同入院，但提及病情时表情凝重，较少主动交流；女儿在读大学，得知母亲病情后连夜赶回家，握着张女士的手说“妈，我陪你治”经济状况良好（教师家庭，有医保），但对后续治疗费用仍有担忧治疗相关评估手术方式为改良根治术，需重点关注

①皮瓣血运（避免坏死）；

②腋窝淋巴结清扫后患肢淋巴回流（预防淋巴水肿）；

③术后疼痛管理（影响康复锻炼依从性）；

④化疗前的骨髓功能储备（需监测血常规）护理诊断护理诊断12基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，张急性疼痛与手术创伤、引流管刺激有关（依据女士的主要护理问题可归纳为以下5项术后主诉切口疼痛VAS评分4分，活动时加重）34焦虑与癌症诊断、手术创伤及预后不确定性有自我形象紊乱与乳房缺失、切口瘢痕有关（依关（依据睡眠差，频繁询问病情，POMS焦虑据术后拒绝照镜子，提及“不敢见人”）量表评分22分＞正常阈值15分）56有皮肤完整性受损的危险与皮瓣血运障碍、淋知识缺乏（特定的）缺乏乳腺癌围手术期康复、巴回流受阻有关（依据术后皮瓣颜色稍苍白，后续治疗及自查的相关知识（依据询问“什么皮温略低）时候能洗澡？”“患肢能提重物吗？”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限针对张女士的护理诊断，我们制定了以下目标与对应措施目标1术后3天内，患者疼痛VAS评分≤3分，能配合康复锻炼措施疼痛评估每4小时评估1次，动态记录（使用数字评分法）药物干预术后6小时予帕瑞昔布钠40mg静注（非甾体类抗炎药），必要时口服氨酚双氢可待因片（弱阿片类），避免单用强阿片类药物影响胃肠功能非药物干预指导患者取半卧位（减轻切口张力）；播放轻音乐分散注意力；咳嗽时用手按压切口（减少震动痛）目标2入院7天内，患者焦虑量表评分≤15分，能说出3项应对焦虑的方法护理目标与措施措施建立信任每日晨间护理时主动问候，倾听她的担忧（如“我女儿要考研，会不会影响她？”），不急于打断或说教信息支持用通俗语言讲解病情（“您的肿瘤分期是ⅡB期，规范治疗后5年生存率约70%”），展示同类患者康复案例（经同意后，让已康复的患者视频分享经历）家庭参与单独与张女士丈夫沟通，指导他多表达支持（如“我陪你散步”“你喜欢的百合我买了”）；鼓励女儿每日电话或视频安慰（女儿返校后，我们帮她录制了加油视频）目标3出院前，患者能正视乳房缺失，愿意讨论佩戴义乳或重建的可能性措施护理目标与措施心理疏导术后2天，待疼痛缓解后，逐步引导她观察切口（“您看，切口愈合得很好，疤痕以后会变淡的”）；用模型讲解乳房重建的时机（如3-6个月后可考虑假体植入）同伴教育联系科室“乳腺康复俱乐部”的成员（一位同样做了改良根治术的退休教师），邀请她来病房分享“刚开始我也不敢出门，后来戴了义乳，穿宽松衬衫，没人能看出来现在我还在社区教书法，日子过得很充实”正向反馈当张女士第一次主动询问义乳尺寸时，及时肯定“您愿意了解这些，说明您已经在积极面对了，特别棒！”目标4住院期间，皮瓣无坏死，患肢无明显淋巴水肿措施护理目标与措施皮瓣观察每2小时观察皮瓣颜色（正常为淡红色）、温度（与对侧对比）、毛细血管反应（按压后1-2秒恢复）；术后3天内避免患侧卧位压迫皮瓣引流管护理保持引流管通畅，避免打折、受压；记录引流量及性状（若引流量突然增多或呈鲜红色，警惕活动性出血）；拔管后观察切口有无渗液患肢管理术后24小时内，患肢制动（用软枕垫高15），避免外展；术后3天开始手指、腕关节活动（如握拳、伸指）；术后5天开始肘关节屈伸；术后7天开始肩关节小范围前屈（＜30），禁止外展；强调“循序渐进，以不感疼痛为度”目标5出院前，患者能复述2项术后康复要点、1项化疗注意事项措施护理目标与措施个性化宣教用图文手册结合示范，讲解“患肢禁忌”（如避免测血压、抽血、提重物＞5kg）、“切口护理”（1个月内避免沾水，结痂后涂祛疤膏）；用表格列出化疗时间（术后4周开始，每3周1次，共6次）及常见副作用（恶心、脱发）的应对方法（如少量多餐、戴冰帽减少脱发）家属参与让丈夫一起学习，提问考核（如“明天出院，回家后让她患肢做什么动作？”），确保家庭支持到位并发症的观察及护理并发症的观察及护理乳腺癌术后并发症是影响康复的关键环节，需“早预防、早发现、早处理”结合张女士的情况，我们重点关注以下4类并发症皮下积液观察术后若引流管拔除后切口下出现波动感、局部肿胀，或B超提示液性暗区，需警惕护理少量积液可自行吸收；中大量积液需无菌穿刺抽吸，加压包扎；指导患者避免患侧上肢过度活动（减少淋巴液生成）皮瓣坏死观察皮瓣颜色由红转紫、变黑，皮温降低，毛细血管反应消失（按压后＞5秒不恢复）护理小范围坏死（＜2cm）可定期换药，保持创面干燥；大范围坏死需清创后二期缝合或植皮；加强营养支持（高蛋白饮食，如鱼、蛋、奶）患侧上肢淋巴水肿观察患肢周径比对侧增粗＞2cm，皮肤紧绷、发亮，活动时沉重感；严重者出现“象皮肿”（皮肤增厚、粗糙）护理

①预防避免患肢受压（不戴紧手镯、不提重物）、避免高温（如泡热水澡）、避免外伤（蚊虫叮咬后及时消毒）；

②轻度水肿抬高患肢，手法淋巴引流（从近端向远端推按）；

③中重度水肿穿戴压力袖套（20-30mmHg），配合气压治疗切口感染观察切口红肿、渗液（脓性）、局部皮温升高，伴发热（T＞

38.5℃），血常规提示白细胞及中性粒细胞升高护理取渗液做细菌培养+药敏，针对性使用抗生素；加强换药（生理盐水冲洗后，用银离子敷料覆盖）；指导患者避免抓挠切口在张女士的护理中，我们通过严格的引流管管理（每日挤压引流管3-4次）、患肢功能锻炼指导，成功预防了皮下积液和淋巴水肿；术后切口无感染迹象，皮瓣血运良好（颜色淡红，皮温正常），康复顺利健康教育健康教育健康教育是连接医院与家庭的“最后一公里”，需覆盖“短期康复”与“长期健康管理”针对张女士，我们分阶段进行了宣教出院前（短期）切口护理保持干燥，1周后可温水擦洗（避开切口），3个月内避免剧烈运动（如游泳、提重物）；切口结痂后勿强行撕脱，可涂硅酮凝胶预防疤痕增生患肢管理禁止测血压、抽血（终身）；避免长时间下垂（如打麻将）；每天做“爬墙运动”（手指沿墙缓慢上移，记录每日高度），目标3个月内患肢能举过头顶饮食指导化疗期间清淡饮食（如小米粥、蒸蛋），避免油腻；多吃新鲜蔬果（补充维生素）；忌含雌激素的保健品（如蜂王浆）出院后（长期）复查计划术后2年内每3个月复查1次（乳腺超声、胸CT、肿瘤标志物CA15-3）；12-5年每6个月1次；5年后每年1次；若出现患肢肿胀加重、咳嗽、骨痛等及时就诊内分泌治疗坚持口服来曲唑5年，每月查肝功能（药物可能引起转氨酶升高）；绝经2前女性需注意避孕（避免妊娠影响疗效）心理调适鼓励加入“乳腺康复群”，参与户外活动（如广场舞、插花）；若出现持3续情绪低落（超过2周），及时联系心理科出院时，张女士笑着说“以前总觉得癌症是‘末日’，现在知道只要好好配合，日4子还长着呢”她的丈夫也表示“我们学了患肢锻炼的方法，回家每天监督她做”总结总结回顾张女士的护理过程，我深刻体会到乳腺外科护理不仅是技术的叠加，更是“医学温度”的传递从入院时她攥着报告的颤抖双手，到出院时主动询问义乳的笑容，每一步都离不开“精准评估-动态干预-人文关怀”的闭环案例教学的意义，正是让我们在真实情境中学会“看见”看见肿块背后的恐惧，看见切口之外的尊严，看见治疗之后的生活未来，我们需要更注重“以患者为中心”的整体护理——用专业知识解决生理问题，用共情能力抚慰心理创伤，用持续随访支持长期康复正如张女士出院时送我的手写信里写的“你们不仅治好了我的病，更让我有勇气重新拥抱生活”这，就是我们护理工作的意义所在谢谢。