医学乳腺癌 HER2 阳性病理案例分析教学课件

医学乳腺癌阳性病H ER2理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在病房的走廊里，看着护理记录单上“乳腺癌HER2阳性”的诊断，我总想起上个月那个下着小雨的下午——38岁的林女士攥着病理报告坐在示教室，手指把纸张边缘捏出了褶皱，抬头问我“护士，这‘HER2阳性’到底有多严重？”这个问题，像一把钥匙，打开了我对这类患者护理工作的再思考乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，而HER2阳性亚型约占所有乳腺癌的20%-30%这类患者肿瘤细胞表面HER2蛋白过度表达或基因扩增，导致肿瘤侵袭性强、易转移、预后较差但随着曲妥珠单抗等靶向药物的应用，HER2阳性乳腺癌已从“最凶险”转变为“可精准治疗”的亚型然而，靶向治疗联合化疗的复杂方案、药物相关并发症、患者心理压力等问题，对临床护理提出了更高要求前言作为一线护理人员，我们不仅要掌握HER2阳性乳腺癌的病理特征、治疗进展，更要从“生物-心理-社会”整体模式出发，为患者提供全程、个性化的护理支持接下来，我将以近期主管的一例HER2阳性乳腺癌患者为例，结合临床实践，系统梳理护理要点病例介绍病例介绍林女士，38岁，已婚，育有1子（5岁），某教育机构课程主管2023年6月因“发现左乳无痛性肿块2月”就诊患者自述2月前洗澡时触及左乳外上象限一约2cm×2cm肿块，质地硬、活动度差，无红肿热痛，未予重视；近1月自觉肿块增大，伴左侧腋窝牵拉感，遂来院入院查体左乳外上象限可触及3cm×3cm肿块，边界不清，质硬，活动度差，无皮肤凹陷或橘皮样变；左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结（最大约

1.5cm×1cm），质韧，活动度可辅助检查乳腺超声左乳实性占位（BI-RADS5类），左侧腋窝淋巴结肿大（考虑转移）病例介绍乳腺MRI左乳肿块T2WI高信号，动态增强呈“快进快出”强化模式，符合恶性特征空心针穿刺病理浸润性导管癌Ⅱ级，ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、Ki-67（40%）腋窝淋巴结穿刺查见转移性腺癌全身骨扫描、胸部CT、腹部超声未见远处转移临床分期cT2N1M0（ⅡB期）治疗方案新辅助治疗（TCbH方案多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗）×6周期→评估疗效→手术（左乳癌改良根治术）→术后继续曲妥珠单抗靶向治疗至1年→根据手术病理决定是否补充放疗病例介绍第一次化疗前，林女士拉着我的手说“我查了好多资料，说HER2阳性容易复发，靶向药又贵……孩子还小，父母身体不好，我真怕自己挺不过去”她眼底的红血丝和颤抖的尾音，让我意识到，这个病例的护理，远不止“执行医嘱”这么简单护理评估护理评估接到林女士的护理任务后，我们通过“三查五对”核对病历，结合入院访谈、身体评估、辅助检查，从生理、心理、社会三个维度进行系统评估生理评估基础状态体温

36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；身高162cm，体重55kg，BMI

20.9（正常范围）；营养状况良好（血清白蛋白42g/L，前白蛋白250mg/L）肿瘤相关症状左乳肿块无破溃，局部皮肤无红肿；左侧腋窝淋巴结肿大，无压痛；无胸痛、骨痛等转移症状治疗相关风险化疗药物（多西他赛、卡铂）可能引起骨髓抑制（白细胞、血小板减少）、胃肠道反应（恶心呕吐）、脱发、周围神经毒性（手足麻木）；靶向药物（曲妥珠单抗）主要风险为心脏毒性（左室射血分数LVEF下降）、输液反应（发热、寒战）心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，林女士焦虑得分12分（≥8分提示焦虑），抑郁得分9分（≥8分提示抑郁）访谈中她多次提到“一想到化疗掉头发，我都不敢去学校接孩子”“靶向药一年要十几万，家里存款要见底了”“万一治不好，孩子怎么办？”，表现出明显的疾病不确定感、经济压力和角色功能紊乱（担心无法胜任母亲、妻子、职场角色）社会支持评估丈夫是公司职员，收入稳定，态度积极“不管花多少钱，我们都治”；父母退休，主动提出帮忙照顾孩子；同事已自发组织轮流代课，减轻其工作压力但林女士不愿过多麻烦家人，自述“不想成为他们的负担”，社会支持利用度较低评估小结患者为HER2阳性乳腺癌ⅡB期，新辅助治疗阶段，生理上存在化疗/靶向治疗相关并发症风险，心理上焦虑抑郁明显，社会支持系统良好但利用不足护理诊断护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理主要护理诊断如下焦虑/抑郁与疾病预后不确定、治疗副作用及经济压力有关表现为HADS评分异常，反复询问“能治好吗”“费用能报销多少”，睡眠质量差（每晚仅睡4-5小时）潜在并发症骨髓抑制、心脏毒性、胃肠道反应与化疗及靶向治疗相关多西他赛易引起中性粒细胞减少，卡铂易致血小板减少；曲妥珠单抗可能影响心肌收缩功能知识缺乏（特定）与缺乏HER2阳性乳腺癌治疗、护理及康复知识有关患者对靶向治疗的作用机制、心脏监测的重要性、化疗期间饮食注意事项了解不足自我形象紊乱与预期化疗脱发、手术乳房缺失有关提及“不敢照镜子”“接孩子时戴帽子”，担心丈夫“嫌弃”营养失调低于机体需要量（潜在）与化疗可能引起的食欲下降、恶心呕吐有关目前营养指标正常，但需预防治疗后摄入减少护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合、“生理-心理-社会”协同的护理目标，并通过多学科合作落实措施

（一）焦虑/抑郁2周内HADS评分降至8分以下，患者能表达内心感受，睡眠改善心理疏导每日晨间护理时预留10分钟“专属对话”，鼓励林女士说出担忧（如“您最害怕的是哪件事？”）；用“正常化”技术缓解焦虑（“很多患者治疗前都会担心复发，但现在靶向药让治愈率大大提高了”）；邀请康复期HER2阳性患者分享经历（如3年前治疗的王女士，现定期复查无复发，主动来院做志愿者）家属教育单独与林女士丈夫沟通，指导其“倾听＞说教”，避免说“别想太多”，而是说“我知道你很难，我陪着你”；建议共同制定“家庭支持计划”（如丈夫负责接送孩子，父母负责做饭，减轻患者心理负担）护理目标与措施放松训练教会患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前播放轻音乐助眠；联系医院心理科，进行2次认知行为治疗（CBT），纠正“治不好=人生失败”的不合理信念

（二）潜在并发症治疗期间未发生Ⅲ级及以上并发症，LVEF维持≥50%骨髓抑制预防化疗后第

3、

7、10天监测血常规，重点关注中性粒细胞（ANC）和血小板（PLT）；ANC＜

1.0×10⁹/L时，指导戴口罩、避免去人群密集处，用软毛牙刷；PLT＜50×10⁹/L时，避免碰撞、用力排便，观察皮肤黏膜有无出血点；护理目标与措施遵医嘱预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF），PLT＜20×10⁹/L时输注血小板心脏毒性监测曲妥珠单抗使用前、每3周期、结束后1个月查心脏超声（LVEF），记录基础值（基线LVEF65%）；告知患者若出现活动后气促、乏力、下肢水肿，立即报告；避免与蒽环类药物联用（本例未用蒽环，降低心脏毒性风险）胃肠道反应管理化疗前30分钟予5-HT3受体拮抗剂（如托烷司琼）+激素（地塞米松）预防呕吐；指导少量多餐，选择清淡、易消化食物（如小米粥、蒸蛋），避免油腻、辛辣；恶心明显时含服生姜片，或遵医嘱用阿瑞匹坦（NK-1受体拮抗剂）加强止吐知识缺乏1周内掌握治疗相关核心知识，能复述重点分层教育用“一图读懂”形式讲解HER2阳性的意义（癌细胞表面有更多HER2蛋白，靶向药能精准攻击）、曲妥珠单抗的作用（像“导弹”一样绑定HER2蛋白，阻止癌细胞生长）；重点强化制作“治疗期间注意事项卡”（内容包括每周查血常规、出现发热＞

38.5℃立即就诊、靶向治疗期间避免剧烈运动），贴在床头；同伴教育安排责任护士每日提问（如“今天的问题曲妥珠单抗为什么要监测心脏？”），答对给予小奖励（如手写鼓励卡片），强化记忆知识缺乏1周内掌握治疗相关核心知识，能复述重点

（四）自我形象紊乱手术前能接受形象改变，主动讨论术后康复计划预适应训练化疗前带林女士参观“假发室”（医院与公益组织合作，提供免费假发），试戴不同款式，她笑着说“这顶棕色卷发挺好看，比我平时的发型还时髦”；乳房缺失心理建设邀请乳腺外科医生用3D模型讲解手术范围，说明术后可一期假体植入（根据患者意愿）；播放术后康复患者视频（如“我现在穿低领衣服，根本看不出手术痕迹”）；角色功能重建鼓励林女士参与“妈妈互助小组”，和同样带娃的患者交流（“化疗期间乏力，就把孩子交给老人，自己多休息”“我用视频给学生补课，他们说‘老师戴帽子更酷’”）知识缺乏1周内掌握治疗相关核心知识，能复述重点饮食指导制定“化疗期饮食表”（化疗前1天高蛋白饮食如鱼、虾；化疗当天半流质如面条；化疗后3天高铁食物如猪肝、菠菜）；食欲刺激推荐开胃小食（山楂片、话梅），避免空腹或过饱；

（五）营养失调（潜在）治疗期间体重波动≤5%，血清白蛋白≥35g/L营养补充若连续3天进食量＜平时1/2，遵医嘱予口服营养补充剂（如瑞能），必要时静脉输注氨基酸并发症的观察及护理并发症的观察及护理新辅助治疗期间，林女士经历了两次并发症，我们通过严密观察和及时干预，均得到有效控制

（一）第一次化疗后Ⅱ级中性粒细胞减少（ANC

1.2×10⁹/L）观察化疗后第5天，林女士诉“有点乏力”，查血常规提示ANC

1.2×10⁹/L（Ⅱ级），无发热、感染迹象护理立即落实保护性隔离（病房每日紫外线消毒2次，限制探视）；指导用氯己定漱口液、1:5000高锰酸钾溶液坐浴（预防口腔、肛周感染）；遵医嘱皮下注射G-CSF200μg qd；3天后复查ANC升至

2.5×10⁹/L，解除隔离第三次靶向治疗Ⅰ级输液反应（发热

37.8℃、寒战）观察曲妥珠单抗输注至1/3时，林女士出现寒战，测体温

37.8℃，心率95次/分，无呼吸困难护理立即暂停输注，予吸氧2L/min，保暖（加盖毛毯）；遵医嘱静推地塞米松5mg、异丙嗪25mg；15分钟后寒战缓解，体温降至

37.2℃；重启输注，减慢滴速（从80ml/h降至40ml/h），密切监测生命体征，未再出现反应关键经验早识别建立“症状日记”，指导患者01每日记录体温、乏力程度、饮食量，异常及时反馈；重预防对HER2阳性患者，提前快处理与医生建立“绿色沟通通道”，告知“靶向药可能引起轻微心脏不0302发现Ⅲ级及以上并发症（如ANC＜适，但大部分可逆”，减少患者因

0.5×10⁹/L、LVEF下降＞10%且＜恐惧自行停药的风险50%）30分钟内启动多学科会诊；健康教育健康教育新辅助治疗结束后，林女士的左乳肿块缩小至

1.5cm（疗效评价为PR部分缓解），即将接受手术此时的健康教育重点从“治疗期护理”转向“围手术期+长期康复”指导围手术期指导术前呼吸功能训练练习腹式呼吸、有效咳嗽（用手按压术侧胸部，深吸气后用力咳嗽），预防术后肺不张；皮肤准备清洁左乳及腋窝皮肤，避免抓挠，以防感染；心理准备讲解手术大致流程（麻醉方式、手术时间约3小时）、术后可能出现的不适（切口疼痛、引流管留置），减轻未知恐惧术后体位全麻清醒后取半卧位，术侧上肢抬高（用软枕垫高），促进淋巴回流；引流管护理指导观察引流液颜色（正常为淡红色，若出现鲜红色、浑浊需报告）、量（每日＜10ml可拔管），避免牵拉管道；围手术期指导功能锻炼术后24小时开始手指、腕关节活动；术后3-5天练习握拳、屈肘；术后7天开始肩关节小范围运动（如爬墙法），避免过度外展（以防皮瓣移位）长期康复指导靶向治疗强调“曲妥珠单抗需持续使用1年”，即使手术切除肿瘤也不能随意停药（降低复发风险）；每3个月复查心脏超声，若LVEF下降≥10%且＜50%，需暂停用药（多数患者LVEF可恢复后继续治疗）随访计划术后2年内每3个月复查（乳腺超声、腋窝淋巴结超声、肿瘤标志物CA15-3）；2-5年每6个月复查；5年后每年复查；终身关注对侧乳腺（HER2阳性患者对侧发病风险略高）生活方式饮食均衡饮食（每日500g蔬菜、200g水果），减少红肉（如猪肉、牛肉）摄入，避免含雌激素保健品（如蜂王浆）；长期康复指导运动术后3个月可开始低强度运动（如快走、瑜伽），逐步增加至每周150分钟中等强度运动（如慢跑、游泳）；心理加入“乳腺癌患者俱乐部”，通过线上线下活动分享经验，避免“病耻感”；若持续情绪低落，及时联系心理科家属教育提醒丈夫关注妻子术后情绪变化（部分患者因乳房缺失出现自卑），多表达肯定（如“你还是我最爱的人”）；指导父母避免过度保护（如“这也不让做，那也不让碰”），鼓励患者逐步恢复家庭角色（如参与孩子的作业辅导），增强自我价值感总结总结合上林女士的护理记录，她今天刚做完手术，躺在病床上握着丈夫的手说“护士说我恢复得很好，明年就能陪孩子上小学了”这句话，让我再次感受到护理工作的温度——我们不仅是治疗的执行者，更是患者希望的传递者HER2阳性乳腺癌的护理，需要“精准”与“人文”并重既要掌握靶向治疗的特殊风险（如心脏毒性）、化疗的并发症管理，又要关注患者的心理需求、社会支持通过系统的护理评估、个性化的护理措施、全程的健康教育，我们能帮助患者跨越“治疗关”“心理关”“康复关”，真正实现“带瘤生存”到“高质量生存”的转变作为临床护理工作者，我们需要持续学习（如更新HER2靶向治疗的最新指南）、提升沟通能力（用患者能理解的语言讲解专业知识）、强化多学科协作（与医生、心理师、康复师共同制定方案）因为每一个林女士背后，都是一个等待团圆的家庭；每一次精心的护理，都是在为生命的希望添砖加瓦总结愿我们的努力，能让更多HER2阳性乳腺癌患者，在与疾病的博弈中，握住那把“精准护理”的钥匙，打开通向新生的门谢谢。