医学乳腺癌 HER2 阴性病理案例分析教学课件

医学乳腺癌阴性病H ER2理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肿瘤外科工作了12年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话“乳腺癌护理不是简单的‘照护’，而是要成为患者与疾病博弈时的‘第二双眼睛’和‘最暖的支撑’”近年来，乳腺癌发病率持续攀升，中国抗癌协会数据显示，我国每年新发乳腺癌约42万例，其中HER2阴性乳腺癌占比超60%这类患者因缺乏HER2靶点，治疗更依赖手术、化疗及内分泌治疗（部分ER/PR阳性者），护理重点也与HER2阳性患者存在显著差异HER2阴性乳腺癌并非单一类型，按分子分型可分为Luminal型（ER/PR阳性）和三阴性（ER/PR/HER2均阴性），前者预后相对较好但需长期内分泌管理，后者侵袭性强、易复发护理工作需紧扣“分型护理”理念，从围手术期到辅助治疗，从生理监测到心理支持，每一个环节都可能影响患者的生存质量甚至预后今天，我将以去年经手的一例Luminal型HER2阴性乳腺癌患者为例，结合临床实践，与大家分享这类病例的护理要点病例介绍病例介绍2022年9月，52岁的王女士因“右乳无痛性肿块2月余”收入我科初见她时，这位刚退休的小学数学老师攥着钼靶报告的手微微发颤“护士，我是不是得癌了？”她的焦虑让我想起许多初诊患者——对未知的恐惧远大于疾病本身现病史患者2月前洗澡时触及右乳外上象限肿块，约2cm×2cm，无疼痛、乳头溢液，未重视；近1周自觉肿块增大，遂就诊既往史绝经2年，否认高血压、糖尿病，无乳腺癌家族史，育有1女，未哺乳（因工作原因）辅助检查乳腺超声右乳10点方向低回声结节，大小

3.2cm×

2.5cm，边界不清，血流信号丰富；右侧腋窝见1枚肿大淋巴结（

1.5cm×

1.0cm）病例介绍钼靶右乳高密度肿块伴毛刺征，BI-RADS5类空心针活检浸润性导管癌Ⅱ级，ER（80%强+）、PR（60%中+）、HER2（IHC1+，FISH阴性），Ki-6730%全身评估（CT、骨扫描）未发现远处转移诊断右乳浸润性导管癌（cT2N1M0，IIB期，Luminal B型，HER2阴性）治疗方案多学科讨论后制定“手术+辅助化疗+内分泌治疗”方案手术右乳改良根治术（保留胸大、小肌）；化疗TC方案（多西他赛+环磷酰胺，6周期）；内分泌术后化疗结束后予来曲唑（芳香化酶抑制剂），持续5年病例介绍王女士的病例典型性在于HER2阴性但ER/PR高表达，需兼顾化疗耐受性与长期内分泌管理；绝经后状态影响内分泌药物选择（芳香化酶抑制剂优于他莫昔芬）；合并腋窝淋巴结转移提示复发风险中高危，护理需重点关注并发症预防及治疗依从性护理评估护理评估从王女士入院到出院的3周里，我们通过“四维度评估法”（生理-心理-社会-功能）动态掌握其需求，为后续护理诊断提供依据生理评估术前生命体征平稳（BP120/75mmHg，HR78次/分），右乳肿块活动度差，与皮肤无粘连，右侧腋窝淋巴结质硬、固定；无化疗或靶向治疗史，肝肾功能、血常规（WBC

6.2×10⁹/L，Hb125g/L）、心电图均正常术后（第3天）切口敷料干燥，引流管引出淡血性液体约30ml/日，右上肢轻度肿胀（臂围较左侧增粗2cm），VAS疼痛评分4分（静息时）；未诉发热、咳嗽等感染征象化疗期（第1周期后第5天）出现Ⅰ度骨髓抑制（WBC

3.1×10⁹/L），Ⅱ度胃肠道反应（恶心、无呕吐），口腔黏膜轻度充血心理评估术前焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），主要表现为反复询问“手术会不会切不干净？”“化疗是不是很痛苦？”；术后因患肢活动受限、引流管不适，焦虑加重（评分14分）；化疗前出现“预期性恶心”（听到“化疗”二字即感胃部不适）社会支持丈夫退休，每日陪床；女儿在外地工作，每周视频2-3次；经济状况良好（城镇职工医保+商业保险），但王女士反复说“别给孩子添负担”，提示存在“过度为家人考虑”的心理负担功能状态术后第2天患肢可完成“握拳-伸指”动作（肌力3级），但外展受限

（45）；日常生活需部分协助（如穿衣、洗漱）；对术后功能锻炼知识掌握度仅20%（提问“爬墙法”步骤，回答错误）评估中我发现，王女士的核心矛盾是“对治疗副作用的恐惧”与“渴望康复”的冲突，这为后续制定护理诊断和措施提供了关键方向护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出5项01主要护理问题急性疼痛（与手术切口、引流管刺激有关）依据为术后02VAS评分4分，患者主诉“右侧胸壁紧绷感，活动时加重”有感染的风险（与手术切口、化疗后骨髓抑制有关）依据03为术后引流管留置、化疗后WBC下降至

3.1×10⁹/L焦虑（与疾病诊断、治疗不确定性及身体形象改变有关）04依据为GAD-7评分14分，患者自述“整夜睡不着，总想着会不会复发”知识缺乏（缺乏化疗、内分泌治疗及患肢功能锻炼相关知05识）依据为功能锻炼提问错误率高，对化疗副作用认知仅停留在“掉头发”层面护理诊断潜在并发症淋巴水肿（与腋窝淋巴结清扫、术后淋巴回流障碍有关）依据为术后患肢臂围增粗2cm，属于亚临床水肿阶段这些诊断环环相扣——疼痛和感染风险直接影响患者生理状态，焦虑和知识缺乏加剧心理负担，而淋巴水肿则是长期康复的隐患，需贯穿全程护理护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期预防并发症、长期提升生存质量”的分层目标，并通过“个体化+多学科协作”模式落实措施急性疼痛管理目标术后3天内VAS评分≤3分，患者能耐受日常活动措施动态评估每4小时用数字评分法（VAS）记录疼痛，观察是否伴随红肿、渗液（排除感染）药物干预术后6小时予塞来昔布（非甾体抗炎药）口服，避免使用阿片类药物（减少恶心风险）非药物干预指导患者取半卧位（减少切口张力），用软枕垫高右侧上肢；播放轻音乐（患者偏好古筝曲）分散注意力；我常陪她聊女儿小时候的趣事，她笑着说“一聊天就忘了疼”感染预防目标住院期间无感染（体温

37.5℃，WBC≥4×10⁹/L，切口无红肿渗液）措施切口护理严格无菌操作更换敷料，观察引流液颜色（正常为淡红，若变浑浊、脓性立即报告医生）；术后第5天拔管后，指导患者用温水轻拭切口，避免搓揉化疗期防护白细胞低于

3.0×10⁹/L时，限制探视（尤其避免感冒人员接触）；每日口腔护理2次（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口），预防真菌感染；王女士化疗后出现口腔充血，我们用维生素B12溶液含漱，3天后缓解焦虑干预目标1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），患者能主动表达内心感受措施认知行为干预用“三栏表”帮助王女士识别负性思维（如“化疗肯定受不了”），引导她列出“过去克服困难的经历”（如女儿高考时她熬夜陪读），强化自我效能感同伴支持联系本科室2位康复良好的HER2阴性患者（同样接受过TC方案化疗），通过视频分享“化疗其实没那么可怕，我现在还能跳广场舞”王女士后来告诉我“听她们说，我心里踏实多了”家庭参与与家属沟通，指导丈夫多倾听、少说教（比如不说“别瞎想”，而是问“你现在最担心什么？”）；女儿周末特意请假回来陪她，王女士握着女儿的手说“有你们在，我不怕”知识强化目标出院前掌握功能锻炼方法、化疗注意事项及内分泌治疗要点，考核正确率≥90%措施功能锻炼用“渐进式图谱”教学——术后2-3天（握拳-伸指）、4-7天（屈肘-旋腕）、7天后（爬墙法手指沿墙缓慢上移，每日5次，每次10个台阶）；我每天上午10点陪她练习，边做边纠正姿势（如避免肩部代偿）化疗宣教制作“化疗备忘录”，标注血常规复查时间（化疗后第

3、

7、10天）、常见副作用应对（恶心时含姜片，便秘时吃火龙果）；王女士化疗第2周期时，主动说“今天白细胞

3.5，我带了升白片”，进步明显内分泌指导重点强调“来曲唑需空腹服用，漏服不补（避免剂量叠加）”“每6个月查骨密度（可能引起骨质疏松）”；考虑到她记不住，我们把要点编成口诀“清晨空腹药，骨密度半年瞧；关节痛别慌，钙加VD不能少”淋巴水肿预防目标出院时患肢臂围与健侧差值≤1cm，无皮肤增厚、活动受限措施避免患肢受压禁止测血压、抽血（在左手进行），睡觉时用软枕垫高15；王女士起初总忘记，我就在她床头贴了醒目的提示卡“右侧手臂——保护区！”淋巴按摩请康复师示范“向心按摩法”（从手部沿前臂→上臂→腋窝轻推），我每天帮她做1次，出院前教会其丈夫早期活动术后第3天开始做“钟摆运动”（弯腰，患肢自然下垂画圈），逐步增加幅度；王女士开玩笑说“我现在胳膊像在画‘棒棒糖’，倒也有趣”这些措施实施2周后，王女士的VAS评分降至2分，GAD-7评分6分，患肢臂围差

0.8cm，顺利完成第1周期化疗，达到出院标准并发症的观察及护理并发症的观察及护理HER2阴性乳腺癌患者虽无靶向治疗相关并发症（如心脏毒性），但手术、化疗及内分泌治疗仍可能引发特异性问题，需重点监测淋巴水肿（最常见远期并发症）观察每月随访时测量患肢周径（肘上10cm、肘下10cm），对比健侧；注意皮肤是否增厚、粗糙（“橘皮样”改变），是否有沉重感、活动受限王女士出院3个月时，自述“右手提菜后肿得厉害”，测量发现肘下10cm臂围差2cm（属轻度水肿）护理立即指导“阶梯压力袖套”（白天佩戴20-30mmHg压力袖，夜间脱下）；增加淋巴按摩频率（每日2次）；避免患肢提重物（5kg）；3周后复查，臂围差降至

1.2cm，症状缓解化疗相关骨髓抑制观察每次化疗后第7天复查血常规（最低点常在此阶段），注意患者是否有乏力、发热（中性粒细胞减少性发热）王女士第3周期化疗后WBC降至

2.1×10⁹/L（Ⅲ度抑制），伴咽痛护理立即予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）皮下注射，嘱其戴口罩、勤洗手；监测体温（每4小时1次），3天后WBC升至

4.5×10⁹/L，咽痛消失内分泌治疗相关副作用观察长期服用芳香化酶抑制剂可能引起关节痛（发生率约50%）、骨质疏松（骨密度T值-

2.5）王女士用药6个月时主诉“膝盖、肩膀酸痛”，查骨密度T值-

2.0（骨量减少）护理联系医生调整方案（加用双膦酸盐）；指导补充钙剂（1000mg/日）+维生素D（800IU/日）；推荐低强度运动（太极拳、散步）；3个月后随访，关节痛缓解，骨密度T值-

1.8这些并发症的处理让我深刻体会到护理不仅是“救火”，更要“防火”——通过早期观察和干预，能显著降低并发症对患者生活的影响健康教育健康教育健康教育是连接医院护理与家庭康复的桥梁我们为王女士制定了“三阶段教育计划”，确保她“院外不迷茫”

1.术后1-3个月（康复关键期）功能锻炼重点完成“梳头”（患肢过头顶摸对侧耳朵）、“抱头”（双手交叉放于颈后）动作，每日3组，每组10次；避免患肢长时间下垂（如打麻将、织毛衣）切口管理若切口瘢痕增生（变硬、凸起），指导使用硅胶贴（抑制瘢痕）；避免阳光直射（防色素沉着）化疗期间（3-6个月）饮食指导化疗前2小时避免进食（防恶心），化疗后吃“清淡高蛋白”（鱼、蛋、豆腐）；忌辛辣、油腻（加重胃肠负担）；王女士爱吃辣，我和她商量“用彩椒代替辣椒，一样有味道”，她欣然接受心理调节鼓励加入“乳腺癌康复群”（线上交流），推荐阅读《癌症真相》（科学普及读物），减少“病耻感”内分泌治疗期（长期）010203随访计划每3个月查肿瘤用药依从性强调“漏服1标志物（CA15-3）、乳腺健康教育的关键不是“填鸭次可能影响疗效”，建议设+腋窝超声；每6个月查胸片、式灌输”，而是“共情式引置手机闹钟（每天早晨7腹部CT；每年查骨密度；王导”当王女士说“我现在点）；若因副作用想停药，女士现在养成了“把检查单比以前更懂自己的身体了”，贴在冰箱上”的习惯，她说需先联系医生（自行停药复“看着这些日期，就像看着我知道教育真正起了作用发风险增加30%）康复的脚印”总结总结回顾王女士的护理历程，HER2阴性乳腺癌的护理核心可概括为“分型精准、全程陪伴、多维支持”从术前缓解焦虑到术后功能锻炼，从化疗期监测血象到内分泌期管理副作用，每一步都需要护士像“精密仪器”般细致——既要掌握分子分型的病理知识，又要具备心理疏导的人文温度让我最感动的是，今年3月王女士来复查时，特意带了自己种的月季花“护士，我现在每天晨练1小时，还在社区当‘抗癌志愿者’，把你们教我的都传给新病友”这让我深刻体会到护理的最高境界，不是“治愈”，而是“赋能”——帮助患者重新掌握生命的主动权总结HER2阴性乳腺癌患者或许没有靶向药的“精准打击”，但通过规范的手术、化疗、内分泌治疗，结合全程个性化护理，她们同样能拥有高质量的长期生存作为肿瘤护士，我们的责任就是成为她们康复之路上最坚定的同行者谢谢。