医学乳腺癌保乳术切缘病理案例分析教学课件

医学乳腺癌保乳术切缘病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在手术室门口，看着张女士被推回病房时略显苍白却带着笑意的脸，我想起三个月前她第一次来门诊时的模样——攥着钼靶报告的手微微发抖，反复问“大夫，我能不能不切乳房？”这是无数乳腺癌患者共同的诉求近年来，随着精准医疗的发展，保乳术（Breast-Conserving Surgery,BCS）因其在肿瘤控制率与美容效果间的平衡，已成为早期乳腺癌的首选术式之一但保乳术的核心难点，在于如何确保切缘无癌——切缘阳性（即病理检查显示手术切缘有肿瘤细胞残留）不仅意味着可能需要二次手术扩大切除，更会增加局部复发风险作为乳腺外科的临床护理工作者，我们深刻体会到保乳术的成功，不仅依赖外科医生的精准操作，更需要护理团队对切缘病理结果的密切关注、对患者身心状态的全程管理今天，我将以2023年经手的一例保乳术切缘病理案例为切入点，结合护理实践，与大家共同探讨如何通过系统化护理提升保乳术患者的预后质量病例介绍病例介绍张女士，42岁，已婚，教师，2023年3月因“发现左乳无痛性肿块2周”就诊患者月经规律，无乳腺癌家族史，既往体健查体左乳外上象限可触及一

2.5cm×

2.0cm肿块，质硬，边界欠清，活动度差，无皮肤凹陷或乳头溢液；左侧腋窝未触及肿大淋巴结术前检查乳腺钼靶提示左乳外上象限高密度结节（BI-RADS5类），可见微小钙化；乳腺超声显示低回声肿块，纵横比＞1，血流信号丰富；MRI增强扫描提示肿块强化明显，范围约

2.8cm×

2.2cm，未见明确胸肌侵犯粗针穿刺病理浸润性导管癌Ⅱ级，ER（+，80%），PR（+，60%），HER-2（-），Ki-67（25%）临床分期cT2N0M0（ⅡA期）病例介绍多学科讨论（MDT）认为患者肿瘤≤3cm，无皮肤/胸壁侵犯，乳房大小与肿瘤比例合适（预估术后乳房外形可接受），符合保乳术指征2023年4月10日在全麻下行“左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检术”术中快速冰冻提示前哨淋巴结（2枚）未见转移；切缘送快速病理上、下、内、外、基底5处切缘均未见癌（术中冰冻受取材限制，仅为初步判断）术后常规石蜡病理回报肿瘤大小

2.3cm×

2.0cm，切缘（上、下、内、外、基底）均阴性（距离肿瘤最近切缘约

0.8cm），前哨淋巴结0/2转移，免疫组化同穿刺结果术后患者恢复顺利，1周后开始内分泌治疗（来曲唑），目前随访3个月，术区无红肿、积液，左上肢活动正常，乳房外形对称，患者心理状态良好护理评估护理评估接到张女士的护理任务时，我首先从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估生理评估术前生命体征平稳（BP120/75mmHg，HR78次/分，T

36.5℃）；乳房触诊肿块位置、大小与检查一致；左上肢无水肿，肩关节活动度正常（前屈180，外展180）；实验室检查无异常（血常规、肝肾功能、凝血功能均正常）术后24小时术区敷料干燥，左乳可见一5cm弧形切口，周围轻度肿胀；腋下留置负压引流管1根，24小时引流量约80ml（淡红色血性液）；左上肢轻度麻木（考虑术中皮神经牵拉），皮肤感觉存在，手指活动正常；疼痛评估（NRS评分）3分（静息时），咳嗽或活动时4分心理评估术前访谈中，张女士反复询问“切缘没切干净怎么办？是不是还要再开一刀？”“保乳后会不会更容易复发？”语气急促，眼神焦虑汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分16分（轻度焦虑）其丈夫陪同就诊时表示“她最近总失眠，半夜起来翻手机查资料，我们都怕她压力太大”社会评估患者为中学教师，平时注重形象，直言“如果乳房没了，我不知道怎么面对学生”；家庭支持系统良好，丈夫工作稳定，女儿15岁在读高中，能给予情感支持；经济状况中等，无医疗费用顾虑；对疾病认知存在误区（认为“保乳=治疗不彻底”），需加强健康宣教护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题0急性疼痛与手术创伤、引流管刺激有关（依据术后NRS评分3-4分，患者主诉“切口胀疼，不敢大喘气”）50焦虑与担心切缘阳性、肿瘤复发及乳房外形改变有关（依据HAMA评40分16分，反复询问切缘及复发问题）30知识缺乏（特定的）缺乏保乳术切缘病理意义、术后康复及内分泌治疗相关知识（依据患者对“切缘阴性”概念模糊，不知如何配合术后功能锻炼）201潜在并发症皮下积液、切口感染、上肢淋巴水肿、切缘阳性需二次手术（依据保乳术后常见并发症，患者术区肿胀、引流存在，有发生风险）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期促进康复、长期预防复发”的分层目标，并实施个性化护理

（一）急性疼痛48小时内NRS评分≤3分（静息时），72小时内≤2分措施

①动态评估每4小时用NRS量表评估疼痛，观察是否伴随发热、切口红肿（排除感染）；

②药物干预术后6小时给予对乙酰氨基酚

0.5g口服（避免非甾体类药物影响凝血），疼痛加剧时（NRS≥4分）遵医嘱予地佐辛5mg肌注；

③非药物镇痛指导患者取半卧位（减少切口张力），咳嗽时用枕头按压术区；播放轻音乐（患者偏好古典乐），协助进行深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，5组/次，3次/日）护理目标与措施

（二）焦虑3日内HAMA评分降至10分以下，1周内建立积极应对方式措施

①认知干预用通俗语言解释“切缘阴性”的含义（“就像挖苹果里的坏斑，我们把坏的部分和周围一圈好的苹果都挖掉了，病理检查确认边缘没有坏的”），展示同类患者术后3个月的乳房外形照片（经患者同意）；

②情感支持鼓励丈夫参与护理（如协助按摩患侧上肢），安排术后第2天与一位保乳术后2年无复发的患者视频交流（“她现在还能穿低领衣服，和我们一起跳广场舞呢”）；

③放松训练教患者“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到头部依次收紧-放松肌肉），每日睡前15分钟练习护理目标与措施

（三）知识缺乏出院前能复述切缘病理意义、功能锻炼方法及内分泌治疗注意事项措施

①图文教育制作“保乳术小课堂”手册，用漫画图解切缘病理（绿色区域为肿瘤，黄色为安全切缘），标注功能锻炼步骤（术后24小时手指爬墙；术后3天肘部屈伸；术后7天肩关节外展）；

②一对一讲解重点强调“切缘阴性≠绝对不复发，但规范治疗可降低风险”“内分泌治疗需坚持5年，漏服超过12小时需咨询医生”；

③效果评价出院前让患者复述“今天护士教我的锻炼动作”“吃来曲唑要注意什么”，错误处及时纠正

（四）潜在并发症住院期间无皮下积液（引流量＜10ml/日可拔管）、切口感染（体温＜

37.5℃，切口无渗液）、淋巴水肿（上肢周径差＜2cm），早期识别切缘阳性迹护理目标与措施象措施

①皮下积液观察引流管是否通畅（避免折叠、受压），记录24小时引流量（术后第1天80ml，第2天50ml，第3天20ml），拔管后每日触诊术区（无波动感）；

②切口感染严格无菌换药（术后第3天首次换药，观察切口对合良好，无渗血渗液），指导患者“不要用手摸切口，洗澡时避开术区”；

③淋巴水肿禁止患侧上肢测血压、抽血（在床头挂“禁止左侧上肢操作”标识），指导“抬高手臂时垫软枕，避免提重物（＜5kg）”；

④切缘阳性预警虽然本例术后病理切缘阴性，但需向患者说明“如果术后病理报告提示切缘阳性，可能需要二次手术”，观察患者情绪变化（本例未出现）并发症的观察及护理并发症的观察及护理保乳术虽创伤小于全切，但因涉及乳房组织的精准切除，术后并发症需更细致的观察结合本例及临床经验，常见并发症的护理要点如下皮下积液最常见并发症（发生率约15%-30%）观察拔管后术区肿胀、有波动感，穿刺可抽出淡黄色液体；超声检查可见液性暗区护理少量积液（＜20ml）可自行吸收，指导患者“避免剧烈活动，术区加压包扎”；中大量积液（＞20ml）需在无菌操作下穿刺抽液，抽液后局部加压（用无菌纱布+弹力绷带），并记录抽液量、颜色（若为血性需警惕活动性出血）切口感染与手术时间、糖尿病史、免疫力相关观察切口红肿、疼痛加剧（NRS评分＞5分），渗液呈脓性，体温＞38℃，血常规白细胞＞10×10⁹/L护理立即报告医生，取渗液做细菌培养+药敏；加强换药（可用碘伏湿敷，必要时拆除部分缝线引流）；指导患者“多吃鸡蛋、鱼肉，提高免疫力”；糖尿病患者监测血糖（控制在7-8mmol/L）

（三）上肢淋巴水肿前哨淋巴结活检后发生率约5%-10%，腋窝淋巴结清扫者可达30%观察患侧上肢周径较健侧增粗＞2cm（测量肘上10cm、肘下10cm处），皮肤紧绷、麻木，活动受限切口感染与手术时间、糖尿病史、免疫力相关护理早期（术后1-3个月）以预防为主避免患肢受压（不戴过紧手镯）、避免高温（不泡热水澡）、坚持功能锻炼（如“爬墙法”手指沿墙缓慢上移，每日3次，每次10-15回）；已发生水肿者，可穿戴医用弹力袖套（20-30mmHg），配合手法淋巴引流（由专业治疗师操作）

（四）切缘阳性需二次手术最让患者焦虑的并发症（发生率约10%-30%）观察术后常规石蜡病理提示切缘阳性（肿瘤距切缘≤2mm），患者可能出现情绪崩溃（“我就知道保乳不靠谱”）、拒绝治疗护理首先共情“我理解您现在一定很难过，换作是我也会害怕”；然后解释二次手术的必要性“就像我们第一次擦桌子没擦干净，再擦一遍就能彻底了，这样复发风险会更低”；协助完善术前检查（如乳腺MRI明确残余肿瘤范围），心理支持贯穿始终（本例未发生，但若发生需重点干预）健康教育健康教育出院时，张女士握着我的手说“以前我总怕保乳不安全，现在才明白，只要切缘干净、按时复查，和全切效果差不多”这让我意识到，健康教育不仅要“告知”，更要“让患者理解并信任”我们从以下方面开展术后康复指导功能锻炼术后1-2天手指爬墙（从腹部到肩部）；术后3-5天肘部屈伸（用健侧手托患侧肘部向上抬）；术后7-10天肩关节外展（逐渐达到90）；术后2周“梳头动作”（患侧手经头顶摸对侧耳朵）强调“锻炼要循序渐进，以不感疼痛为度”切口护理保持干燥，1个月内避免患侧卧位压迫切口；若切口结痂，“不要用手抠，让它自然脱落”定期随访计划01术后1个月门诊复查（触诊术区、乳腺超声）；术后3个月乳腺钼靶（观察术区钙化情况）、血常规+肝肾功能02（监测内分泌治疗副作用）；术后6个月乳腺MRI（评估局部控制情况）、骨密度检测（来曲唑03可能引起骨质疏松）；04每年1次全身PET-CT（排除远处转移）生活方式调整饮食低脂高纤维（每日蔬菜≥500g，水果200-350g），适量摄入优质蛋白（鱼、虾、豆制品）；避免含雌激素的保健品（如蜂王浆）运动每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳），避免患侧上肢过度负重（如提重物、抱小孩）心理鼓励加入“乳腺癌患者互助小组”（每周线上交流1次），培养兴趣爱好（张女士选择了绘画，她说“涂色时能忘记烦恼”）内分泌治疗注意事项强调“坚持用药是关键”（来曲唑需连续服用5年），漏服处理若漏服＜12小时，尽快补服；若＞12小时，跳过漏服剂量，次日正常服用副作用管理潮热（穿宽松衣物，避免辛辣食物）、关节痛（补充钙剂+维生素D，必要时遵医嘱用非甾体类抗炎药）总结总结从张女士的案例中，我深刻体会到保乳术的成功，是“精准手术+规范病理+全程护理”的三重保障切缘病理作为保乳术的“金标准”，不仅指导手术范围，更直接影响患者的心理状态和后续治疗决策作为护理工作者，我们既要关注“切缘是否阴性”的病理结果，更要看到结果背后患者的恐惧与期待——她可能担心二次手术的痛苦，可能焦虑复发的风险，可能在意乳房外形对生活的影响这要求我们不仅是“执行者”，更要成为“沟通者”“支持者”用专业知识化解疑惑，用共情传递温暖，用细致护理预防并发症回顾这个案例，张女士出院时说的“现在我能坦然看镜子里的自己了”，是对我们护理工作最好的肯定未来，我们将继续深耕乳腺护理领域，以切缘病理为切入点，用更专业的评估、更人文的关怀，帮助更多患者在“治愈肿瘤”的同时，“找回自己”总结（全文约4800字）谢谢。