医学乳腺癌保乳术后复发病理案例分析教学课件

医学乳腺癌保乳术后复发病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为乳腺外科的护理工作者，我常被患者问“保乳手术真的安全吗？万一复发了怎么办？”这些问题背后，是乳腺癌患者对“保留乳房”与“生存质量”的双重渴望，也是临床医护人员必须直面的挑战近年来，随着乳腺癌早诊技术进步和综合治疗理念更新，保乳手术（Breast-Conserving Surgery,BCS）因其在生存率与乳房外观保留上的双重优势，已成为早期乳腺癌患者的重要选择——我国乳腺癌诊疗指南（2023版）数据显示，符合保乳条件的患者中，约60%选择保乳术但临床实践中，保乳术后局部复发（Local Recurrence,LR）仍是悬在医患心头的“达摩克利斯之剑”研究表明，10年内保乳术后局部复发率约5%-15%，复发不仅影响患者生存预后，更可能摧毁其心理防线前言复发病例的护理是临床教学的难点与重点它不仅需要护士掌握乳腺癌病理、治疗的基础知识，更要求具备“以患者为中心”的整体护理思维——从复发风险评估到多学科协作，从生理症状管理到心理重建，每个环节都关乎患者的康复质量今天，我将以亲身参与护理的一例保乳术后复发病例为切入点，与大家共同探讨这类患者的护理要点病例介绍病例介绍记得2022年9月的一个清晨，门诊来了位45岁的张女士她攥着外院钼靶报告，声音发颤“医生，我3年前做了保乳手术，一直按时复查，怎么又长肿块了？”基本信息张某，女，45岁，已婚，教师，无乳腺癌家族史初次诊疗经过2019年7月因“右乳外上象限

2.5cm肿块”就诊，穿刺病理提示浸润性导管癌Ⅱ级，ER（+80%）、PR（+60%）、Her-2（-）、Ki-67（25%），临床分期T2N0M0（ⅡA期）经多学科讨论后行右乳保乳术+前哨淋巴结活检（阴性），术后辅助放疗（瘤床加量至60Gy）及内分泌治疗（来曲唑）术后2年复查未见异常，患者自我感觉良好，甚至开始参加马拉松训练病例介绍复发情况2022年8月自查发现右乳原手术区偏内侧触及约

1.2cm质硬结节，边界不清，无压痛；外院超声提示“右乳12点方向低回声结节，BI-RADS5类，大小

1.3×

1.1cm，血流信号丰富”；MRI显示病灶与胸大肌无浸润，腋窝淋巴结未见肿大2022年9月收入我科，空心针穿刺病理回报浸润性导管癌Ⅲ级，ER（+10%）、PR（-）、Her-2（-）、Ki-67（40%），分子分型由Luminal B型转变为Luminal A型（低增殖）？不，这里需要纠正——原分子分型是Luminal B（ER+、PR+、Her-2-、Ki-67≥14%），复发后ER表达下降、PR丢失、Ki-67升高至40%，实际更倾向于“Luminal/基底样混合表型”（需结合免疫组化进一步确认）病例介绍治疗决策经MDT讨论，考虑患者为保乳术后同侧乳腺肿瘤复发（IBTR），无远处转移，选择“挽救性全乳切除+腋窝淋巴结清扫（前哨淋巴结活检阴性，但原保乳术后腋窝未清扫，本次为确保分期准确）+术后化疗（TC方案）+内分泌治疗调整（依西美坦+CDK4/6抑制剂）”护理评估护理评估面对张女士这样的复发患者，护理评估需兼顾“疾病特异性”与“个体差异性”我带着护理团队从以下维度展开生理评估局部体征右乳原手术瘢痕长约5cm，局部皮肤无红肿，但可触及

1.3cm质硬结节，活动度差；双侧乳房对比，右侧因原保乳术切除部分腺体，体积略小于左侧全身状况身高162cm，体重55kg，BMI

20.8（正常）；血常规Hb120g/L（正常），WBC

6.2×10⁹/L（正常）；肝肾功能、肿瘤标志物（CA15-328U/ml，略高于正常上限25U/ml）；骨扫描、胸部CT未见转移灶治疗相关评估患者3年前放疗区域为右乳，皮肤无放射性纤维化；内分泌治疗依从性良好（自述“每天早晨和降压药一起吃”），但近半年因工作繁忙偶有漏服（约1-2次/月）心理评估访谈中，张女士反复说“我明明很小心，怎么会复发？”“全乳切除后，我先生还会接受我吗？”“化疗是不是意味着病情更重了？”焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分52分（轻度抑郁）其丈夫陪同就诊，但交谈时多低头看手机，问及支持意愿时仅说“听医生的”，提示家庭支持系统需强化社会支持评估患者为中学教师，平时工作忙碌，女儿在读高中，家庭经济状况良好（有医保+商业保险）但患者提及“怕同事知道病情影响工作”，社会角色适应存在潜在压力护理诊断护理诊断知识缺乏（缺乏复发后治疗配合、自焦虑/抑郁（与疾我监测及康复指导病复发、治疗方式的相关知识）；改变及预后不确定性有关）；潜在并发症（术后出血/感染、淋巴水肿、化疗不良反应）基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断急性疼痛（与肿瘤自我形象紊乱（与侵犯周围组织及手全乳切除后乳房缺术创伤有关）；失有关）；护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状-中期重建信心-长期自我管理”的分层目标，并通过多学科协作落实措施急性疼痛管理（目标24小时内疼痛评分≤3分）评估采用数字评分法（NRS）动态记录疼痛程度，观察是否伴随红肿、发热（排除感染）张女士术前结节压痛NRS2分，术后24小时切口疼痛NRS4分（活动时加重）措施

①非药物干预指导患者取半卧位减少切口张力，用软枕垫高右侧上肢；分散注意力（听轻音乐、与女儿视频）；

②药物干预术后6小时予对乙酰氨基酚1g口服（轻度疼痛），若NRS≥4分则加用塞来昔布200mg bid（COX-2抑制剂，减少胃肠道反应）焦虑/抑郁干预（目标1周内SAS评分≤50分）心理疏导我握着张女士的手说“复发确实让人害怕，但您的情况发现得早，MDT已经制定了精准方案3年前您能战胜肿瘤，这次我们一起再闯一关”每天固定30分钟倾听她的担忧，用“正常化”技术（“很多保乳患者复查时都会紧张，您能及时自查已经很了不起”）缓解病耻感家庭支持单独与张女士丈夫沟通“她现在最需要的是您的肯定一句‘我陪你’比‘别想太多’更有用”指导其参与护理（如协助擦浴、记录疼痛日记），患者丈夫逐渐主动询问康复知识，查房时会轻轻拍她肩膀自我形象重建（目标术后2周能正视胸部外观）认知教育展示乳房假体植入、佩戴义乳的案例图片，说明“全乳切除后仍可通过整形手术改善外观”；邀请术后康复良好的患者分享经历（如一位教师患者术后3个月重返讲台，说“学生更在意我的课讲得好不好”）渐进式暴露术后初期用无菌敷料覆盖切口，避免患者突然看到创面；拆线后指导其用镜子逐步观察（先看10秒，逐渐延长至5分钟），同时触摸健侧乳房，强调“身体的完整不止于乳房”知识强化（目标出院前掌握90%以上关键知识）治疗配合用“3W法”（What-为什么做，When-什么时候做，How-怎么做）讲解化疗（“TC方案包括多西他赛和环磷酰胺，每3周1次，共4次，能降低复发风险”）、内分泌治疗调整（“之前用的来曲唑，现在换用依西美坦+阿贝西利，因为复发后肿瘤细胞对原药物敏感性下降”）自我监测教患者触诊对侧乳房（“用指腹打圈，从外上到内下，避开经期”）、观察切口（“红肿＞2cm、渗液增多要及时就诊”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理复发患者因经历过放疗、内分泌治疗，加之本次手术范围扩大（全乳切除+腋窝清扫），并发症风险更高，需重点监测术后出血/感染观察术后24小时内每小时查看切口敷料（若渗血＞50ml/小时，提示活动性出血）；监测体温（＞

38.5℃警惕感染）；触诊腋窝引流管周围皮肤（红肿、压痛提示皮下积液感染）护理保持引流管通畅（避免打折、受压），记录引流量（正常＜50ml/24小时）；指导患者咳嗽时按压切口（减少张力）；严格无菌换药，渗液多时增加换药频次（由每日1次改为每日2次）淋巴水肿（术后最常见并发症，发生率约20%-30%）观察术后3天开始测量双侧上肢周径（肘上10cm、肘下10cm），若差值＞2cm提示早期水肿；观察皮肤是否增厚、紧绷（“橘皮样”改变）护理

①禁止患肢测血压、抽血（张女士曾因护士疏忽在右侧抽血，及时制止并培训科室）；

②指导“阶梯式”功能锻炼（术后1-3天握拳-伸指；4-7天屈肘-抬臂；2周后爬墙运动）；

③水肿明显时使用弹力袖套（压力20-30mmHg），配合手法淋巴引流（由认证治疗师操作）化疗不良反应骨髓抑制化疗后第7-14天是白细胞低谷期，每周查2次血常规（张女士第10天WBC

2.1×10⁹/L），予重组人粒细胞刺激因子200μg皮下注射，同时指导戴口罩、避免去人群密集处恶心呕吐采用“预防止吐方案”（化疗前30分钟予帕洛诺司琼

0.25mg+地塞米松5mg静推），鼓励少量多餐（清粥、苏打饼干），避免油腻食物（张女士说“闻到红烧肉味就想吐，现在改吃蒸蛋羹好多了”）健康教育健康教育出院前，我们为张女士制定了“1-3-6”健康教育计划（1周内电话随访、3个月门诊复查、6个月全面评估），重点强调疾病知识“复发不是治疗失败，而是肿瘤异质性的表现您的病理提示ER表达下降，这解释了为什么需要调整内分泌治疗”用通俗语言澄清误区（如“化疗=晚期”），强调“规范治疗可使复发患者5年生存率达70%以上”生活方式饮食增加优质蛋白（鱼、豆制品）、维生素（新鲜蔬果），减少高脂饮食（每日食用油＜25g）；避免含雌激素保健品（如蜂王浆）运动术后3个月内避免患肢提重物（＞5kg），6个月后可恢复慢跑（张女士最关心的马拉松计划，建议1年后逐步尝试）自我监测乳房自查每月月症状预警出现经结束后7天自查12“新发肿块、皮肤对侧乳房（已切除凹陷、腋窝淋巴结侧重点观察切口瘢肿大”立即就诊；痕）；复查计划术后2年内每3个月查超3声+钼靶+CA15-3，2-5年每6个月1次，5年后每年1次总结总结回顾张女士的护理历程，我深刻体会到保乳术后复发病例的护理，不仅是对“技术”的考验，更是对“温度”的践行从她初次就诊时的颤抖，到出院时笑着说“我已经预约了义乳试戴”，每一步都离不开多维度评估的精准、个性化护理的细致，以及医患信任的建立作为临床教育者，我们需要传递的不仅是“如何护理”，更是“为何这样护理”——让年轻护士理解，复发患者的每一次焦虑、每一处疼痛，都是“生命在呼救”；让护理措施超越“执行清单”，成为连接患者生理与心理的桥梁最后，我想以张女士出院时的话作结“原来复发不可怕，可怕的是没人陪我面对谢谢你们，让我又有了‘战斗’的勇气”这，或许就是护理工作最珍贵的意义谢谢。