医学乳腺癌新辅助治疗病理案例分析教学课件

医学乳腺癌新辅助治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事乳腺外科护理工作十余年的临床护士，我始终记得导师说过的一句话“乳腺癌治疗早已不是‘一刀切’的时代，新辅助治疗让更多患者看到了保乳、甚至治愈的希望，但每一份希望都需要医护患三方的共同托举”近年来，随着精准医学的发展，乳腺癌新辅助治疗（Neoadjuvant Therapy，NAT）已从“可选方案”升级为部分患者的“核心策略”——它不仅能缩小原发灶、降低手术难度，更能通过治疗反应评估疗效，指导后续方案调整而在这个过程中，护理工作绝非“辅助”，而是贯穿治疗全程的“关键链条”从治疗前的心理建设到治疗中的副作用管理，从并发症的早期预警到出院后的康复指导，每一个环节都直接影响患者的治疗依从性和预后质量前言今天，我想以2023年全程参与护理的一位乳腺癌患者为例，通过“病例-评估-干预-总结”的主线，和大家分享新辅助治疗中护理工作的实践经验希望这份“真实病历”能让各位同行更直观地理解护理，是如何在患者与疾病的博弈中，成为“温柔却有力”的支撑病例介绍病例介绍2023年3月，42岁的李女士（化名）第一次走进我们乳腺外科门诊时，神情略显僵硬她攥着外院超声报告，指尖微微发颤“医生，我左乳有个肿块，穿刺说是浸润性导管癌II级，腋窝淋巴结也有转移……”基线评估一般情况女性，42岁，BMI

23.5，无吸烟饮酒史，月经规律（LMP2023-02-28），育有1子（12岁），职业为小学教师，家庭支持系统良好（丈夫陪同就诊，女儿在读初中）影像学检查左乳外上象限见

4.8cm×

3.5cm肿块（BI-RADS6类），边缘毛刺，血供丰富；腋窝淋巴结肿大（最大约

2.0cm×

1.5cm），融合成团；乳腺MRI提示无胸壁侵犯，对侧乳腺未见异常病理与分子分型穿刺活检病理浸润性导管癌II级，组织学评分3+2+2=7分；免疫组化ER（+，约80%）、PR（+，约60%）、HER2（3+）、Ki-67（约40%）分子分型为Luminal B型（HER2过表达型）分期cT2N1M0（IIB期）新辅助治疗方案多学科会诊（MDT）后，制定“6周期TCbH方案”（多西他赛75mg/m²d1+卡铂AUC=5d1+曲妥珠单抗8mg/kg d1，之后6mg/kg q3w），目标为降期保乳，同时通过治疗反应评估是否达到病理完全缓解（pCR）治疗过程关键节点第2周期后左乳肿块缩小至

3.0cm×

2.5cm，腋窝淋巴结最大径

1.2cm，超声弹性成像提示硬度降低，患者自述“乳房胀痛感减轻”第4周期后乳腺超声示肿块

2.0cm×

1.5cm，腋窝淋巴结未及肿大（超声未见异常血流信号）；心脏超声LVEF（左室射血分数）62%（基线65%），无明显下降第6周期结束乳腺触诊未及明确肿块，MRI提示原病灶区仅见散在点状强化，腋窝淋巴结阴性；血肿瘤标志物（CA15-3）从基线58U/mL降至12U/mL（正常＜25U/mL）护理评估护理评估从李女士入院起，我们便启动了“动态评估-分层干预”模式，贯穿新辅助治疗全程（3月-9月）评估内容涵盖生理、心理、社会支持三大维度，具体如下生理评估治疗前生命体征平稳（BP120/75mmHg，HR78次/分）；左乳肿块质硬、活动度差，局部皮肤无橘皮样变或酒窝征；双侧乳房对称，乳头无内陷；腋窝可触及2枚肿大淋巴结（直径约2cm），质韧、固定；血常规（WBC

6.2×10⁹/L，NEUT%68%）、肝肾功能（ALT25U/L，Scr65μmol/L）、心肌酶谱（CK-MB12ng/mL）均正常；心电图窦性心律，无ST-T改变治疗中重点监测化疗/靶向治疗相关毒性骨髓抑制第2周期后WBC降至

3.1×10⁹/L（I度），第4周期后NEUT%

1.8×10⁹/L（II度），未出现III度及以上抑制胃肠道反应前2周期有轻度恶心（NCI-CTCAE1级），无呕吐；第3周期起通过调整止吐方案（帕洛诺司琼+阿瑞匹坦）后症状消失生理评估心脏毒性曲妥珠单抗治疗期间每3周期复查心脏超声，LVEF最低62%（基线65%），未触发停药阈值（LVEF＜50%或下降＞10%）其他多西他赛引起的I度脱发（治疗第3周开始），卡铂导致的I度乏力（持续约3天/周期），均未影响日常生活心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，治疗前HADS-A（焦虑）12分（≥8分提示焦虑），HADS-D（抑郁）8分（临界值）访谈中李女士坦言“一想到要化疗，头发掉光，还要担心保不住乳房……晚上根本睡不着”治疗中期（第3周期）HADS-A降至7分，HADS-D6分，自述“看到肿块变小，信心慢慢回来了”；治疗结束时HADS-A4分，HADS-D3分，情绪稳定社会支持评估丈夫全程陪同就诊，主动记录用药时间和注意事项；女儿虽小，但会写“妈妈加油”的纸条贴在病房；学校领导和同事多次电话慰问，承诺“康复后随时可以回去上课”家庭功能评估（APGAR）得分7分（良好），社会支持系统有力护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）焦虑与疾病诊断、治疗副作用及预后不确定性有关依据HADS-A12分，入睡困难，反复询问“保乳概率有多大？”“化疗会不会让我更虚弱？”知识缺乏（特定疾病）与新辅助治疗相关知识不足有关依据首次接触新辅助治疗，不理解“为什么不直接手术”“靶向治疗和化疗有什么区别”有感染的风险与化疗引起的骨髓抑制有关依据第2周期后WBC

3.1×10⁹/L（I度），NEUT%

1.8×10⁹/L（II度），存在粒细胞减少性感染风险疼痛（乳房胀痛）与肿瘤生长及治疗后组织水肿有关依据治疗前自述“左乳像压了块石头”，VAS评分4分（0-10分）；第1周期化疗后因组织水肿加重，VAS升至5分自我形象紊乱与预期性脱发有关依据治疗前多次提及“如果头发掉光，我都不敢出门了”，对镜时表情焦虑护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划，核心是“缓解症状-增强信心-预防风险”

1.焦虑——目标2周内HADS-A≤8分，睡眠质量改善措施认知干预用“治疗地图”可视化讲解新辅助治疗流程（6周期化疗+靶向→手术→辅助治疗），重点说明“肿块缩小=保乳机会增加”的逻辑，展示同类患者治疗前后对比图（经患者授权）情绪疏导每日晨间护理时留出10分钟“闲聊时间”，从女儿的学习、学校的趣事切入，逐步引导李女士表达担忧；邀请已完成新辅助治疗并成功保乳的患者分享经验（“我当时也怕得不行，但现在乳房和之前差不多，复查结果很好”）护理目标与措施环境支持调整病房为单人间（家属申请），允许女儿周末来陪伴；床头摆放鲜花和女儿的画作，营造温馨氛围效果治疗第10天，李女士自述“晚上能睡5-6小时了”，HADS-A降至9分；第2周期前HADS-A7分，主动询问“下次复查什么时候？我想看看肿块是不是真的小了”

2.知识缺乏——目标治疗前掌握新辅助治疗目的、药物副作用及配合要点措施分层教育首次就诊时发放《新辅助治疗手册》（图文版），重点标注“为什么做新辅助？”“化疗/靶向药的常见反应？”“出现哪些情况要立即联系护士？”；治疗前1天用“提问-解答”模式强化记忆（如“曲妥珠单抗为什么要监测心脏？”“如果发烧到38℃该怎么办？”）护理目标与措施家属培训单独与李女士丈夫沟通，强调“您是她的‘第二护士’”，指导其记录每日体温、饮食、不适症状，示范如何观察注射部位（多西他赛为静脉输注，需警惕外渗）效果治疗第1周期结束时，李女士能准确复述“化疗可能引起白细胞降低，所以要少去人多的地方”“靶向药可能影响心脏，所以每次输液前要做心电图”；丈夫的记录手册完整清晰，成为后续护理的重要参考

3.有感染的风险——目标治疗期间无发热（体温＜38℃），无感染体征措施预防为主-骨髓抑制期（化疗后7-14天）指导“三不”不接触生肉/生蛋（避免沙门氏菌）、不揉眼挖鼻（减少黏膜损伤）、不去超市/影院（避免交叉感染）；护理目标与措施-每日监测体温（早中晚3次），手卫生示范（七步洗手法，每次＞20秒）；-饮食指导高蛋白（鱼、蛋、豆制品）、高维生素（新鲜果蔬，需去皮/煮熟），避免生冷；早期干预第2周期后WBC

3.1×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射，3天后复查WBC升至

5.2×10⁹/L；效果6周期治疗中，李女士未出现发热或感染症状，血常规始终维持在安全范围

4.疼痛——目标VAS评分≤3分，不影响日常生活措施非药物干预乳房胀痛时指导“温敷+轻柔按摩”（40℃热毛巾外敷10分钟，从外周向乳头方向环形按摩）；分散注意力（听轻音乐、与女儿视频）；护理目标与措施药物干预VAS≥4分时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚

0.5g口服（避免非甾体类抗炎药影响血小板）；效果第2周期后VAS稳定在2-3分，李女士表示“胀痛感明显减轻，不影响吃饭睡觉了”

5.自我形象紊乱——目标治疗期间能接受脱发，主动使用假发或头巾措施预期管理治疗前带李女士参观“假发库”（科室与公益组织合作提供），试戴不同款式，选择一顶接近她原有发色的假发；心理支持提前告知“脱发多在化疗2-3周后开始，是暂时的，停药3个月后会再生”，并展示护士自己的“脱发前后对比照”（同事曾因化疗脱发，现头发浓密）；护理目标与措施社交鼓励第3周脱发时，李女士犹豫是否戴假发，护士陪她在病房镜前整理假发，说“您戴这顶假发，和之前的发型一样好看，女儿肯定认不出来”当天女儿视频时喊“妈妈，你换发型啦？真好看！”李女士当场笑出了眼泪效果治疗后期，李女士常戴着假发去护士站聊天，甚至开玩笑“等头发长出来，我想试试短发，说不定更精神！”并发症的观察及护理并发症的观察及护理新辅助治疗虽能带来获益，但其并发症可能影响治疗进程甚至预后在李女士的护理中，我们重点关注了以下4类并发症骨髓抑制（最常见）观察要点化疗后7-14天是骨髓抑制高峰期，需每日监测血常规（尤其WBC、NEUT%）；观察有无发热（＞38℃）、咽痛、牙龈出血等感染/出血迹象护理重点轻度抑制（WBC

3.0-

4.0×10⁹/L）加强手卫生，避免生食；中度抑制（WBC

2.0-

3.0×10⁹/L）限制探视，病房每日紫外线消毒2次；重度抑制（WBC＜

2.0×10⁹/L）建议住层流床，遵医嘱使用G-CSF心脏毒性（靶向治疗特有）曲妥珠单抗可能导致左室射血分数（LVEF）下降，严重时需停药观察要点每次用药前复查心电图、心肌酶谱，每3周期查心脏超声；询问有无胸闷、气促、乏力等症状护理重点指导患者记录“活动耐力”（如“爬2层楼是否喘气”）；LVEF下降＜10%且≥50%继续用药，密切监测；LVEF下降≥10%或＜50%暂停用药，联系医生调整方案（李女士LVEF最低62%，未触发停药）胃肠道反应化疗药物（多西他赛、卡铂）易引起恶心、呕吐、腹泻观察要点记录呕吐次数、性状（是否含胆汁），腹泻频率（＞3次/天需警惕）护理重点预防化疗前30分钟使用5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）+NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）；缓解恶心时含服生姜片，呕吐后用生理盐水漱口；腹泻时避免高纤维食物（如芹菜），遵医嘱用洛哌丁胺皮肤反应（靶向治疗相关）0201030504部分患者使用曲妥珠单抗后会出现皮疹01（多为头面部、胸背轻度皮疹（＜10%体部）表面积）保持皮肤04清洁，避免抓挠，外观察要点皮疹形态用炉甘石洗剂；02（斑丘疹/疱疹）、范中重度皮疹（＞10%围、有无瘙痒/渗液或伴渗液）联系医05生加用抗组胺药（如氯雷他定）或激素03护理重点健康教育健康教育新辅助治疗的健康教育需贯穿“治疗前-治疗中-治疗后”全程，核心是“赋能患者，让其成为自身健康的第一责任人”治疗前（第1周期前）疾病知识解释新辅助治疗的目的（降期、保乳、评估疗效），对比“直接手术”与“新辅助+手术”的优势（如保乳率从30%提升至60%）；治疗配合用药化疗药需空腹输注（多西他赛前需用地塞米松预处理防过敏），靶向药需慢滴（首次输注＞90分钟，后续＞30分钟）；检查配合每周血常规、每3周期心脏超声；心理准备提前告知脱发、恶心等可能反应，强调“这些都是暂时的，我们一起应对”治疗中（第2-5周期）12每日测体温（早中晚），记录“有没有嗓子疼、自我监测咳嗽”；3观察乳房变化（肿块是否变软、缩小），及时4生活方式反馈给医生；5饮食化疗后2-3天食欲差时，以流质（粥、汤）6运动避免剧烈运动（如跑步），可散步、打为主；食欲恢复后增加蛋白质（鱼、虾、蛋）；太极（每日30分钟）；7情绪管理鼓励加入“乳腺癌患者互助群”，分享治疗心得，获得同伴支持治疗后（第6周期结束至手术前）术前准备皮肤保持乳房清洁，避免抓挠或涂抹刺激性药膏（为手术备皮做准备）；功能锻炼练习“爬墙动作”（双手沿墙面缓慢上移，每日2次，每次10分钟），预防术后肩关节粘连；复诊计划明确手术时间（治疗结束后4周），强调“即使肿块消失，也必须手术（需病理确认pCR）”；长期管理告知“术后可能需要辅助内分泌治疗（如他莫昔芬）+靶向治疗（曲妥珠单抗共1年）”，提前建立治疗预期总结总结回顾李女士的新辅助治疗全程，从最初的焦虑无措到治疗结束时的从容自信，从“不敢看乳房”到“主动触摸检查肿块”，她的转变让我深刻体会到护理的价值，不仅在于处理症状，更在于“给患者希望，陪他们走过最艰难的路”新辅助治疗作为乳腺癌综合治疗的重要环节，对护理工作提出了更高要求我们需要更精准的评估（如分子分型对应的特殊护理需求）、更个性化的干预（如HER2阳性患者的心脏监测）、更持续的教育（从院内到院外的全周期管理）而这一切的核心，是“以患者为中心”——理解她的恐惧，回应她的疑问，尊重她的选择总结最后，我想以李女士手术前说的一句话结束“护士老师，我现在不怕了因为我知道，你们比我更想让我好起来”这，就是护理工作最动人的意义谢谢。