医学乳腺癌术后免疫治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学乳腺癌术后免疫治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里患者家属攥着病理报告的手微微发抖，我总想起三年前参与的那例乳腺癌术后免疫治疗病例那时乳腺癌发病率已连续15年位居女性恶性肿瘤首位，我国每年新发病例约42万，其中30%的患者会发展为转移性乳腺癌传统放化疗虽能控制病情，却面临耐药性与高毒性的双重挑战，而免疫治疗的兴起，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂的临床应用，为晚期或高危复发患者打开了新的生存窗口作为临床护理工作者，我们深刻体会到免疫治疗并非“万能钥匙”，其疗效与不良反应的评估、护理干预的精准性，直接影响患者的治疗依从性和生存质量今天，我将以2021年全程参与护理的王女士为例，通过这例真实病例，与各位同仁探讨乳腺癌术后免疫治疗的病理评估要点、护理策略及教学启示病例介绍病例介绍王女士，48岁，2021年3月因“右乳无痛性肿块2月”就诊查体右乳外上象限可触及3cm×

2.5cm质硬肿块，边界不清，活动度差；右侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结（最大

1.5cm）钼靶提示BI-RADS5类，穿刺病理确诊为浸润性导管癌（Ⅱ级），免疫组化ER（-）、PR（-）、HER-2（2+），FISH检测提示HER-2无扩增，Ki-67（60%）临床分期cT2N1M0（ⅡB期），属于三阴性乳腺癌（TNBC）——这是乳腺癌中恶性程度最高、复发转移风险最大的亚型，5年生存率仅约75%2021年4月，患者接受“右乳癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术”，术后病理肿瘤大小

3.2cm×

2.8cm，腋窝淋巴结转移4/15，脉管癌栓（+），神经侵犯（-），切缘阴性术后病理分期pT2N2M0（ⅢA期），复发风险极高病例介绍多学科会诊（MDT）决定术后辅助化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂，4周期）后，序贯帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）免疫治疗（200mg，每3周1次，共1年），目标是通过激活患者自身免疫系统，清除残余肿瘤细胞，降低复发风险治疗期间，我们全程参与疗效评估与护理从首次免疫治疗前的基线评估，到每周期治疗后的症状监测；从病理指标（如循环肿瘤DNA，ctDNA）的动态变化，到患者生活质量的量化记录这例患者最终完成12周期免疫治疗，2年随访无复发，其治疗过程为我们提供了宝贵的教学素材护理评估护理评估接到王女士的护理任务时，我首先翻开她的病历，心里清楚免疫治疗的护理不同于传统化疗，既要关注手术恢复期的常规问题，更要警惕免疫相关不良反应（irAEs）的隐匿性我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估生理评估术后2周首次免疫治疗前，患者生命体征平稳（T

36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），手术切口甲级愈合，患侧上肢水肿（臂围差2cm），肌力4级（可完成持杯、梳头动作）实验室检查血常规（WBC

5.2×10⁹/L，中性粒细胞

3.1×10⁹/L）、肝肾功能（ALT28U/L，Scr65μmol/L）、心肌酶谱（CK-MB12U/L）均正常；肿瘤标志物（CA15-318U/ml，CEA

2.1ng/ml）未见异常；胸部CT、腹部超声无转移灶心理评估首次护患沟通时，王女士攥着床头的纸巾说“护士，我上网查了，三阴性乳腺癌复发率高，免疫治疗是不是最后一步？要是没效果……”她声音发颤，眼眶泛红通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分52分（轻度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）得分48分（无抑郁）其丈夫全程陪同，但多次询问“万一出现严重副作用，能不能停治疗？”，提示家属对免疫治疗风险认知不足社会支持评估患者为中学教师，平时性格开朗，同事、学生常来探望；女儿在读大学，周末回家陪伴；家庭经济状况良好（城镇职工医保+商业保险），治疗费用压力较小但患者提及“怕耽误学生高考复习”，存在病耻感与社会角色中断的焦虑这些评估结果为后续护理诊断与措施提供了依据——我们不仅要关注免疫治疗的直接反应，更要帮助患者建立“治疗-康复-回归社会”的全程信心护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断焦虑与疾病高复发风险、免疫治疗效果不确定性有关依据患者SAS评分52分，反复询问“治疗无效怎么办”，睡眠质量差（入睡困难，每日睡眠＜6小时）疼痛（患侧上肢）与手术创伤、淋巴回流障碍有关依据患者主诉“手臂发沉、酸胀”，VAS评分3分（轻度疼痛），臂围差2cm，肌力4级01在右侧编辑区输入内容

3.潜在并发症免疫相关不良反应（如肺炎、肝炎、结肠炎）与PD-1抑制剂激活免疫系统有02关依据免疫治疗可能引发T细胞过度活化，攻击正常组织；患者为首次接受免疫治疗，缺乏相关知识

4.知识缺乏（特定疾病）与免疫治疗的作用机制、不良反应识别方法认知不足有关03依据患者及家属多次询问“免疫治疗和化疗有什么区别？”“发烧是不是副作用？”疼痛（患侧上肢）与手术创伤、淋巴回流障碍有关这些诊断环环相扣焦虑可能降低治疗依从性，依据患者术后2周，患

5.躯体活动障疼痛影响功能锻炼，而碍与术后患侧侧上肢外展仅90（健侧上肢淋巴水肿、知识缺乏会延误并发症180），自述“怕疼不功能锻炼依从性不足有关识别——护理干预必须敢动”“多线作战”，才能为免疫治疗疗效保驾护航护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期提升生存质量”的目标，并实施个性化护理方案目标12周内焦虑评分降至40分以下，睡眠质量改善（每日睡眠≥7小时）措施认知行为干预用“治疗获益-风险”可视化图表（如NCCN指南中TNBC免疫治疗5年无病生存率数据），向患者及家属解释“您的病理类型虽高危，但免疫治疗可使复发风险降低30%”；邀请已完成免疫治疗的康复患者分享经历，用“同伴教育”缓解恐惧情绪疏导每日晨间护理时留10分钟“话疗”，引导患者回忆“学生们送的手工卡片”“女儿考上大学的喜悦”，转移对疾病的过度关注；指导渐进式肌肉放松训练（每天2次，每次15分钟），配合白噪音助眠护理目标与措施目标21个月内患侧上肢疼痛VAS评分≤1分，臂围差缩小至1cm以内措施物理干预术后2周开始气压治疗（每日1次，每次30分钟），促进淋巴回流；指导“阶梯式”功能锻炼第1周做手指爬墙（从肩高到头顶），第2周加做滑轮运动（用健侧手带动患侧），每次10分钟，每日3次，疼痛时暂停并冰敷（避开切口）药物辅助疼痛VAS≥3分时，予塞来昔布200mg口服（餐后），并评估疗效（用药30分钟后复查评分）目标3治疗期间及时识别≥2级irAEs，避免进展为≥3级措施护理目标与措施基线建档治疗前完善肺功能（FEV1/FVC82%）、甲状腺功能（TSH

2.1mIU/L）、心电图（窦性心律）等检查，作为后续对比依据症状监测每次治疗后第3天、第7天、第14天电话随访，重点询问“有没有咳嗽、胸闷？”“食欲怎么样？有没有腹泻？”；门诊复查时检测CRP、降钙素原（排除感染），每2周期查胸部CT、腹部超声、甲状腺功能应急流程若出现发热（T＞

38.5℃）、持续腹泻（＞4次/日）或呼吸困难，立即就诊并暂停治疗，配合医生行激素冲击治疗（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d）目标41周内患者及家属能复述免疫治疗注意事项（如副作用识别、复查时间）措施护理目标与措施分层教育用“一图读懂”手册（附漫画发热≠感冒，腹泻≠肠胃炎）讲解常见irAEs（肺炎表现为干咳+活动后气促，肝炎表现为乏力+尿黄）；针对家属，重点培训“观察日记”记录法（记录体温、饮食、大便次数、不适症状）情景模拟模拟“患者出现咳嗽”场景，让家属演示如何判断“是否需要就医”（若咳嗽伴胸痛或夜间加重，立即联系医护）目标53个月内患侧上肢外展达150以上，生活自理能力（ADL评分）≥90分措施动态评估每周测量臂围（固定位置肘上10cm），绘制水肿变化曲线；用关节量角器记录外展角度，与前一周对比护理目标与措施激励机制设立“康复小目标”，如“今天多抬5，奖励看1集电视剧”，通过正向反馈提升锻炼依从性；联合康复科制定“家庭锻炼计划”（如用矿泉水瓶装水做负重训练，从100ml开始，每周增加50ml）这些措施并非孤立，而是相互支撑焦虑缓解后，患者更愿意配合功能锻炼；知识掌握后，能及时报告早期irAEs，避免并发症加重——这正是“整体护理”的核心并发症的观察及护理并发症的观察及护理王女士在第3周期免疫治疗后，出现了2次irAEs，我们的应对过程为教学提供了典型范例案例1甲状腺功能减退（2级）第5周期治疗后2周，患者主诉“乏力加重、怕冷、食欲差”，自测体温

36.2℃（无发热）我们立即联系医生，查甲状腺功能TSH

12.3mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

48.5pmol/L（正常12-22），确诊为免疫相关性甲状腺功能减退（2级）护理要点症状识别与化疗引起的乏力（常伴骨髓抑制）不同，甲状腺功能减退的乏力是“持续性、休息后不缓解”，常伴畏寒、便秘干预配合遵医嘱予左甲状腺素钠片50μg/日口服，指导早餐前1小时空腹服用；监测TSH（每2周1次），根据结果调整剂量（最终维持75μg/日）案例1甲状腺功能减退（2级）心理支持解释“这是免疫治疗的常见反应，通过药物可完全控制”，避免患者因新增用药产生“治疗无效”的误解案例2免疫相关性肺炎（1级）第8周期治疗后10天，患者出现“干咳，夜间加重”，无发热、胸痛胸部CT提示“双肺下叶少许磨玻璃影”，排除感染（CRP6mg/L，PCT

0.05ng/ml），诊断为1级肺炎护理要点警惕隐匿性1级肺炎症状轻微，易被误认为“感冒”，需结合CT结果判断；干预措施暂停免疫治疗，予布地奈德雾化（2mg/次，每日2次），指导深呼吸训练（缩唇呼吸，每日3次，每次10分钟）；案例1甲状腺功能减退（2级）随访观察每3天复查胸部CT，2周后磨玻璃影吸收，恢复免疫治疗这两次事件让我们深刻认识到irAEs可发生于治疗全程（甚至停药后），护理人员必须成为“症状观察的前哨”——细微的主诉变化（如“比平时更怕冷”“咳嗽影响睡眠”）都可能是并发症的信号健康教育健康教育免疫治疗的疗效不仅取决于药物，更依赖患者的自我管理能力我们将健康教育贯穿治疗全程，重点聚焦“三个阶段”治疗前建立“治疗同盟”通过“一对一”教育，让患者明白“免疫治疗不是‘打点滴就完事’，您的身体状态（如睡眠、营养）会直接影响免疫系统功能”指导其营养管理增加优质蛋白（鱼、蛋、豆制品）摄入，避免生冷食物（降低肠道感染风险）；生活方式戒烟限酒，保证每日7小时睡眠，适度运动（如散步30分钟/日）；记录习惯用手机APP记录“治疗日记”（包括用药时间、不适症状、饮食情况），就诊时带至门诊供医生参考治疗中掌握“预警信号”制作“红色-黄色-绿色”预警卡绿色（无需处理）轻度乏力（不影响日常生活）、局部皮疹（＜体表面积10%）；黄色（需联系医护）发热（

37.5-

38.5℃）、腹泻（2-3次/日）、咳嗽（偶发）；红色（立即就诊）高热（＞

38.5℃）、持续腹泻（＞4次/日）、呼吸困难（爬2层楼即气促）、皮肤大面积皮疹（伴瘙痒或脱屑）王女士曾因“腹泻3次/日”（黄色预警）及时联系我们，经粪便常规检查排除感染后，予蒙脱石散口服，24小时内缓解——这正是健康教育的成效治疗后重视“长期随访”免疫治疗结束后，我们为患者制定了“3-6-12”随访计划0前3个月每2周电话随访1次，关注乏力、体重变化（警惕迟发性irAEs）；503-6个月每月门诊复查（血常规、肝肾功能、肿瘤标40志物）；306-12个月每3个月查胸部CT、腹部超声，每年查骨扫描20王女士完成治疗后2年，仍坚持每3个月复查，这不仅是1对疗效的评估，更是对复发的早期预警总结总结回顾王女士的治疗历程，我常想起她出院时说的话“以前觉得癌症治疗就是‘医生用药，患者挨治’，现在才明白，护理比我想象的更重要——是你们教会我怎么和疾病‘和平共处’”这例病例带给我们的教学启示是多维度的病理与护理的深度融合通过动态监测ctDNA、肿瘤标志物等病理指标，我们能更精准地评估免疫治疗疗效，调整护理重点（如ctDNA升高时，需加强心理支持）；irAEs的“早发现、早干预”护理人员的细致观察（如对非特异性症状的敏感度）是阻断irAEs进展的关键；“以患者为中心”的全程照护从手术到免疫治疗，从院内到居家，护理贯穿始终，其核心是帮助患者建立“治疗信心”与“自我管理能力”总结在乳腺癌治疗进入“免疫时代”的今天，我们护理工作者既是“疗效的守护者”，也是“医患沟通的桥梁”未来，我们需要更深入学习免疫治疗的病理机制，提升症状评估的专业性，用更人性化的照护，让每一位患者在对抗癌症的路上，少一些恐惧，多一份希望（注文中患者信息已做隐私保护处理）谢谢。