医学乳腺癌术后放疗方案调整疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学乳腺癌术后放疗方案调整疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤科护理工作者，我在临床一线接触过无数乳腺癌患者这些女性在经历手术创伤后，往往要面对放疗、化疗、内分泌治疗等一系列后续治疗，每一步都充满挑战乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，据2023年世界卫生组织统计，我国每年新发乳腺癌约42万例，其中70%以上患者术后需要接受放疗以降低局部复发风险但放疗并非“一刀切”——不同患者的肿瘤分期、分子分型、手术方式（保乳或全切）、淋巴结转移情况差异极大，放疗的靶区、剂量、分割方式也需动态调整我曾参与过一个典型病例患者术后初始放疗方案因疗效评估显示局部剂量不足，且出现放射性皮炎副反应，团队及时调整了照射野和剂量，最终顺利完成治疗这个案例让我深刻体会到放疗方案的动态调整不仅需要医生精准的疗效评估，更离不开护理团队对患者生理、心理状态的全程监测与干预前言今天，我将以这个真实案例为切入点，从病例介绍到护理全程，与大家分享乳腺癌术后放疗方案调整中的护理实践与思考病例介绍病例介绍患者王女士，52岁，家庭主妇，2022年8月因“发现右乳肿块2月”就诊外院乳腺钼靶+MRI提示右乳外上象限占位（大小

3.5cm×

3.0cm），穿刺病理确诊为浸润性导管癌II级，免疫组化ER（+90%）、PR（+80%）、HER2（-）、Ki-67（25%）2022年9月行“右乳癌改良根治术”，术后病理肿瘤大小

3.8cm×

3.2cm，腋窝淋巴结转移3/15（N2），分期pT2N2M0（IIIA期）初始治疗方案术后辅助化疗（TC方案，6周期）→放疗（全胸壁+锁骨上淋巴结区，50Gy/25f，2Gy/次）→内分泌治疗（来曲唑）病例介绍2023年3月化疗结束后，患者于4月10日开始放疗放疗第10次（累计20Gy）时，出现右胸壁皮肤红斑、脱屑（RTOG2级），且中期疗效评估（CT+PET-CT）显示原肿瘤床区域SUVmax仍有

4.2（治疗前为

8.5），提示局部控制不足多学科会诊（MDT）后调整方案缩野加量至肿瘤床（60Gy/30f，后10次仅照射肿瘤床，避开已出现皮炎的外侧胸壁区域），同时调整皮肤护理方案调整后，患者顺利完成30次放疗，末次评估SUVmax降至

1.2（接近正常组织），皮肤反应未进展至3级，治疗结束2周后皮肤愈合良好护理评估护理评估从患者入院开始，我们的护理评估便贯穿全程，重点关注“治疗反应-生理状态-心理需求”三条主线生理评估放疗区域皮肤初始放疗前，右胸壁手术瘢痕呈淡红色，无淋巴水肿风险患者腋窝淋巴破溃；放疗第5次（10Gy）时，器官功能患者无基础心肺疾结清扫（3/15转移），属淋巴皮肤出现轻微红斑（RTOG1病，但放疗涉及锁骨上区，需水肿高危人群评估右上肢周级）；第10次（20Gy）红斑扩关注肺功能治疗前肺功能检径（肘上10cm健侧28cm，大至照射野80%区域，局部脱查（FVC

3.2L，FEV1/FVC患侧29cm；肘下10cm健侧屑（RTOG2级），患者主诉“皮肤紧绷、灼痛”（NRS疼85%）正常；放疗中每2周复查24cm，患侧25cm），皮温无痛评分2分）胸片，未提示放射性肺炎明显升高，无肿胀感123心理评估患者入院时SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），主要担忧“放疗会不会伤身体？”“剂量加了是不是说明肿瘤没控制住？”“皮肤烂了怎么办？”其配偶全程陪同，但患者不愿在家人面前表露情绪，常独自在病房抹泪社会支持评估家庭支持良好，配偶退休，可全天陪伴；经济状况中等（城乡居民医保，自付比例约30%），对调整后的治疗费用无明显顾虑；文化程度初中，理解能力一般，需用通俗语言沟通护理诊断护理诊断皮肤完整性受损与放疗基于评估结果，我们明确0102导致的放射性皮炎有关了4个核心护理诊断（主要诊断）*依据放疗第10次出现急性疼痛与放疗引起的0304RTOG2级皮肤反应（红组织损伤及皮肤反应有关斑、脱屑），伴灼痛*依据NRS疼痛评分2分焦虑与担心放疗副反应0506（活动时加重）及肿瘤控制效果有关*依据SAS评分52分，07反复询问“加量是不是病情恶化？”知识缺乏缺乏放疗方案调整及皮肤自我护理的相关知识*依据患者对“缩野加量”的目的不理解，误以为“加量=更危险”护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了具体目标和分层干预措施，强调“预防-控制-支持”三位一体

（一）皮肤完整性受损目标为“放疗期间皮肤反应不超过RTOG2级，治疗结束后2周内愈合”措施预防性护理（放疗前-放疗中）

①标记放疗野时，与放疗科确认“缩野”范围，用记号笔轻画（避免摩擦），告知患者勿擦拭；

②每日用温水（37℃左右）轻拍清洁皮肤，禁用肥皂、酒精；护理目标与措施

③放疗后30分钟待皮肤散热，涂抹含三乙醇胺的医用射线防护剂（比亚芬），避开脱屑破损处；01在右侧编辑区输入内容

④指导穿无钢圈、宽松棉质内衣，避免摩擦；外出时遮挡照射野（防晒0502

③告知患者“勿抓挠、勿撕脱皮屑”，示范用无菌剪刀修剪翘起的皮屑衣+遮阳伞）在右侧编辑区输入内容针对性干预（放疗中出现2级反应后）

②脱屑区域用无菌生理盐水湿敷（每次10分钟，每日2次），后涂重组

①增加皮肤评估频次（从每日1次增至每日2次），记录红斑范围、脱屑人表皮生长因子凝胶促进修复；0403面积；在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容急性疼痛目标为“NRS评分≤2分，活动时无明显加重”措施非药物干预指导患者用冷毛巾（4℃）间歇冷敷疼痛区域（每次10分钟，间隔30分钟），分散注意力（听音乐、与家属聊天）；药物干预疼痛评分＞2分时，遵医嘱口服对乙酰氨基酚（

0.5g/次，间隔6小时），观察用药后30分钟疼痛变化

（三）焦虑目标为“SAS评分降至45分以下，主动表达治疗信心”措施认知干预用“画图法”解释“缩野加量”——在纸上画出原照射野（全胸壁）和调整后的野（仅肿瘤床），说明“之前的剂量已经覆盖了大部分区域，现在加量是为了‘精准打击’残留的可疑细胞，就像除草时对顽固杂草多喷一次药”；急性疼痛目标为“NRS评分≤2分，活动时无明显加重”情感支持安排责任护士每日与患者独处10分钟，鼓励其说出担忧（患者曾哭着说“我怕治不好，孩子还没结婚”），倾听后回应“您的担心很正常，但我们有很多类似病例，加量后控制得很好，您看3床的李姐，和您情况差不多，现在都能跳广场舞了”；家庭参与与配偶沟通，指导其多陪伴、少说教（如“别想太多”改为“我陪你每天散散步”），患者生日时，我们联合家属准备了小蛋糕，她感动地说“原来治疗也可以有温度”

（四）知识缺乏目标为“患者能复述放疗皮肤护理要点及方案调整目的”措施制作“放疗小手册”（图文版），重点标注“三不”（不抓、不晒、不用刺激性物品）、“三用”（用温水、用防护霜、用宽松衣物）；每次护理操作后提问（如“今天涂药前要做什么？”），答错时耐心纠正；急性疼痛目标为“NRS评分≤2分，活动时无明显加重”邀请已康复的患者分享经验（“我当时皮肤也红了，按护士说的做，没烂，现在一点痕迹都没有”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理乳腺癌术后放疗最常见的并发症是放射性皮炎、放射性肺炎和淋巴水肿，我们通过“早识别、早干预”降低了风险放射性皮炎观察要点每日查看皮肤颜色（从淡红→暗红→紫斑）、是否有水疱/渗液（RTOG3级）、患者主诉（灼痛→刺痛）王女士在调整方案后，皮肤反应未进展，治疗结束时仅残留淡褐色色素沉着护理关键避免任何刺激（包括汗液、衣物摩擦），保持皮肤微干状态（渗液时用无菌纱布轻压吸干，而非擦拭）放射性肺炎观察要点放疗2周后，重点关注咳嗽（干咳→咳痰）、胸痛（深吸气时加重）、活动后气促王女士放疗期间偶有干咳（每日＜5次），听诊双肺呼吸音清，复查胸片无异常护理关键指导“腹式呼吸训练”（吸气时鼓腹，呼气时缩唇，每日3次，每次10分钟），促进肺扩张；避免受凉，病房温度保持22-24℃，湿度50-60%淋巴水肿观察要点每周测量患侧上肢周径（肘上/肘下10cm），对比健侧；询问“手臂是否发沉、紧绷”王女士治疗期间周径差未超过2cm，无明显症状护理关键指导“握拳-伸指”运动（每日3组，每组20次），促进淋巴回流；避免患侧上肢提重物（＞5kg）、测血压、输液健康教育健康教育健康教育不是“一次性说教”，而是贯穿治疗全程的“动态指导”我们分三个阶段进行放疗前（调整方案时）重点解释“为什么调整方案”用患者能理解的语言说明“初始放疗是‘大范围覆盖’，现在加量是因为肿瘤床区域需要‘精准加强’，就像炒菜时，大部分菜熟了，但锅边的菜需要多炒一会儿”同时强调皮肤护理的重要性（“保护好皮肤，治疗才能顺利完成”）放疗中（调整后）自我监测教会患者“看、摸、记”——看皮肤有无水疱，摸皮肤是否发烫，记录每日疼痛评分（用手机拍照+文字）；饮食指导鼓励高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果）饮食，避免辛辣（辣椒、芥末）、过烫食物（刺激黏膜）；活动建议每日散步30分钟（避开正午阳光），避免患侧上肢剧烈运动（如提重物、抱孩子）放疗后（结束2周）皮肤管理继续涂抹保湿霜（无酒精成分）3个月，避免搓澡巾摩擦；随访计划每3个月复查乳腺超声+胸片，每6个月查肿瘤标志物（CA15-3），1年后每年查1次胸部CT；内分泌治疗强调“来曲唑需服用5年，不可自行停药”（患者曾问“吃这么久会不会伤肝？”，解释“每月查肝功能，医生会调整”）；心理调适建议加入“乳腺癌康复群”，参与集体活动（如瑜伽、手工），转移注意力总结总结123回顾王女士的治疗过程，我在这个案例中，我们通过细作为护理工作者，我们常说致的护理评估识别了皮肤反最深的体会是乳腺癌术后“有时治愈，常常帮助，总应和焦虑问题，通过个性化放疗方案的调整，不仅是医是安慰”在乳腺癌放疗方干预控制了副反应进展，通学技术的“精准化”，更是案调整的实践中，这句话有过健康教育帮助患者理解并“人性化”的体现——它需配合调整方案最终，王女了更具体的诠释我们不仅要医生根据疗效动态调整靶士不仅顺利完成了放疗，还要“帮助”患者应对副反应，在治疗结束后说“刚开始区和剂量，更需要护理团队更要“安慰”她们的恐惧，我特别害怕加量，现在才明从“疾病”到“患者”的全用专业和温度让每一次调整白，医生护士是在想办法把程关注都成为“走向康复”的阶梯病治好”总结希望今天的分享能让大家更深刻地理解在肿瘤综合治疗中，护理是连接“方案”与“患者”的关键桥梁——我们不仅守护着治疗的“疗效”，更守护着患者的“希望”谢谢。