医学乳腺癌术后靶向治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学乳腺癌术后靶向治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事乳腺外科护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次参与乳腺癌术后靶向治疗患者护理时的震撼——那些曾被视为“高复发风险”的HER2阳性乳腺癌患者，因曲妥珠单抗等靶向药物的应用，生存期被显著延长，生活质量也得到了极大改善如今，乳腺癌已成为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）数据，2020年全球乳腺癌新发病例达226万，超越肺癌位居第一而在我国，乳腺癌发病率以每年3%的速度递增，且年轻化趋势明显在乳腺癌的综合治疗中，靶向治疗是继手术、化疗、放疗后的重要突破尤其是针对HER2阳性（人表皮生长因子受体2过表达）的患者，靶向药物通过精准阻断致癌信号通路，显著降低了术后复发转移风险但靶向治疗并非“万能钥匙”，其疗效受患者病理特征、药物敏感性、并发症管理等多因素影响如何通过临床病例分析，系统评估靶向治疗的疗效，同时优化护理干预以保障治疗安全，是我们一线医护人员必须掌握的核心能力前言今天，我将以2023年我科收治的一例HER2阳性乳腺癌术后靶向治疗患者为切入点，结合病理资料、治疗过程及护理实践，与大家共同探讨这一主题病例介绍病例介绍患者王女士，45岁，2023年3月因“发现左乳肿块2月余”入院患者自述2月前洗澡时触及左乳外上象限一约2cm×2cm肿块，无疼痛、皮肤凹陷或乳头溢液，未予重视；近1月自觉肿块增大至3cm×3cm，遂来院就诊既往体健，无乳腺癌家族史，月经规律（14岁初潮，周期28天，末次月经2023年2月25日），育有1子，母乳喂养6个月入院后查体左乳外上象限可触及3cm×3cm质硬肿块，边界不清，活动度差，无皮肤“橘皮样”改变或乳头内陷；左侧腋窝可触及1枚约1cm×1cm肿大淋巴结，质韧，活动度可乳腺超声提示左乳实性占位（BI-RADS5类），左腋窝淋巴结肿大（考虑转移）乳腺MRI增强扫描显示肿块最大径

3.2cm，强化方式呈“快进快出”，符合恶性特征病例介绍2023年3月15日在全麻下行“左乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术”，术中快速病理提示浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结4/15枚转移术后常规病理报告肿瘤大小

3.5cm×

3.0cm×

2.5cm，组织学分级Ⅱ级（腺管形成2分，核多形性2分，核分裂象2分），脉管内见癌栓；免疫组化ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（约40%）分子分型为HER2过表达型（Luminal型排除，因ER/PR阴性），临床分期cT2N1M0（ⅡB期）根据CSCO乳腺癌诊疗指南（2023版），患者术后需接受辅助化疗（TH方案多西他赛+曲妥珠单抗）联合靶向治疗（曲妥珠单抗持续1年）2023年4月2日开始第1周期治疗，截至2023年10月已完成6周期化疗及6次曲妥珠单抗靶向治疗（每3周1次）治疗期间定期监测心脏功能（LVEF）、肿瘤标志物（CA15-3）及影像学（乳腺超声、胸部CT），目前未见复发转移征象，LVEF维持在60%以上（基线65%），CA15-3由术前58U/mL降至12U/mL（正常范围0-25U/mL）护理评估护理评估从患者入院到靶向治疗全程，我们通过多维度、动态化的评估，全面掌握其生理、心理及社会需求，为后续护理干预提供依据生理评估手术相关评估术后第1天，患者左胸壁切口敷料干燥，未见渗血渗液；患侧上肢肿胀（周径较健侧粗2cm），手指可轻微活动，皮肤感觉正常；腋窝引流管引出血性液体约50mL/日，3日后拔管，切口Ⅰ/甲愈合靶向治疗反应评估首次输注曲妥珠单抗时，患者出现轻度寒战（体温

37.8℃），经减慢滴速（初始30滴/分，15分钟后无不适调整为60滴/分）、保暖后缓解；第2周期起未再出现输液反应治疗期间监测血常规白细胞最低

3.2×10⁹/L（Ⅰ度骨髓抑制），未予升白治疗；肝功能（ALT45U/L）、心肌酶（CK-MB18U/L）均在正常范围；LVEF每3个月复查1次，分别为65%（基线）、63%（第3次靶向治疗后）、62%（第6次靶向治疗后），均≥55%（指南要求的安全阈值）症状评估患者诉化疗后第3-5天恶心明显（NRS评分2分），无呕吐；偶有乏力（活动后需休息10分钟缓解），无胸痛、呼吸困难等心脏毒性表现心理评估入院初期，患者因“癌症”诊断出现明显焦虑夜间入睡困难（每日睡眠4-5小时），反复询问“还能活多久？”“靶向治疗贵不贵？”；与家属沟通时易情绪激动，甚至拒绝签署化疗知情同意书随着治疗推进，通过医护人员的心理疏导及家属支持（其丈夫全程陪同，主动学习疾病知识），患者逐渐接受现实，第3周期治疗时已能主动询问康复锻炼方法，焦虑自评量表（SAS）评分由入院时62分（中度焦虑）降至45分（正常范围）社会支持评估患者家庭关系和睦，丈夫为公司职员，女儿在读大学，经济状况良好（家庭月收入2万元，靶向治疗费用通过医保报销70%，个人负担可承受）社区卫生服务中心已建立随访档案，可提供居家护理指导护理诊断护理诊断基于上述评估，我们提炼出以下5项主要护理诊断，均与靶向治疗疗效及患者安全密切相关焦虑与癌症诊断、靶向治疗未知风险及经济压力有关患者入院时SAS评分62分，存在入睡困难、反复询问预后等表现疼痛（轻度）与手术创伤及化疗后肌肉酸痛有关术后24小时内切口疼痛NRS评分3分，化疗后第2天出现腰背部肌肉酸痛（NRS评分2分）有皮肤完整性受损的危险与靶向治疗可能引起的皮疹及化疗药物外渗风险有关曲妥珠单抗说明书提示约15%患者出现皮疹，多西他赛可能导致静脉炎知识缺乏（特定的）缺乏靶向治疗注意事项、患肢功能锻炼及复查时间的相关知识患者首次治疗前对“为什么需要打1年靶向药”“LVEF是什么”等问题不清楚护理诊断潜在并发症心脏毒性、骨髓抑制与曲妥珠单抗（可能影响心肌细胞）及多西他赛（骨髓抑制）的药理作用有关患者LVEF基线65%，需警惕下降≥10%并＜55%；化疗后白细胞

3.2×10⁹/L，存在感染风险护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期结合、生理-心理兼顾”的护理目标，并通过多学科协作落实措施焦虑目标入院1周内SAS评分降至50分以下，治疗期间维持情绪稳定措施认知干预用“乳腺癌术后10年生存率”“HER2阳性患者靶向治疗获益数据”等具体数字缓解恐惧（如告知患者“您的分期是ⅡB期，规范治疗后5年生存率约75%”）；情感支持每日晨晚间护理时主动倾听患者主诉，鼓励其表达“害怕复发”“担心拖累家人”等真实感受，不急于否定或说教；家属教育指导丈夫用“我陪你散步”“今天女儿发微信说想你了”等具体行动给予支持，避免说“别想太多”等无效安慰；放松训练教患者正念呼吸法（每日2次，每次10分钟），播放轻音乐辅助入睡疼痛目标术后48小时内切口疼痛NRS评分≤2分，化疗后肌肉酸痛3日内缓解措施动态评估使用数字评分法（NRS）每4小时评估1次，记录疼痛部位、性质及影响因素；药物镇痛术后予氨酚双氢可待因1片（每12小时1次），疼痛评分＞3分时加用塞来昔布；非药物干预指导患者取半卧位减轻切口张力，化疗后肌肉酸痛时予热敷（40℃热毛巾，每次20分钟）及穴位按摩（合谷、足三里）皮肤完整性受损的危险目标治疗期间无Ⅲ级以上皮疹，无化疗药物外渗措施靶向治疗皮疹预防提前告知患者“可能出现轻度皮疹，不要抓挠”，每日观察颜面部、胸背部皮肤，出现红斑时予炉甘石洗剂外涂；静脉通路管理选择PICC置管（贵要静脉），避免在患侧上肢输液；输注多西他赛前用

0.9%氯化钠冲管，输注中每15分钟巡视1次，观察穿刺点有无红肿；皮肤清洁指导用温水洗澡，避免使用刺激性肥皂，穿宽松棉质衣物知识缺乏目标治疗前掌握靶向治疗注意事项，出院前学会患肢功能锻炼方法措施分层教育首次治疗前用图文手册讲解“曲妥珠单抗作用原理（阻断HER2信号）”“为什么需要1年（降低复发风险）”；治疗中结合复查结果解释“LVEF正常说明心脏耐受良好”；示范教学用模型演示患肢爬墙法（每日3次，每次5-10分钟，逐渐增加高度）、手指交叉上举等锻炼动作，患者复述并操作，护士纠正错误；发放“康复手册”包含复查时间（每3个月查LVEF、CA15-3，每6个月查乳腺超声）、饮食建议（高蛋白如鱼、蛋，避免蜂王浆等含雌激素食物）等潜在并发症目标治疗期间LVEF≥55%，白细胞≥

3.0×10⁹/L措施心脏毒性监测每次靶向治疗前查ECG、心肌酶，每3个月做心脏彩超测LVEF；若LVEF下降≥10%且＜55%，及时联系医生暂停治疗；骨髓抑制防护化疗后第7-10天复查血常规，白细胞＜

3.0×10⁹/L时指导患者戴口罩、避免去人群密集处，必要时予重组人粒细胞刺激因子；症状观察告知患者“若出现胸闷、气促或持续乏力，立即告知医护人员”并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王女士的治疗过程中，我们重点关注了以下3类并发症，通过“早发现、早干预”保障了治疗安全心脏毒性曲妥珠单抗的心脏毒性主要表现为左室射血分数（LVEF）下降，严重者可出现心力衰竭王女士第3次靶向治疗后LVEF由65%降至63%（下降2%），第6次降至62%（累计下降3%），均未达到暂停治疗的阈值（下降≥10%且＜55%）护理中我们通过

①每次输注前询问“有无活动后气促、夜间不能平卧”；

②监测静息心率（维持在60-90次/分）；

③指导低盐饮食（每日盐＜5g），避免增加心脏负担皮肤反应第2次靶向治疗后，患者颜面部出现散在红色丘疹（Ⅰ级皮疹），无瘙痒我们立即予以下护理

①用清水清洁皮肤，暂停使用化妆品；

②局部涂抹维生素E乳保湿；

③告知“皮疹会逐渐消退，抓挠可能留疤”3日后皮疹自行缓解，未影响治疗输液反应首次输注曲妥珠单抗时，患者在输注30分钟后出现寒战（体温

37.8℃），考虑为轻度输液反应我们采取

①立即减慢滴速至30滴/分；

②加盖棉被保暖；

③予地塞米松5mg静脉推注；

④持续监测生命体征（血压120/70mmHg，心率88次/分）15分钟后寒战缓解，体温降至

37.2℃，继续输注未再出现反应健康教育健康教育健康教育是保障靶向治疗全程管理的关键环节我们通过“入院-治疗中-出院”三阶段教育，帮助患者从“被动接受治疗”转变为“主动参与康复”入院阶段建立治疗信心重点讲解乳腺癌的可防可治性，尤其是HER2阳性患者的靶向治疗获益（如“曲妥珠单抗能使复发风险降低50%”）；介绍治疗团队（医生、护士、营养师），消除陌生感；发放“治疗时间表”（标注化疗、靶向治疗、复查的具体日期），帮助患者建立预期治疗阶段掌握自我管理123用药指导强调“曲妥珠单抗需按时输注（每功能锻炼术后24小时开始手指爬墙（从肩部心理调节鼓励加入“乳腺癌患者互助小组”，3周1次），漏打可能影响疗效”；化疗药物可高度开始），术后1周练习患侧上肢上举（用通过分享“我治疗后重返工作”“和女儿一起能引起便秘，指导每日饮水1500-2000mL，健侧手辅助），术后1个月尝试梳头、摸对侧旅游”等经历，获得情感支持多吃燕麦、火龙果等富含膳食纤维的食物耳朵，避免“因怕痛不敢动”导致肩关节粘连出院阶段延续护理服务居家观察教会患者及家属触诊患侧胸壁（用指腹轻柔打圈按压，避免抓捏），若发现新肿块或腋窝淋巴结肿大，及时就诊；随访计划明确告知“每3个月回院查LVEF、CA15-3，每6个月做乳腺超声和胸部CT，每年做骨扫描”；生活方式强调“戒烟限酒、保持体重（BMI

18.5-

23.9）、避免长期使用含雌激素的美容产品”总结总结回顾王女士的治疗护理过程，我深刻体会到乳腺癌术后靶向治疗的疗效评估，不仅是医学指标（如LVEF、CA15-3）的变化，更离不开护理人员对患者生理、心理、社会需求的全面关注从入院时的焦虑不安，到治疗中的积极配合，再到出院时的信心满满，每一步都渗透着护理的温度与专业作为临床护理工作者，我们既要掌握靶向药物的药理机制、并发症监测要点，更要成为患者的“心灵守护者”——用一句“我理解您的害怕”化解恐惧，用一次手把手的功能锻炼示范传递希望，用一份详细的健康教育手册支撑康复未来，随着更多新型靶向药物（如ADC药物）的应用，我们需要不断更新知识，以更精准的评估、更个性化的护理，助力每一位患者“带瘤生存”，重获有质量的生活总结最后，我想用王女士出院时说的话与大家共勉“一开始我以为癌症是终点，现在才明白，规范治疗和用心护理，能让终点变成新的起点”这，就是我们职业的意义所在谢谢。