医学他汀类药物生理学案例课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学他汀类药物生理学案例课件前言前言作为心内科工作了十余年的临床护士，我常感叹心血管疾病防治的“攻防战”里，他汀类药物始终是最坚实的“盾牌”从20世纪80年代洛伐他汀上市至今，这类通过抑制HMG-CoA还原酶、降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物，早已从“新型降脂药”成长为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级、二级预防的基石用药但临床工作中，我也见过太多因“他汀焦虑”自行停药的患者——“转氨酶高了是不是伤肝？”“肌肉酸痛是不是要得横纹肌溶解？”“吃这么久了，血脂正常了能不能停？”这些疑问像一根根细针，扎在患者的治疗依从性上去年冬天，我在CCU护理的一位冠心病患者老周，就用他的治疗过程给我上了生动一课他汀的“安全使用”从不是简单的“开药-服药”，而是包含评估、监测、教育的全流程护理闭环今天，我就以老周的案例为线索，和大家聊聊他汀类药物应用中的护理实践病例介绍病例介绍老周是2022年12月入院的65岁，退休教师，有10年高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），3年前因“不稳定型心绞痛”行冠脉支架植入术（前降支植入1枚支架），术后规律服用阿司匹林、替格瑞洛及阿托伐他汀20mg qn这次入院主诉是“发作性心前区闷痛3天”追问诱因，老周说最近降温后晨练时间延长了1小时，上周三晨跑时突然胸口发紧，休息5分钟缓解，之后两天类似症状发作2次，每次持续3-5分钟急诊查心肌肌钙蛋白I（cTnI）

0.03ng/mL（正常＜

0.04），心电图示II、III、aVF导联ST段压低

0.1mV，门诊以“不稳定型心绞痛”收入院病例介绍入院后完善检查总胆固醇（TC）

5.8mmol/L（目标＜

4.1mmol/L），LDL-C

3.6mmol/L（目标＜

1.8mmol/L），甘油三酯（TG）

1.7mmol/L；谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常0-40），谷草转氨酶（AST）25U/L，肌酸激酶（CK）85U/L（正常25-195）；空腹血糖

5.9mmol/L（临界值）心脏彩超提示左室舒张功能减退，未见节段性室壁运动异常结合病史及检查，医生调整治疗方案阿托伐他汀加量至40mg qn（患者体质量70kg，无肝肾功能不全），继续双联抗血小板治疗，加用美托洛尔缓释片

23.75mg qd控制心率我的护理工作，也从这里正式开始护理评估护理评估面对老周这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”我记得带教老师说过“他汀的安全使用，一半在医生的精准处方，一半在护士的细致评估”健康史评估首先是用药史老周术后3年坚持服用阿托伐他汀20mg，但近3个月因“听说他汀伤肝”自行减至10mg这是关键——剂量不足直接导致LDL-C未达标（目标值＜

1.8mmol/L，实际

3.6mmol/L），可能是本次心绞痛发作的诱因之一其次是不良反应史询问是否有肌肉酸痛、乏力、尿色加深等症状，老周回忆“最近1个月偶尔觉得大腿肌肉酸，但以为是晨练累的，没在意”；是否有饮酒习惯？老周每周2-3次饮红酒（约100ml/次），这点需要警惕——酒精可能增加肝损伤风险身体状况评估入院时生命体征T

36.5℃，P68次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；心肺查体无异常，双下肢无水肿；肌肉评估双大腿肌肉轻压痛（VAS评分2分），四肢肌力5级，双侧足背动脉搏动对称心理社会评估老周是知识分子，对疾病有一定认知，但存在“他汀恐惧”——他翻出手机里的科普文章说“我看网上说他汀会导致糖尿病、肌肉溶解，我这把年纪了，万一吃出别的病怎么办？”经济方面，家庭支持良好，但老周更在意“生活质量”，担心长期服药影响日常活动护理诊断护理诊断01基于评估结果，我和责任医生、主管护士讨论后，梳理出以下核心护理诊断02潜在并发症肌病/横纹肌溶解（与他汀剂量增加、患者存在肌肉酸痛主诉相关）03知识缺乏（特定的）与他汀类药物用药知识、不良反应识别知识不足有关（与患者自行减药、依赖非专业科普信息相关）04焦虑与疾病反复发作、药物不良反应担忧有关（与患者对治疗效果及安全性的不确定感相关）05潜在并发症药物性肝损伤（与他汀治疗、患者少量饮酒习惯相关）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可衡量、可操作”针对老周的情况，我们制定了“住院期间无严重不良反应发生”“出院前掌握他汀用药要点”“焦虑情绪缓解”三大核心目标，并细化为具体措施针对“潜在并发症肌病/横纹肌溶解”目标住院期间CK无显著升高（＜5×ULN，即＜975U/L），无肌肉无力、尿色加深等症状措施症状监测每日晨问“今天肌肉酸痛有没有加重？”“有没有觉得抬胳膊、爬楼梯比平时费劲？”；观察尿液颜色（每日询问“晨尿颜色像茶水吗？”）实验室监测入院第3天、第7天复查CK（结果分别为112U/L、98U/L，均未超过正常上限2倍）；同时监测肾功能（血肌酐、尿素氮），警惕横纹肌溶解导致的急性肾损伤用药教育告知老周“如果肌肉酸痛评分超过4分（VAS），或出现双侧对称性肌肉无力，必须立即呼叫护士”针对“知识缺乏”目标出院前能复述“他汀需夜间服用”“避免与葡萄柚汁同服”“出现哪些症状需就医”等要点措施分层教育用“三问法”确认认知水平——“您知道他汀为什么要晚上吃吗？”（老周答“可能和胆固醇合成有关？”）；“您觉得吃他汀时不能吃什么？”（答“好像是柚子？”）；“如果吃药后肌肉疼，您会怎么办？”（答“停药？”）针对误区（如“肌肉疼就停药”）纠正“轻微肌肉酸痛不一定是他汀引起的，要先查CK，盲目停药可能增加心梗风险”可视化工具制作“他汀用药小贴士”卡片，正面画钟表标注“21:00-22:00服药”（因肝脏HMG-CoA还原酶活性夜间最高），背面用漫画标注“避免葡萄柚汁”“肌肉痛≠停药”等关键点针对“焦虑”目标焦虑自评量表（SAS）评分从入院时的52分（轻度焦虑）降至40分以下措施共情沟通第一次查房时，老周说“护士，我这把年纪了，能不能不吃这么多药？”我握着他的手说“我理解您的担心，我父亲也在吃他汀，一开始他也害怕但您看，您的LDL-C没达标，就像血管里的‘垃圾’没清干净，容易再堵我们一起想办法，把风险降到最低，好不好？”成功案例分享请同病房一位规律服用他汀5年、未出现不良反应的患者分享经验“我刚开始也担心，后来每个月查一次肝酶、CK，都正常，现在该爬山爬山，啥也不耽误”针对“潜在并发症药物性肝损伤”目标住院期间ALT、AST无显著升高（＜3×ULN，即＜120U/L）措施基线对比入院时ALT28U/L，作为基线值；住院第7天复查ALT32U/L（仍在正常范围）生活方式干预与老周约定“住院期间不饮酒，出院后红酒每周不超过1次，每次不超过50ml”，并解释“酒精和他汀都通过肝脏代谢，一起用会增加肝负担”并发症的观察及护理并发症的观察及护理他汀类药物的并发症虽发生率低（严重肌病＜

0.1%，肝酶升高＞3×ULN约1%-2%），但一旦发生可能危及生命，因此“早发现、早处理”是关键肌病/横纹肌溶解老周入院时已有轻微肌肉酸痛，加量至40mg后，我们重点观察以下指标症状是否出现“痛、弱、红”——肌肉疼痛（持续性、对称性）、肌肉无力（影响日常活动）、尿色变红（肌红蛋白尿）老周住院期间酸痛未加重，肌力正常，尿液颜色清亮实验室CK每3天复查1次，若CK＞5×ULN（975U/L）或伴肌痛，需停药并报告医生；若CK3-5×ULN但无症状，可继续监测药物性肝损伤肝酶升高多发生在用药3个月内，且多症状有无食欲减退、恶心、右上腹A B为无症状性升高（约90%患者ALT可隐痛（提示肝炎）；自行恢复）我们的观察要点是实验室ALT＞3×ULN时需停药或调C整剂量，老周住院期间ALT始终＜40U/L，未触发预警血糖异常他汀可能轻度升高空腹血糖（约增加

0.3-

0.5mmol/L），对老周这类空腹血糖

5.9mmol/L（接近糖尿病诊断标准）的患者，我们每日监测空腹及餐后2小时血糖（结果分别为

5.6-

6.2mmol/L、

7.8-

8.5mmol/L），并指导“控制主食量，增加蔬菜摄入”健康教育健康教育出院前1天，老周拉着我的手说“护士，我现在不怕吃他汀了，就怕自己记不住注意事项”这提醒我健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“可执行、能坚持”的指导用药指导时间“晚上8-9点服用，因为胆固醇合成主要在夜间，这时候吃药效果最好”漏服处理“如果漏服，第二天早上别补吃两片，正常吃一片就行，避免血药浓度过高”联用禁忌“别喝葡萄柚汁！我给您拍了张葡萄柚的照片存在手机里，买水果时记得避开”生活方式干预饮食“每天吃够25-30克膳食纤维（比如1个苹果+1把燕麦+1碗菠菜），少吃动物内脏、肥肉，鸡蛋每天不超过1个”运动“晨练别太早，等太阳出来、温度回升再出门，避免冷空气刺激血管；运动后如果肌肉酸痛超过24小时不缓解，要告诉我”随访计划1个月内复查血脂（重点看LDL-C是否＜

11.8mmol/L）、ALT、CK；3个月内监测空腹血2糖（若＞

7.0mmol/L需内分泌科就诊）；长期每6-12个月评估ASCVD风险，调整他汀3剂量（不可自行增减）总结总结老周出院时，LDL-C降至

1.6mmol/L，肌肉酸痛消失，ALT、CK正常，SAS评分35分（无焦虑）送他到电梯口，他举着“用药小贴士”说“护士，我把这张纸压在茶几玻璃下了，老伴每天提醒我吃药”那一刻，我深刻体会到他汀类药物的“安全使用”，从来不是药物本身的“独角戏”，而是医生、护士、患者共同编织的“防护网”作为临床护理工作者，我们既要掌握他汀的药理学机制（如半衰期、代谢途径）、不良反应的病理生理（如肌病与线粒体功能障碍的关系），更要关注患者的“心理账户”——他们对“风险”的感知往往超过“获益”这就要求我们用“专业+温度”的护理，把“指南里的数字”转化为“患者能理解的语言”，把“潜在的风险”转化为“可操作的监测”总结未来，随着新型降脂药（如PCSK9抑制剂）的普及，他汀的“基石地位”可能面临挑战，但其在性价比、长期安全性上的优势仍不可替代而我们护理工作的核心，始终是“以患者为中心”——用细致的评估预判风险，用专业的指导化解疑虑，用温暖的陪伴增强依从性这，或许就是“他汀护理”最朴素的意义谢谢。