医学代谢性碱中毒案例分析教学课件

医学代谢性碱中毒案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在急诊科工作了12年的临床护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话“酸碱平衡是人体的‘隐形生命线’，失衡时的每一个指标波动，都可能是器官功能崩溃的前奏”代谢性碱中毒虽不如酸中毒常见，却因病因复杂、临床表现隐匿，常让经验不足的医护人员“踩坑”去年深秋，我在急诊值大夜班时收治了一位让我至今印象深刻的患者——68岁的张阿姨因“反复呕吐1周，乏力、手足麻木3天”入院她的血气分析结果显示pH

7.52（正常

7.35-

7.45），HCO₃⁻36mmol/L（正常22-27mmol/L），BE+8mmol/L（正常-3-+3），结合血电解质血钾

2.9mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L）、血氯90mmol/L（正常96-106mmol/L），最终确诊为“重度代谢性碱中毒合并低钾低氯血症”前言这个病例让我深刻体会到代谢性碱中毒的护理绝非“纠正酸碱”那么简单，它需要从病因追溯到症状管理，从电解质平衡到并发症预警，环环相扣今天，我将以张阿姨的案例为切入点，结合临床实践，与大家分享代谢性碱中毒的护理全流程病例介绍病例介绍患者基本信息张阿姨，女，68岁，退休教师，既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史主诉反复呕吐1周，乏力、手足麻木3天，加重伴意识模糊2小时现病史1周前因“急性胃肠炎”出现恶心、呕吐，每日呕吐5-8次，为胃内容物，无咖啡样物，自行服用“胃复安”（甲氧氯普胺）后呕吐未缓解3天前渐感全身乏力，双手指尖麻木，未重视；2小时前家属发现其反应迟钝、呼之能应但回答不切题，急送我院辅助检查血气分析（急诊）pH

7.52，PaCO₂48mmHg（代偿性升高），HCO₃⁻36mmol/L，BE+8mmol/L；病例介绍01血电解质K⁺

2.9mmol/L，Na⁺02血常规WBC

10.2×10⁹/L，中性132mmol/L，Cl⁻90mmol/L；粒细胞78%；03心电图ST段压低，T波低平，可见04初步诊断代谢性碱中毒（重度）、U波低钾低氯血症、急性胃肠炎护理评估护理评估面对张阿姨的病情，我们的护理评估从“三维视角”展开——病因溯源、症状追踪、身心状态，这是后续制定护理方案的基石健康史评估（病因追踪）代谢性碱中毒的核心是“酸丢失过多”或“碱摄入/生成过多”通过与患者及家属沟通，我们发现张阿姨的病因链清晰急性胃肠炎→频繁呕吐→胃酸（HCl）大量丢失→血氯降低→肾脏代偿性重吸收HCO₃⁻（氯-碳酸氢根交换增加）→血浆HCO₃⁻升高→代谢性碱中毒；同时，呕吐导致钾离子经胃肠道丢失，且碱中毒时细胞外液H⁺减少，细胞内H⁺外移，细胞外K⁺内移，进一步加重低钾血症（“碱中毒必伴低钾”的临床规律在此体现）身体状况评估（症状追踪）生命体征T

36.8℃，P102次/分（窦性心动过速），R18次/分（较浅慢，因呼吸代偿减少CO₂排出），BP98/60mmHg（轻度低血容量）；神经系统意识模糊，定向力障碍（不能准确回答“今天几号”“家住哪里”），双侧巴氏征阴性；肌肉系统四肢肌力3级（正常5级），腱反射减弱（低钾致神经肌肉兴奋性降低）；其他皮肤弹性差（脱水征），口腔黏膜干燥，无颈静脉怒张心理社会评估张阿姨退休前是教师，性格要强，此次因“小毛病”（自认为胃肠炎）发展到意识模糊，内心充满自责“早知道不该硬撑着不去医院”家属（女儿）因工作繁忙，前几日仅通过电话关心，此刻守在床旁红着眼说“妈，我以后每天陪您”患者的焦虑（担心遗留后遗症）和家属的愧疚（未及时送医），需要我们在护理中给予情感支持护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）体液不足与频繁呕吐导致液体丢失、摄入不足有关01依据皮肤弹性差、口腔黏膜干燥、B P98/60m mH g（低于基础值，患者平时B P120/70m mH g）在右侧编辑区输入内容

022.潜在并发症低钾性心律失常与严重低钾血症（K⁺

2.9m mo l/L）有关依据心电图可见U波（低钾典型表现），心率增

033.急性意识障碍与碱中毒导致脑细胞代谢快，腱反射减弱紊乱、低钾影响神经传导有关依据患者意识模糊，定向力障碍

044.活动无耐力与低钾血症、低血容量导致肌肉能量代谢障碍有关依据四肢肌力3级，主诉“全身使不上劲”

055.知识缺乏（疾病与治疗）与患者及家属对呕吐的严重性认识不足有关依据患者自行服用胃复安未及时就医，家属未早期识别病情恶化护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“精准、可操作”我们为张阿姨制定了“72小时核心目标”及对应措施目标1（24小时内）体液不足纠正，生命体征平稳措施建立静脉双通道，先快速输注

0.9%氯化钠注射液（生理盐水）500ml（30分钟内），后根据CVP（中心静脉压）调整速度（目标CVP5-12cmH₂O）；记录每小时尿量（目标≥

0.5ml/kg/h），监测尿比重（正常

1.010-

1.025，低比重提示肾小管浓缩功能受损）；每2小时评估皮肤弹性、口腔黏膜湿润度，听诊肠鸣音（判断胃肠功能恢复情况）目标2（48小时内）血钾升至

3.5mmol/L以上，心电图U波消失护理目标与措施措施补钾遵循“四不宜”原则不宜过浓（≤

0.3%氯化钾）、不宜过快（≤

1.5g/h）、不宜过多（每日≤6g）、见尿补钾（尿量≥40ml/h后开始补钾）；张阿姨入院时尿量30ml/h，予生理盐水500ml+10%氯化钾15ml（浓度

0.3%）静滴，2小时后尿量增至50ml/h，加用口服补钾（10%氯化钾溶液10ml tid）；每4小时复查血钾（目标6小时后≥

3.0mmol/L，24小时后≥

3.5mmol/L），同步监测心电图（重点观察T波、U波变化）目标3（72小时内）意识恢复清晰，定向力正常措施护理目标与措施持续低流量吸氧（2L/min），改善脑细胞供氧；每小时评估意识状态（使用GCS评分，入院时GCS13分，目标72小时内≥15分）；纠正碱中毒因张阿姨为“氯依赖性碱中毒”（低氯导致），补充生理盐水（含Cl⁻）可促进肾脏排出HCO₃⁻（Cl⁻充足时，肾小管减少HCO₃⁻重吸收），无需使用酸性药物（如盐酸精氨酸，仅用于严重碱中毒pH

7.6时）；避免诱因暂停胃复安（可能加重呕吐），改用昂丹司琼（5-HT3受体拮抗剂）止吐目标4（贯穿全程）活动耐力逐步恢复措施急性期（24小时内）绝对卧床，协助翻身、进食、如厕；血钾升至

3.5mmol/L后（约48小时），指导床上被动运动（家属协助四肢关节活动）；72小时后若意识清晰、血钾正常，鼓励床边坐立→扶走→独立行走（每次5-10分钟，每日3次），监测心率、血压变化（活动后心率不超过静息时20次/分为宜）目标5（出院前）患者及家属掌握呕吐的正确应对方法措施（详见“健康教育”章节）并发症的观察及护理并发症的观察及护理代谢性碱中毒的并发症常与低钾、低氯及碱中毒本身相关，需“早识别、早干预”张阿姨住院期间，我们重点监测以下3类并发症低钾性心律失常观察每小时听心率、心律（注意是否有早搏），持续心电监护（重点看QT间期延长、T波低平或倒置、U波）；护理一旦发现室性早搏、室速（如R-on-T现象），立即通知医生，准备利多卡因、除颤仪；补钾时避免外周静脉长时间输注高浓度钾（易致静脉炎），必要时中心静脉补钾呼吸抑制观察碱中毒时血pH升高会抑制呼吸中枢，导致通气量减少（张阿姨入院时R18次/分，正常12-20次/分，暂未抑制）；若pH

7.6，可能出现呼吸浅慢（R12次/分）、PaCO₂50mmHg；护理监测动脉血气（每6小时1次，稳定后每日1次），若PaCO₂持续升高伴意识恶化，需准备无创通气或气管插管低钙性手足搐搦观察碱中毒时血游离钙（Ca²⁺）降低（总钙正常，但与白蛋白结合增加），患者可能出现手指搐搦（“助产士手”）、口周麻木；护理张阿姨入院时已有手足麻木，我们监测血钙（

2.1mmol/L，正常

2.25-

2.58mmol/L），予10%葡萄糖酸钙10ml静推（缓慢，10分钟），症状缓解后改为口服碳酸钙D3片健康教育健康教育出院前1天，我们针对张阿姨和她的女儿进行了“一对一”健康教育，内容紧扣“防复发、早识别”疾病知识宣教“阿姨，您这次的病和呕吐密切相关胃酸里有大量的‘盐酸’，吐多了，身体里的‘酸’少了，就会变成‘碱中毒’；同时，吐的时候钾也跟着丢了，所以会乏力、手脚麻以后再遇到呕吐，可不能硬扛！”用药指导01避免自行服用止吐药（如胃复安可能加重电解质紊乱），需在医生指导下使用；02出院后继续口服补钾（10%氯化钾溶液，餐后服用，避免刺激胃），1周后复查血钾（目标

4.0mmol/L以上）；03若因其他疾病需长期用利尿剂（如氢氯噻嗪），需定期监测电解质（每2周1次）饮食建议呕吐急性期暂禁食，缓解后从温凉流质（米汤、藕粉）过渡到半流质STEP1（粥、软面条），避免辛辣、油腻；日常补钾多吃香蕉（1根约含422mg钾）、橙子（1个约含237mgSTEP2钾）、菠菜（100g约含558mg钾）；补氯适当增加盐的摄入（每日5-6g，避免过咸），可喝淡盐水（500mlSTEP3水+3g盐）复诊与预警信号出院后1周门诊复查血气、电解质；若出现“三多一少”（多尿、多饮、乏力加重、手足麻木），或呕吐3次/日、意识模糊，立即就诊张阿姨的女儿边记笔记边说“以前总觉得吐几次是小事，现在才知道能要命以后我妈要是再不舒服，我肯定第一时间带她来医院！”总结总结回顾张阿姨的救治过程，我最深的体会是代谢性碱中毒的护理是“细节决定成败”的艺术——从呕吐次数的统计到血钾的动态监测，从补液速度的调整到心理状态的安抚，每一个环节都需要“多问一句、多看一眼”作为临床护理人员，我们不仅要掌握“pH、HCO₃⁻、BE”这些冰冷的指标，更要看到指标背后的“人”一位因不愿麻烦子女而硬撑的老人，一个因工作疏忽而愧疚的女儿护理的温度，就藏在“您今天感觉好点了吗？”的问候里，在“补钾时这瓶液体可能有点疼，我调慢些”的体贴中总结代谢性碱中毒或许不会像心梗、脑出血那样“来势汹汹”，但它的“隐形杀伤力”同样值得警惕愿我们都能成为患者“酸碱平衡”的守护者，用专业和温暖，为每一条“隐形生命线”筑牢防线谢谢。