医学任务化案例课件

医学任务化案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的心血管内科责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话“护理不是机械执行医嘱，而是用专业和温度，在患者最脆弱的时候托住生命的重量”近年来，随着医学模式向“生物-心理-社会”转变，护理工作的复杂性和精准性要求与日俱增任务化案例教学作为连接理论与实践的桥梁，能让护理人员在真实情境中锤炼评估、决策和人文关怀能力今天，我将以2023年10月收治的一例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理为例，展开这堂任务化案例课件的分享希望通过这一案例，让大家更直观地理解“以患者为中心”的整体护理理念，以及如何在临床中系统落实护理程序病例介绍病例介绍2023年10月15日上午9:30，急救车鸣笛驶入我院急诊科，推床上躺着一位面色苍白、满头冷汗的男性患者我作为心血管内科二线值班护士，接到急诊电话后迅速下楼接应患者王某某，52岁，建筑公司项目经理，主诉“持续胸骨后压榨性疼痛2小时”家属焦急补充“他今早6点起床后说胸口闷痛，以为是胃痛，吃了片胃药没缓解，8点疼得直冒冷汗，才叫了120”急诊查体血压150/95mmHg，心率105次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）初步诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”9:50，患者由急诊直接转运至导管室，10:30行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支（LAD）近段99%狭窄，植入支架1枚，术后返回CCU病例介绍我作为责任护士，全程参与了患者从急诊到CCU的交接记得当时患者意识清楚，但表情痛苦，攥着我的手说“护士，我是不是快不行了？”他妻子红着眼眶补充“他平时身体挺好，就是应酬多，爱抽烟喝酒，最近总说累，我们都没当回事……”这些细节，为后续护理评估和心理干预埋下了重要线索护理评估护理评估接患者入CCU后，我立即启动系统评估流程，从生理、心理、社会三个维度收集资料生理评估生命体征术后血压130/80mmHg，心率88次/分（窦性心律），呼吸20次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）症状与体征主诉胸骨后疼痛缓解（NRS疼痛评分2分），未诉恶心、呕吐；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称；穿刺点（右桡动脉）无渗血、血肿，肢端温度、颜色正常辅助检查术后2小时复查cTnI

3.2ng/mL（峰值通常在发病后12-24小时），CK-MB85U/L；BNP180pg/mL（正常＜100pg/mL），提示轻度心功能受损；超声心动图显示前壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）50%（正常＞55%）心理-社会评估患者文化程度为大专，对疾病认知停留在“心脏病”层面，不清楚心肌梗死的具体危害；因突发疾病中断工作，担心影响项目进度（反复询问“多久能上班”）；性格偏外向，但此刻明显焦虑（入睡困难，频繁询问“会不会再犯”）；家庭支持系统良好，妻子全程陪护，女儿从外地赶来看望，但家属同样缺乏相关护理知识（曾试图给患者喂鸡汤，被及时制止）危险因素评估吸烟史20年（20支/日），饮酒史15年（白酒约100g/日）；饮食偏咸、高脂（家属说“他最爱吃红烧肉”）；长期久坐（因工作性质，每日静坐＞10小时）；否认糖尿病史，血压偶尔偏高（未规律监测）这一步评估让我意识到，患者不仅需要解决急性期的生理问题，更需要通过系统干预改变长期不良生活习惯，而家属的配合是关键护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，梳理出以下主要护理问题急性疼痛与心肌缺血、坏死有关（依据主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS评分2分）活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据LVEF50%，术后稍活动即感乏力）焦虑与疾病突发、担心预后及工作影响有关（依据入睡困难，反复询问病情及复工时间）知识缺乏（特定）缺乏心肌梗死术后康复、用药及生活方式调整的相关知识（依据患者及家属对饮食、运动、用药注意事项不了解）潜在并发症心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成、穿刺点出血/血肿这些诊断环环相扣——急性疼痛影响活动耐力，活动耐力下降加剧焦虑，而知识缺乏可能导致并发症风险升高，需要分阶段、有侧重地干预护理目标与措施护理目标与措施

（一）急性期（术后24-48小时）目标缓解疼痛、稳定生命体征、预防并发症目标1术后4小时内疼痛完全缓解（NRS评分0分）措施

①持续心电监护，观察ST段演变及有无再发胸痛；

②遵医嘱给予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，观察呼吸抑制），术后6小时予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量口服；

③保持环境安静，指导患者采用深呼吸（用鼻深吸4秒，缩唇慢呼6秒）缓解紧张性疼痛目标224小时内生命体征平稳（血压110-140/70-90mmHg，心率60-90次/分，血氧≥95%）措施

①每小时监测血压、心率、血氧（稳定后改为2小时1次）；

②控制输液速度（＜50滴/分），避免容量负荷过重；

③指导绝对卧床（平卧位），床上使用便器（协助患者用手支撑上半身，减少腹部用力）护理目标与措施

（二）恢复期（术后3-7天）目标逐步恢复活动、减轻焦虑、建立健康行为认知目标3术后第3天可在协助下床边坐立5分钟，第5天可室内慢走10米（无胸闷、气促）措施

①制定阶梯式活动计划（术后24小时床上被动肢体活动→48小时主动屈伸四肢→72小时床边坐立→第5天室内行走）；

②活动前评估心率（较静息时增加＜20次/分）、血压（变化＜20mmHg）及有无不适；

③活动时陪伴在侧，给予心理支持（“王哥，咱们慢慢来，我扶着您”）目标4术后5天焦虑评分（GAD-7）从入院时12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度焦虑）护理目标与措施措施

①每日固定时间与患者沟通（如晨间护理后），倾听其对疾病的担忧（他曾说“我要是倒下了，家里和项目都没人管”）；

②用简单图示讲解支架作用（“您的血管就像堵了的水管，支架是撑开水管的‘小弹簧’”），展示同类患者康复案例；

③鼓励家属参与护理（指导妻子为患者按摩肩颈缓解紧张）出院前目标掌握自我管理要点，家属能提供有效照护目标5出院前能复述“三查三注意”（查心率、查血压、查药物；注意胸痛、注意出血、注意饮食）措施

①制作“康复小卡片”（正面每日用药表+血压心率记录模板；背面胸痛应急流程）；

②通过“回讲法”验证掌握情况（“王哥，您说说胸痛了该怎么办？”——“先坐下，含硝酸甘油，5分钟不缓解打120”）；

③组织家属参与健康宣教（重点讲解抗凝药出血风险牙龈出血、黑便需立即就诊）这些措施的落实需要团队协作——医生调整用药、康复治疗师指导运动、营养师制定饮食方案，而护士是其中的“协调者”和“监督者”记得术后第3天患者试图自己起床，被我及时制止时他说“护士，我觉得好多了，不用这么小心吧？”我握着他的手说“王哥，您的心脏刚‘修’好，就像刚补好的轮胎，得慢慢充气，急不得”他听完笑了“行，听你的”这一刻，我深切感受到信任是护理有效的基础并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死术后并发症来势快、危害大，需要“眼观六路，耳听八方”结合本例患者，重点观察以下4类并发症心律失常观察要点持续心电监护，特别注意前24小时（心肌梗死后24小时内室颤风险最高）重点关注

①心率＜50次/分（可能房室传导阻滞）；

②室性早搏＞5次/分或呈多源性；

③ST段再次抬高护理措施床旁备除颤仪、阿托品、利多卡因；发现室速/室颤立即呼叫医生，配合电除颤；缓慢型心律失常遵医嘱予阿托品

0.5mg静脉注射本例患者术后6小时出现偶发室性早搏（2次/分），无血流动力学改变，密切观察后自行消失心力衰竭观察要点监测BNP变化（术后3天复查BNP220pg/mL，较前升高需警惕）；听诊双肺底有无湿啰音；观察尿量（＜

0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）；注意有无夜间阵发性呼吸困难护理措施控制液体入量（24小时＜1500mL），记录24小时出入量；取半卧位（抬高床头30）改善呼吸；遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（监测血钾）本例患者未出现明显心衰症状支架内血栓形成观察要点术后30天内是高发期，重点关注再发胸痛（性质类似术前）、心电图ST段再次抬高、cTnI上升护理措施严格执行双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg qd+替格瑞洛90mg bid），观察有无漏服；告知患者“即使没有症状，也要按时吃药”；若出现胸痛，立即停止活动，含服硝酸甘油，同时通知医生穿刺点出血/血肿010203观察要点桡动脉穿刺术后护理措施压迫器压力适宜这些观察不是“机械看数（以能触及桡动脉搏动为24小时内每小时检查穿刺值”，而是要结合患者整体准）；指导患者穿刺侧上肢点（本例使用桡动脉压迫状态比如术后第2天患者避免用力（如提重物、用力器），观察有无渗血、皮下说“左手有点麻”，我立即握拳）；若出现血肿（直径瘀斑；触摸穿刺侧手指温度、检查发现压迫器过紧（桡动＞5cm），协助医生重新加颜色（苍白/发绀提示动脉脉搏动减弱），及时调整后压或冷敷（24小时内）受压）；询问患者有无穿刺症状消失这让我明白护本例患者穿刺点仅少量渗血，点麻木、疼痛加剧理的“细致”，体现在对患调整压迫器后缓解者主观感受的重视健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“让知识扎根生活”结合患者的文化水平和家庭特点，我分三个阶段开展急性期（术后1-3天）重点“保命”核心信息绝对卧床的重要性（“您的心脏在修复，躺着就是最好的休息”）；胸痛的应急处理（“含硝酸甘油，5分钟不缓解必须叫医生”）；用药依从性（“这两种抗血小板药就像支架的‘保护盾’，漏服一天都可能出问题”）恢复期（术后4-7天）重点“康复”饮食指导制作“三餐示例表”（早餐燕麦粥+煮鸡蛋；午餐清蒸鱼+素炒菠菜+糙米饭；晚餐豆腐汤+凉拌黄瓜），强调“少盐（＜5g/日）、少油（＜25g/日）、多纤维”；明确“红烧肉、动物内脏暂时不能吃，酒必须戒掉”运动指导发放“运动步数卡”（术后2周内每日步数＜1000步，2-4周＜3000步，1个月后逐步增加至5000步），强调“以不感到累为标准，微微出汗最好”出院前（术后7-10天）重点“长期管理”自我监测教会患者和心理调适建议患者培家属使用电子血压计养新爱好（“以前没时（“早晨起床后、晚上间，现在可以试试钓鱼、睡觉前各测一次，记在打太极，别总想着工小卡片上”）；示范数作”），鼓励家属多陪脉搏（“摸手腕这里，伴（“嫂子，您多和他数1分钟，正常60-100聊聊家常，比吃什么药次”）都强”）1234出院当天，患者握着我的手说“护士，我现在知复诊计划明确“术后1道了，这病不是突然来的，个月、3个月、6个月必是我这么多年作的以后须回院复查，查心电图、我一定听你们的，好好活血常规、肝肾功能和血着”他妻子补充“我们买了个小本子，专门记脂（特别是低密度脂蛋血压和吃药时间，您放心白要＜

1.8mmol/L）”吧”这一刻，所有的付出都有了意义总结总结回顾王某某的护理全程，我深刻体会到任务化案例教学的核心，是让护理人员在“具体情境”中理解“整体护理”的内涵从急诊的紧急评估，到CCU的并发症预防；从急性期的疼痛管理，到恢复期的行为干预；从患者的生理需求，到家属的心理支持——每一个环节都需要“以患者为中心”的系统思维这例患者也让我反思护理不仅是技术的叠加，更是情感的传递当我们蹲下来与患者平视，用他们能理解的语言讲解疾病；当我们记住患者的喜好（比如王某某爱喝浓茶，我们指导他改喝淡茶）；当我们把“健康宣教”变成“生活陪伴”，护理就真正走进了患者的心里总结最后，我想用带教老师的另一句话收尾“好的护士，是患者生命的‘摆渡人’——不仅要送他们过河，还要教会他们划船”愿我们都能成为这样的“摆渡人”，用专业和温度，守护每一个生命的希望谢谢。