医学任务驱动式解析课件

医学任务驱动式解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的心血管内科护士，我始终记得带教实习护士时的那个场景——姑娘攥着护理教科书问我“老师，书里说的‘护理评估要全面’，可具体怎么‘全面’？是把所有症状都列出来吗？”当时我忽然意识到，传统的“填鸭式”教学或许能让学生记住知识点，却难以让他们在真实情境中“活学活用”而医学护理本就是一门“实践驱动”的学科，患者不会按照教科书生病，护理问题也不会分门别类贴好标签等着你处理这两年，我参与了医院“任务驱动式教学”的改革项目，试着把真实病例作为“任务载体”，让学习者在解决具体问题的过程中，主动串联知识、培养临床思维今天要分享的这个课件，正是基于我去年全程参与护理的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”病例从接诊时患者攥着胸口的痛苦表情，到出院时他握着我手说“终于敢爬楼梯了”，整个过程像一根线，串起了护理评估、诊断、干预到健康教育的全流程希望通过这个“任务式解析”，能让更多护理同仁（尤其是刚入行的新手）明白护理不是机械执行医嘱，而是用专业和温度，为患者搭建从“疾病”到“健康”的桥梁病例介绍病例介绍那是2023年4月15日的清晨，急诊科的电话铃声划破了晨间交班的宁静“心内科吗？准备收一位58岁男性患者，主诉‘持续性胸骨后压榨痛4小时’，心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白I

3.2ng/ml（正常＜

0.04ng/ml），初步诊断急性前壁ST段抬高型心肌梗死，预计10分钟后到”我和责任护士小吴立刻推着急救车到电梯口等候电梯门开的瞬间，患者的状态让我心头一紧——他半靠在轮椅上，面色灰白如纸，额头上的汗珠顺着下颌滴在病号服上，左手死死压着胸口，呼吸急促得像拉风箱“疼…疼得受不了…”他声音发颤，右手无意识地抓着轮椅扶手，指节泛白病例介绍家属跟在后面抹眼泪“他昨天半夜说胸口闷，我以为是胃不好，劝他吃了片胃药谁知道今早就疼得直打滚…”我一边安抚家属，一边快速核对信息患者王某某，58岁，既往有高血压病史8年（最高160/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制一般），吸烟30年（20支/日），否认冠心病家族史入科后立即测生命体征血压155/95mmHg，心率102次/分（律齐），呼吸24次/分，血氧饱和度92%（未吸氧）急查心肌酶谱肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L），肌钙蛋白I持续升高至

5.1ng/ml；床边心脏彩超提示前壁运动幅度减低，射血分数（EF）48%（正常＞50%）病例介绍“准备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）！”医生下达医嘱的同时，我和小吴开始术前准备建立两路静脉通道（一路用于急救药物，一路用于造影剂）、备皮、碘过敏试验、口服负荷剂量阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg患者此时仍在呻吟“护士，这疼什么时候能好？会不会死？”他的眼神里满是恐惧，我握着他的手说“我们会一直陪着您，现在最关键的是尽快开通堵塞的血管，您配合我们，一定能挺过去”护理评估护理评估面对这样一位急性心梗患者，护理评估绝不是简单的“测血压、问症状”，而是要像剥洋葱一样，从生理、心理、社会多个层面，找出影响患者康复的关键问题生理评估抓住“时间就是心肌”的核心0102疼痛特征患者主诉胸骨后压榨痛，循环系统血压偏高（与疼痛应激有范围约手掌大小，向左肩放射，持续关），心率快（代偿性），未闻及心4小时未缓解（心梗典型表现），疼脏杂音，但末梢循环差（四肢湿冷，痛评分8分（NRS数字评分法，0-10甲床发绀）分）0304并发症预警急性心梗24小时内易并基础疾病影响高血压未规律控制可发心律失常（尤其是室性早搏）、心能加重心肌耗氧，糖尿病导致血管病源性休克，需重点监测床边心电监变（“糖心病”）会影响侧支循环建护显示窦性心动过速，偶发室性早搏立，增加梗死面积（2-3次/分），暂未出现恶性心律失常心理评估恐惧比疼痛更“致命”患者反复询问“会不会死”“手术风险多大”，说话时声音发颤，身体僵硬不敢移动——这是典型的急性应激反应家属在一旁抹泪，反复自责“没早点送医”，家庭支持系统暂时处于“紊乱”状态社会行为评估找出“致病根源”通过与患者及家属沟通得知，患者是货车司机，长期熬夜、饮食不规律（常吃泡面、咸菜），吸烟30年未戒，认为“高血压、糖尿病只要不难受就不用管”这些不良生活习惯正是冠心病的“温床”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照“首优-中优-次优”的顺序梳理护理诊断（参考NANDA-I2021版）首优诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧致心肌细胞坏死有关01依据患者主诉持续压榨痛4小时，NRS评分8分，伴面色苍白、冷汗在右侧编辑区输入内容

022.首优诊断潜在并发症心律失常/心源性休克与心肌梗死致电活动紊乱、泵功能下降有关依据心电监护示偶发室早，EF值降低（48%），末梢循环差

033.中优诊断活动无耐力与心肌氧供需失衡、心输出量减少有关依据患者稍活动（如翻身）即感气促，自诉“浑身没劲”中优诊断焦虑与突发重病、担心预后有关依据反复询问病情，眼神恐惧，睡眠差（入院后未眠）在右侧编辑区输入内容

5.次优诊断知识缺乏（特定的）与未接受系统冠心病健康教育有关依据未规律控制血压、血糖，吸烟史30年，对“心梗早期症状”认知不足护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可实现、有时限”，措施则要紧扣诊断，体现“以患者为中心”的理念急性疼痛——2小时内疼痛评分降至3分以下措施药物干预遵医嘱予吗啡3mg静脉推注（注意呼吸抑制，监测呼吸频率≥12次/分），观察15分钟后疼痛未缓解，追加2mg；同时舌下含服硝酸甘油

0.5mg（监测血压，收缩压＜90mmHg时禁用）非药物干预保持环境安静（病房调暗灯光，减少人员走动），指导患者采用“鼻吸口呼”的放松呼吸法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），我握着他的手说“您跟着我呼吸，疼会慢慢减轻的”潜在并发症——24小时内未发生恶性心律失常/休克措施严密监测持续心电监护（重点看ST段、QT间期、心律），每15分钟记录血压、心率、血氧；观察意识（休克早期会烦躁，晚期嗜睡）、尿量（＜

0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）预防诱因保持大便通畅（予缓泻剂乳果糖10ml bid，避免用力排便增加心肌耗氧）；控制输液速度（＜30滴/分，防容量负荷过重）急救准备床头备除颤仪（开机备用）、胺碘酮、肾上腺素等急救药物，确保静脉通道通畅活动无耐力——3天内可在协助下床边坐立5分钟措施分级活动指导急性期（术后24小时）绝对卧床，由护士协助翻身、进食；术后24-48小时，可床上坐起（摇高床头30），自行进食；术后48-72小时，在护士扶持下床边坐立（每次5分钟，每日2次）能量管理指导患者“三步法”活动——先清醒5分钟→坐起3分钟→站立2分钟，避免突然改变体位焦虑——48小时内焦虑自评量表（SAS）评分下降20%措施信息支持用通俗语言解释病情（“您的心脏血管堵了，就像水管被淤泥堵住，手术是把淤泥清掉”），告知PCI的成功率（＞90%）及术后注意事项情感支持允许家属陪伴（限制人数，避免交叉感染），鼓励患者表达恐惧（“您刚才说怕手术，能和我具体说说吗？”），我握着他的手说“您看，我们科每天做3-4台PCI，很多患者和您情况类似，现在都恢复得很好”

（五）知识缺乏——出院前掌握“三知道”（知道用药目的、知道自救信号、知道生活禁忌焦虑——48小时内焦虑自评量表（SAS）评分下降20%）措施一对一宣教用“图示法”讲解冠心病病因（血管斑块→堵塞→心梗）；用“清单法”列出需规律服用的药物（阿司匹林、氯吡格雷、他汀、β受体阻滞剂）及其作用（“阿司匹林是防血栓的，必须每天吃”）情景模拟模拟“胸痛复发”场景（“如果您再出现胸口压榨痛，超过15分钟不缓解，该怎么办？”），纠正错误认知（如“忍忍就好”“先吃胃药”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症的“高危期”，我们像“哨兵”一样，睁大眼睛捕捉每一个细微变化心律失常——最常见的“隐形杀手”术后6小时，患者心电监护突然出现“RonT现象”（室性早搏落在T波上），我立即喊医生，同时准备胺碘酮150mg静脉推注推药时手有点抖，但脑子很清醒“不能慌，这时候患者需要我们稳”推注后5分钟，早搏频率下降，心率维持在70-80次/分后来和患者解释“您心脏刚‘受伤’，电活动有点乱，我们及时用药稳住了”心源性休克——警惕“血压悄悄降”术后12小时，患者血压从130/80mmHg降至105/70mmHg，尿量减少至20ml/h（之前30ml/h），四肢更凉了我立即报告医生，考虑低心输出量综合征，予多巴胺2μg/kg/min静脉泵入，同时加快补液（生理盐水250ml/h）30分钟后血压回升至120/80mmHg，尿量恢复至40ml/h穿刺点并发症——PCI术后的“细节关”患者右桡动脉穿刺处绷带加压包扎，术后2小时主诉“手指发麻”，我触摸右手背动脉搏动（减弱），立即调整绷带松紧（以能插入1指为宜），并抬高右上肢30后来交接班时特意提醒“关注穿刺侧手指颜色，每小时摸一次桡动脉搏动”健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床边整理衣物，忽然抬头问我“护士，我以后还能开车吗？”这是健康教育的好时机我们的目标不是“说教”，而是让患者把“健康行为”变成“习惯”住院期建立“疾病认知”用药指导用“颜色标记法”区分药物（红色标签是阿司匹林，蓝色是他汀），强调“漏服怎么办”（如氯吡格雷漏服＜12小时补服，＞12小时不补）饮食指导带患者看“食物模型”（一片肥肉≈3勺油，一把坚果≈1勺油），推荐“地中海饮食”（多吃蔬菜、鱼类，限制盐＜5g/日）出院后培养“自我管理”1234运动康复制定“3-监测记录发放“健急救信号反复强调患者出院时，把“健康日记本”翻给我看5-7”计划（每周3-康日记本”，要求记“两个15分钟”—“护士，我昨晚把烟5次，每次30分钟，录每日血压（早晚各—胸痛含服硝酸甘油都扔了，老伴说今天心率不超过170-年1次）、血糖（空腹15分钟不缓解，立即开始给我做清蒸鱼”龄），从散步开始，+餐后2小时）、胸拨打120；服药后15他的笑容里，有劫后逐步过渡到打太极痛发作情况（时间、分钟内不驾驶、不独余生的释然，更有对程度、诱因）处健康的渴望总结总结这个病例从接诊到出院，历时14天对我而言，它不仅是一次护理实践，更是一场“任务驱动”的教学演练——通过解决“如何缓解疼痛”“如何预防并发症”“如何让患者改变习惯”等具体问题，串联起了护理评估、诊断、干预的全流程我常想，护理的最高境界是什么？不是“完成操作”，而是“看见患者”——看见他疼痛背后的恐惧，看见他不良习惯背后的无奈，看见他康复需求背后的渴望任务驱动式教学的意义，正是让我们在“解决问题”的过程中，学会“看见”，学会用专业和温度，成为患者生命的“守护者”总结最后，我想用患者出院时说的那句话结尾“护士，你们不仅救了我的命，还教会我怎么活”这，或许就是护理最动人的力量谢谢。