医学休克生理学临床案例教学课件

医学休克生理学临床案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事急危重症护理教学十余年的带教老师，我常和学生说“休克是临床最凶险的‘无声杀手’之一它不是一个独立疾病，而是全身有效循环血容量锐减、组织灌注不足引发的多器官功能障碍综合征”在急诊和ICU，我见过太多因休克识别延迟、处理不当导致的悲剧——年轻的车祸伤者因低血容量性休克未及时补液发展为MODS（多器官功能障碍综合征），老年感染患者因脓毒性休克早期仅表现为“精神萎靡”被误判，最终错失黄金救治期案例教学是连接理论与临床的“桥梁”教科书上的休克分期（代偿期、失代偿期、不可逆期）、病理生理（微循环缺血-淤血-衰竭）、治疗原则（扩容、纠酸、血管活性药物）看似清晰，但学生真正面对患者时，常因“纸上得来终觉浅”而手足无措今天我要分享的，是去年冬天在急诊参与抢救的一例典型低血容量性休克病例通过还原从接诊到稳定的全程护理，希望能帮大家更直观地理解休克“动态演变”的本质，以及护理工作中“早期识别、精准干预、多维度监测”的核心价值病例介绍病例介绍那是个寒风凛冽的冬夜，120的鸣笛声划破急诊大厅的平静推床被快速推进抢救室时，我一眼看到患者左上腹大片血迹——这是一名32岁男性，因“车祸后腹痛、意识模糊1小时”入院主诉与现病史患者2小时前骑电动车与货车相撞，左侧腹部撞击护栏，当时感剧烈腹痛，伴头晕、恶心，无呕吐；1小时前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答含糊，遂拨打120既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史体格检查T

36.2℃（低体温提示微循环障碍），P125次/分（代偿性心动过速），R28次/分（呼吸深快，代偿性过度通气），BP80/50mmHg（收缩压＜90mmHg，已进入休克失代偿期）；意识模糊（GCS评分12分睁眼3分，语言4分，运动5分），面色苍白，四肢湿冷（皮肤血管收缩），病例介绍甲床发绀（末梢循环差）；左上腹可见5cm×3cm皮肤挫裂伤，局部压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+）（腹膜刺激征提示腹腔内出血可能）；肠鸣音减弱（肠壁缺血）；尿量（转运途中留置尿管）15ml/h（＜

0.5ml/kg/h，提示肾灌注不足）辅助检查血常规示Hb85g/L（正常130-175g/L，提示急性失血），Hct28%（正常40%-50%，血液稀释前的低Hct更反映失血量）；血气分析pH

7.28（酸中毒），PaO₂88mmHg（轻度低氧），BE-6mmol/L（碱剩余负值增大），乳酸

4.2mmol/L（＞2mmol/L提示组织缺氧）；腹部B超提示脾周液性暗区（腹腔积血），CT确诊脾破裂（II级，裂伤深度3cm）病例介绍“初步判断是低血容量性休克（失血性休克），失血量约1500-2000ml（占血容量30%-40%）”急诊科主任边看检查报告边说此时患者仍在活动性出血，一场与时间的赛跑正式开始护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的关键指标，又要系统排查潜在风险我和同事分工协作，从“生命体征-器官灌注-病因-心理”四个维度展开生命体征动态监测持续心电监护显示HR波动在120-135次/分（交感神经兴奋代偿），BP75-85/45-55mmHg（对补液反应敏感），SPO₂92%（面罩吸氧5L/min下）每15分钟记录一次，发现血压在快速补液后短暂回升至90/60mmHg，但10分钟后又降至80/50mmHg——这是活动性出血未控制的典型表现器官灌注状态评估中枢神经患者呼之能睁眼，但回答问题延迟，定向力障碍（“现在是白天还是晚上？”答“不知道”），提示脑灌注不足（正常脑灌注压需维持在60-100mmHg）0循环系统颈静脉塌陷（提示血容量不足），桡动脉搏动细弱（周围血管收缩），CVP（中心静脉压）2cmH₂O（正常5-12cmH₂O，反映右心前负荷，进一步支持低血容量）50呼吸系统呼吸浅快，双肺呼吸音清（排除肺挫伤），但呼吸频率＞24次/40分提示早期代偿性呼吸性碱中毒（后因乳酸堆积转为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒）30泌尿系统尿管通畅，尿液呈茶色（血红蛋白尿？需排除溶血），尿量10-15ml/h（持续少尿，肾灌注＜30ml/min时肾小球滤过率下降）201皮肤黏膜全身皮肤苍白、花斑（下肢更明显），按压甲床后充盈时间＞3秒（正常1-2秒），提示末梢循环极差病因与出血控制评估患者腹部体征（压痛、反跳痛、肌紧张）结合影像学结果，高度怀疑脾破裂致腹腔内出血急诊团队已联系普外科急会诊，做好术前准备——但在手术止血前，补液、输血是维持生命的关键心理与社会支持评估患者意识模糊时反复呢喃“我女儿才3岁……”，家属（妻子）全程攥着他的手哭泣，说“我们刚买了房，他每天跑外卖攒钱……”这让我意识到，除了躯体护理，患者和家属的心理应激也需要关注——休克患者家属常因病情骤变陷入恐慌，可能影响决策配合度“评估是护理的‘眼睛’”我边记录边和实习护士小周说，“你看，尿量、意识、皮肤花斑这些‘软指标’，往往比单纯看血压更能反映组织灌注真实状态”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）有效循环血容量不足与脾破裂致腹腔内出血有关依据BP＜90/60mmHg，CVP2cmH₂O，尿量＜

0.5ml/kg/h，皮肤苍白湿冷

2.组织灌注无效（脑、肾、外周）与有效循环血容量减少、微循环障碍有关依据意识模糊，定向力障碍；尿量减少；皮肤花斑、甲床充盈延迟

3.气体交换受损与低血容量致肺血流量减少、代偿性呼吸增快有关依据SPO₂92%（吸氧下），血气分析PaO₂88mmHg，乳酸升高（组织缺氧）

4.潜在并发症多器官功能障碍（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）与持续低灌注、缺血再灌注损伤有关依据乳酸＞4mmol/L（严重缺氧），Hb持续下降（活动性出血），血小板105×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L，已有下降趋势）焦虑/恐惧与突发创伤、病情危重及环境陌生有关依据患者意识模糊时的情感表达，家属哭泣、反复询问“能救过来吗”“护理诊断不是简单的‘贴标签’，”我对小周强调，“每个诊断都要对应具体的‘问题-原因-表现’，这样后续措施才能有的放矢”护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“急救-稳定-过渡”三阶段目标，并细化护理措施目标130分钟内纠正有效循环血容量不足，维持BP≥90/60mmHg，CVP5-8cmH₂O措施快速建立静脉通路在患者右上肢和锁骨下静脉分别置入16G留置针和中心静脉导管（双通路保证补液速度和监测CVP）液体复苏遵循“晶胶结合”原则，先快速输注乳酸林格液1000ml（15分钟内），观察CVP升至4cmH₂O、BP85/55mmHg后，输注浓缩红细胞4U（纠正携氧能力），同时补充血浆200ml（维持胶体渗透压）护理目标与措施动态调整补液每10分钟记录CVP、BP、尿量，发现输注红细胞后CVP升至6cmH₂O，BP92/60mmHg，尿量20ml/h，提示补液有效但仍需继续目标22小时内改善组织灌注，意识转清，尿量≥

0.5ml/kg/h（约30ml/h），皮肤温暖干燥措施脑灌注保护取平卧位，头偏向一侧（防误吸），抬高下肢15（促进静脉回流）；避免过度搬动（减少出血）；监测GCS评分（30分钟一次），1小时后患者能正确回答“现在在哪？”“今天几号？”肾灌注维护记录每小时尿量（使用有刻度的集尿袋），观察尿液颜色（未出现酱油色，排除溶血）；遵医嘱予小剂量多巴胺（2μg/kg/min）扩张肾血管（需注意剂量过大可能收缩血管）护理目标与措施外周循环改善用温毯覆盖患者（纠正低体温，避免加重凝血障碍），按摩四肢（非受伤部位）促进血液循环，30分钟后触摸患者手背，温度从“冰”转为“微凉”目标31小时内改善气体交换，SPO₂≥95%，血气分析pH≥

7.35措施调整吸氧方式从面罩吸氧改为无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O），10分钟后SPO₂升至96%纠正酸中毒根据血气结果（pH

7.28，BE-6），遵医嘱予5%碳酸氢钠100ml静滴（需缓慢输注，避免高钠血症），30分钟后复查pH

7.32目标4预防MODS/DIC，24小时内乳酸＜2mmol/L，血小板≥100×10⁹/L护理目标与措施措施监测乳酸每2小时查动脉血乳酸（入院时

4.2→2小时后

3.1→4小时后

2.5），提示组织缺氧逐步改善观察凝血功能每4小时查血常规+凝血四项（PLT105→2小时后98→4小时后92，D-二聚体

1.5μg/ml↑），警惕DIC，遵医嘱予低分子肝素5000IU皮下注射（预防血栓，需监测APTT）目标530分钟内缓解患者及家属焦虑，家属能配合治疗措施对患者即使意识模糊，也持续用温和语气沟通“我们在全力救你，女儿还等你回家呢”（研究显示，休克患者对声音刺激仍有感知）护理目标与措施对家属由责任护士带至谈话室，用通俗语言解释病情（“现在主要问题是脾脏出血，我们正在补液维持血压，马上送手术室止血”），并告知每一步操作（“接下来要送CT室确认出血位置”），减少信息差带来的恐慌“护理措施要‘分秒必争’，但绝不能‘乱了章法’”我边调整输液泵速度边和小周说，“比如补液，快了可能导致肺水肿，慢了又救不回命——这就需要我们盯着CVP、尿量、血压动态调整，像‘调钢琴弦’一样精准”并发症的观察及护理并发症的观察及护理休克的“致命性”不仅在于当前损伤，更在于后续并发症我们重点监测以下风险急性肾损伤（AKI）观察尿量是否＜

0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐是否＞基线值

1.5倍（患者入院时血肌酐85μmol/L，6小时后110μmol/L，提示AKI1期）护理严格限制入量（前一日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），监测血钾（患者血钾

4.2mmol/L，正常）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察呼吸频率是否＞30次/分，SPO₂是否进行性下降，胸片是否出现“白肺”（患者4小时后复查胸片未见渗出，暂排除）护理保持呼吸道通畅（每2小时翻身拍背），避免高浓度吸氧（FiO₂＜60%防氧中毒），监测血气（PaO₂/FiO₂300，正常＞300）DIC观察皮肤黏膜是否有瘀点瘀斑（患者四肢未见），静脉穿刺点是否渗血（中心静脉置管处敷料干燥），凝血时间是否延长（APTT38秒，正常25-35秒，轻度延长）护理避免反复穿刺（尽量使用留置针），注射后按压5分钟以上，备新鲜冰冻血浆（如有活动性出血）腹腔间隔室综合征（ACS）观察腹围是否进行性增大（入院时85cm，2小时后88cm），气道压是否升高（无创通气下气道峰压18cmH₂O，正常）护理避免过度补液（维持CVP5-8cmH₂O），取半卧位（降低腹腔压力），必要时准备腹腔减压（患者腹围未继续增大，未发展为ACS）“并发症就像‘暗礁’，”我指着监护仪对小周说，“你得时刻盯着指标变化，哪怕是

0.1的波动都可能是预警信号——比如乳酸从

4.2降到

3.1是好事，但降到

2.5后不再降，就要考虑是否存在持续低灌注”健康教育健康教育患者术后第3天转入普通病房，生命体征稳定（BP110/70mmHg，HR85次/分，尿量40ml/h），此时健康教育需“分阶段、个性化”疾病知识宣教“您这次是脾破裂引起的失血性休克，”我拿着解剖图向患者解释，“脾脏是储血器官，外伤后容易出血，手术已经切除了破损的脾脏（患者行脾切除术），现在恢复得很好，但要注意——”术后康复指导饮食从流质（米汤、活动术后1周内以用药需口服铁剂藕粉）过渡到半流质卧床为主，可床上翻（多糖铁复合物）3（粥、软面条），1身（防压疮）；2周个月（纠正贫血），个月内忌辛辣、油腻后逐渐坐起、下床行注意与维生素C同服（减轻胃肠负担）；走（避免剧烈咳嗽、促进吸收，避免与咖适当补充高蛋白（鱼、用力排便，防腹压升啡、茶同服（影响铁蛋、奶）促进伤口愈高）吸收）合心理支持患者妻子坦言“那晚我以为他没救了……”我握着她的手说“休克抢救的黄金4小时很关键，你们送医及时，加上他年轻体质好，才恢复得这么快但之后要注意他的情绪——有些患者术后会有‘创伤后应激’，比如做噩梦、情绪低落，如果有的话及时找心理医生”复诊与随访“出院后2周复查血常规（看贫血纠正情况）、腹部B超（看腹腔有无积液），”我递上随访卡，“如果出现发热、腹痛、尿少，立刻来医院——脾脏切除后免疫力会下降，要注意保暖，避免感冒”“健康教育不是‘照本宣科’，”我对小周说，“要结合患者的实际需求——比如他是外卖员，可能更关心‘什么时候能复工’（需3个月后，待体力完全恢复）；他妻子担心‘切除脾脏影响寿命’（需解释脾脏是免疫器官，但成人可通过其他器官代偿，不影响正常生活）”总结总结回顾这个病例，我最深的体会是休克护理是“全局观+细节控”的结合——既要抓住“补液、止血、护器官”的核心，又要关注“尿量1ml的变化、皮肤温度

0.5℃的差异、家属一句话的情绪”这些细节对教学而言，这个案例至少传递了三个关键信息早期识别是关键患者入院时已出现“意识模糊、尿量减少、皮肤花斑”，这些都是休克失代偿期的信号，若延迟1小时，可能发展为不可逆休克动态评估是基础从CVP2→6→8cmH₂O，乳酸

4.2→

2.5mmol/L，这些动态数据的变化，比单次测量更能反映病情转归多学科协作是保障从急诊护士快速补液、医生紧急手术、麻醉师维持生命体征，到术后康复护士的健康教育，每个环节的衔接都决定着患者的预后总结“未来你们会面对各种休克——低血容量性、感染性、心源性……但记住，”我看着台下专注的学生，“休克的本质是‘灌注不足’，护理的核心是‘用我们的观察和干预，让每一滴血液都流到该去的地方’希望今天的案例能让你们在临床中多一份从容，多一份底气——因为每一个休克患者，都在等待我们成为‘生命的摆渡人’”谢谢。