医学会诊申请单书写课件

医学会诊申请单书写课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言在临床一线工作了12年，我最深的体会是医学从来不是“单打独斗”的学科尤其是近些年随着学科细分，患者病情往往涉及多系统、多器官，一份规范、清晰的会诊申请单，就像一把“钥匙”，能快速帮兄弟科室锁定问题核心，也能让患者在最短时间内得到精准诊疗记得三年前，我在普外科值夜班时，收过一位术后5天的胆囊切除患者当时患者主诉“胸口闷痛”，我按照经验先测了血压、心率，都在正常范围，便想着“可能是术后卧床太久”可当我在会诊申请单上只写了“患者诉胸痛，请心内科会诊”时，心内科医生赶来查看后皱眉说“申请单里没写疼痛性质、持续时间，也没提D-二聚体结果——这些对判断是否肺栓塞很关键”那次经历让我后怕如果因为申请单信息不全耽误了诊断，后果不堪设想前言从那以后，我开始刻意研究会诊申请单的书写规范它不仅是一张纸，更是多学科协作的“桥梁”，是护士专业素养的“缩影”今天，我想用一个真实案例为线索，和大家聊聊如何写好这份“生命的邀请函”病例介绍病例介绍先和大家分享我们科上个月刚处理的一个病例患者张阿姨，68岁，因“反复上腹痛1月，加重3天”入院，诊断为“胆总管结石伴胆管炎”，3天前行“腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术”术后第2天，患者出现新情况体温波动在

38.5-

39.2℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，自述“胸口发闷，深呼吸时后背疼”；查体见双肺底可闻及细湿啰音，T管引流通畅，引流量约200ml/日，色淡黄；实验室检查白细胞

14.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞百分比89%（正常40-75），C反应蛋白87mg/L（正常＜10），降钙素原

0.5ng/ml（正常＜

0.05）；胸部CT提示“双下肺少许炎症”主管医生初步考虑“术后肺部感染”，但患者高龄、有糖尿病史（空腹血糖

8.9mmol/L），且体温对常规抗生素反应不佳，于是请呼吸科、内分泌科会诊这时候，如何将会诊需求清晰传递？申请单的每一个字都可能影响会诊效率护理评估护理评估拿到这个病例，我作为责任护士，首先要做系统的护理评估——这不仅是为了明确护理问题，更是为会诊申请单提供“第一手资料”身体评估生命体征体温

38.8℃（腋温），脉搏98次/分，呼吸24次/分（较前增快），血压135/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）症状观察咳嗽时患者会按住腹部切口，自述“切口疼得不敢用力咳”；痰液粘稠，不易咳出；胸痛为锐痛，与呼吸、咳嗽相关，无放射痛；T管周围皮肤无红肿，引流液无浑浊专科体征双肺听诊湿啰音以右肺底为主，左肺底偶闻；腹部切口愈合良好，无渗液心理社会评估张阿姨是退休教师，性格要强，入院后一直担心“拖累子女”术后咳嗽时因疼痛不敢用力，反复说“咳一下像刀割”，夜间睡眠差（每日仅睡3-4小时）；女儿陪床，但因工作原因白天需外出，阿姨常独自在病房，显得焦虑辅助检查除了前面提到的血常规、CT，还需关注动脉血气分析（pH

7.42，PaO₂88mmHg，PaCO₂38mmHg），痰培养结果未回报，空腹血糖监测（早6:

009.2mmol/L，午12:

0011.5mmol/L）这些评估内容，都是会诊申请单中需要体现的“关键信息”——呼吸科医生需要知道咳嗽特征、痰液性状，内分泌科医生需要了解血糖波动规律，只有信息越具体，会诊才越有针对性护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我梳理出以下核心问题体温过高与肺部感染、胆管炎有关依据体温持续＞

38.5℃，白细胞及炎症指标升高清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力（切口疼痛）有关依据患者主诉“咳不动”，痰液不易咳出，双肺闻及湿啰音在右侧编辑区输入内容

（三）急性疼痛（胸痛、切口痛）与肺部炎症刺激胸膜、手术切口创伤有关依据患者自述“深呼吸时后背疼”“咳嗽时切口疼”，疼痛评分（NRS）5分（咳嗽时达7分）焦虑与病情反复、担心预后及家庭照护不足有关依据患者频繁询问“什么

（五）潜在并发症感染性时候能好”“会不会留后遗休克、血糖异常与高龄、糖症”，夜间睡眠差，女儿白尿病史、炎症未控制有关天不在时易叹气在右侧编辑区输入内容依据降钙素原升高（提示细菌感染风险），空腹血糖＞

7.0mmol/L，存在感染加重及血糖失控风险护理目标与措施护理目标与措施明确护理诊断后，我们需要制定可衡量、可操作的目标，并将措施与会诊需求紧密结合——因为很多护理问题的解决，需要多学科协作护理目标短期目标（3天内）体温降至38℃以下，痰液变稀易咳出，疼痛评分≤3分，空腹血糖控制在

7.0mmol/L以下长期目标（7天内）肺部感染控制（复查白细胞、C反应蛋白正常），患者掌握有效咳嗽方法，焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）护理措施基础护理与病情观察体温管理每4小时监测体温，高热时物理降温（冰袋置于腋窝、腹股沟），避免冰敷胸前区；遵医嘱使用退热药物后30分钟复测体温并记录呼吸道护理指导“三步咳嗽法”（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽），咳嗽时用枕头按压切口减轻疼痛；雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg）每日3次，稀释痰液；协助翻身拍背（从下往上、由外向内），每次10分钟，促进排痰疼痛管理评估疼痛性质、持续时间（重点记录与呼吸、咳嗽的相关性），咳嗽前30分钟遵医嘱给予口服止痛药（如对乙酰氨基酚

0.5g）；采用分散注意力法（播放轻音乐、与患者聊子女近况）缓解疼痛护理措施多学科协作与会诊配合这是本次护理的关键环节为了让会诊更高效，我在申请单中重点突出了以下内容现病史“术后第2天出现发热（最高

39.2℃）、咳嗽（咳黄痰）、胸痛（与呼吸相关），常规头孢哌酮抗感染36小时体温未下降”阳性体征“双肺底细湿啰音，呼吸24次/分，血氧94%（未吸氧）；切口无红肿渗液，咳嗽时NRS评分7分”辅助检查“白细胞

14.2×10⁹/L，中性粒89%，CRP87mg/L，PCT

0.5ng/ml；胸部CT双下肺炎症；空腹血糖

9.2mmol/L（今晨）”会诊需求“请呼吸科协助明确肺部感染病原体及调整抗生素；内分泌科指导围感染期血糖控制方案”护理措施多学科协作与会诊配合呼吸科会诊后建议急查痰培养+药敏，加用莫西沙星抗感染，予布地奈德雾化减轻气道炎症；内分泌科会诊后调整胰岛素方案（早餐前加用门冬胰岛素3U），并指导“三餐前+睡前”血糖监测护理措施心理支持每天晨间护理时留出10分钟与张阿姨聊天，倾听她的担忧（比如“我咳这么厉害，会不会肺烂了？”）；向她解释“咳嗽是身体在排痰，是好事”，并展示同类患者的康复案例；联系她女儿尽量中午来陪餐，减少她独处时间；教会她冥想放松法（闭眼深呼吸，专注感受气流进出鼻腔），帮助夜间入睡并发症的观察及护理并发症的观察及护理这类患者最易出现的并发症是感染性休克和高血糖相关问题，护理中必须“眼观六路”感染性休克观察要点每2小时监测血压、心率、尿量；若出现血压＜90/60mmHg、心率＞110次/分、尿量＜

0.5ml/kg/h、皮肤湿冷、意识模糊（如反应迟钝、答非所问），立即通知医生护理措施一旦怀疑休克，快速建立两条静脉通路（一条扩容，一条输血管活性药物），取中凹卧位（头胸抬高20，下肢抬高30），持续低流量吸氧（2-3L/min），并做好记录（包括时间、症状、处理措施）血糖异常观察要点监测“三餐前+睡前”血糖，注意有无心慌、手抖、出冷汗（低血糖）或口干、多饮、乏力（高血糖）护理措施遵医嘱调整胰岛素剂量后，首次注射后30分钟必须查看患者是否进餐；若血糖＞10mmol/L，联系内分泌科调整方案；若发生低血糖（＜

3.9mmol/L），立即给予15g葡萄糖（如2块方糖、100ml果汁），15分钟后复测健康教育健康教育会诊不仅是解决当前问题，更要为患者出院后的康复打基础我针对张阿姨的情况，制定了分阶段的健康教育计划住院期（术后1-7天）操作指导示范正确饮食指导鼓励高蛋疾病知识用图卡解拍背方法（让女儿参白（鱼、蛋、豆腐）、释“肺部感染为什么与学习），教会患者高维生素（新鲜蔬菜）会发热、咳嗽”“控“如何用腹式呼吸减饮食，避免过甜（如制血糖对伤口愈合的轻咳嗽时的切口痛”；蛋糕、含糖饮料）；重要性”，避免使用演示胰岛素注射部位解释“多喝水（每日专业术语（如“PCT”（腹部脐周5cm外轮1500-2000ml）能改为“感染指标”）换）及消毒步骤稀释痰液”出院前（术后7-10天）用药指导发放“用药清单”，标注每种药的名称、剂量、时间（如“莫西沙星每天1片，早餐后服”）；强调“抗生素必须按时吃完，不能自行停药”复诊计划明确告知“术后2周复查血常规、CRP、胸部CT”“内分泌科1周后复诊调整胰岛素”预警信号列出“需要立即就医的情况”——体温＞

38.5℃持续2天、痰中带血、血糖＞

13.0mmol/L或＜

3.0mmol/L、切口红肿渗液总结总结写了这么多，其实核心就一句话会诊申请单的每一个字，都要“替患者着想，为医生省力”它不是简单的“病情摘要”，而是护士对患者全面评估后的“问题清单”，是多学科协作的“路线图”回到张阿姨的例子，经过7天的治疗护理，她的体温恢复正常（

36.8℃），咳嗽明显减轻（痰变白、易咳出），空腹血糖控制在

6.2-

7.0mmol/L，胸痛消失（NRS评分0分），出院时拉着我的手说“多亏你们想得周全，不然我这把老骨头真不知道要遭多少罪”总结这让我更深刻地理解护理工作的温度，就藏在这些“看似琐碎”的细节里——写好一张会诊申请单，不仅是专业能力的体现，更是对患者生命的敬畏希望今天的分享能让大家记住每一份申请单，都是患者通向更优治疗的“车票”，而我们，就是那个“精准售票员”谢谢。