医学会诊申请单解析课件

医学会诊申请单解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在临床护理岗位工作了12年的护理组长，我对“会诊”二字的理解，早已从最初的“协助处理复杂问题”，演变为“多学科协作的生命线”记得2020年冬天，我们科收了一位72岁的胃癌术后合并肺部感染的患者，当时主管医生在会诊申请单上只写了“患者咳嗽加重，请呼吸科会诊”，但未注明术后第几天、是否使用免疫抑制剂、痰液性状等关键信息呼吸科医生到场后，第一句话就是“申请单信息太笼统，我得先翻病历再判断”那半小时的等待，患者因咳嗽诱发了切口疼痛，血氧饱和度一度掉到89%——这件事让我深刻意识到一张规范、完整的会诊申请单，不仅是信息传递的载体，更是保障患者安全、提升诊疗效率的“隐形桥梁”今天，我们就以一张真实的多学科会诊申请单为例，从“读单-析单-用单”的全流程，拆解如何通过解析会诊申请单，精准对接护理需求，为患者提供更有针对性的照护病例介绍病例介绍先来看我们近期参与的一例典型会诊案例患者王XX，男，68岁，主因“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周”入院既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍

0.5g tid，空腹血糖控制在7-9mmol/L），高血压病史8年（厄贝沙坦150mg qd，血压波动在140-155/85-95mmHg），吸烟史40年（20支/日），已戒3年入院后胃镜提示胃窦部溃疡型肿物，病理回报低分化腺癌；腹部增强CT示肿瘤侵犯浆膜层，周围淋巴结肿大（短径

1.2cm），无远处转移；血常规Hb92g/L（正常130-175），ALB32g/L（正常35-50）；生化空腹血糖

11.2mmol/L，血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5）初步诊断胃窦低分化腺癌（cT4aN1M0，ⅢA期），2型糖尿病（血糖控制不佳），高血压病2级（中危），低钾血症，贫血（中度）病例介绍主管医生开具的会诊申请单中，申请科室为胃肠外科，申请时间2024年3月15日10:00，申请目的栏写着“患者拟于3月18日全麻下行胃癌根治术（D2淋巴结清扫），请营养科、内分泌科、麻醉科、护理部会诊，评估术前风险及优化围术期管理”这张申请单的特殊之处在于它不是单一科室的“救火式”会诊，而是多学科（MDT）术前筹备的“协同式”会诊作为护理部参与会诊的成员，我需要从护理视角解析这张申请单，明确“患者当前最需要哪些护理支持？”“哪些风险点可能被忽视？”“如何通过多学科信息整合制定个性化护理方案？”护理评估护理评估拿到会诊申请单后，我首先进行了系统的护理评估——这是解析申请单的核心步骤，因为所有后续的护理诊断和措施，都需要建立在对患者“全人状态”的精准把握上健康史与现存问题评估通过查阅病历、与主管护士交班及床旁访谈，患者的健康问题可归纳为以下几方面营养风险近3月因上腹痛、呕吐，进食量减少约50%，以流质为主；BMI

19.2（正常

18.5-

23.9），血清白蛋白32g/L（提示轻度营养不良），前白蛋白150mg/L（正常200-400），存在蛋白质-能量营养不良风险血糖控制不佳入院后监测空腹血糖

7.8-

11.2mmol/L，餐后2小时血糖

12.5-

15.3mmol/L，患者自述“最近胃口差，怕血糖高，所以吃得更少”，存在“饮食-药物-血糖”调节失衡潜在并发症风险长期吸烟史（已戒3年）可能导致呼吸道储备功能下降；低钾血症（

3.2mmol/L）可能诱发心律失常；贫血（Hb92g/L）可能影响组织氧供，增加术后切口愈合不良风险健康史与现存问题评估心理状态患者对手术存在明显焦虑，访谈中反复询问“手术风险有多大？”“术后能不能正常吃饭？”，睡眠质量差（每晚仅睡3-4小时），家属对疾病认知不足，主要照顾者为65岁配偶，体力及照护能力有限功能状态评估采用ADL（日常生活活动能力）量表评估，患者进食、穿衣、如厕等基本生活能自理，但因乏力、腹痛，行走距离限制在50米内（需家属搀扶），属于“轻度功能障碍”社会支持系统评估患者退休前为工人，家庭经济状况一般（自费比例约30%），子女在外地工作，主要由配偶照顾配偶虽有照护意愿，但对糖尿病饮食、术后体位等知识掌握不足，存在“照护能力缺口”这一步评估让我意识到这张会诊申请单的“弦外之音”，是需要护理团队不仅关注手术本身，更要通过多学科协作，系统性解决患者的营养、代谢、心理及家庭支持问题——这些都是影响手术预后的关键变量护理诊断护理诊断基于护理评估结果，结合N ANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）在右侧编辑区输入内容

1.营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、呕吐有关（P1）依据BMI

19.2，ALB32g/L，前白蛋白150mg/L，近3月体重下降8kg（原体重65kg，现57kg）

2.潜在并发症低血糖/高血糖与糖尿病未规范管理、围术期禁食有关（P2）依据空腹血糖波动大（

7.8-

11.2mmol/L），患者存在“因怕高糖而过度限食”的认知偏差焦虑与担心手术效果、预后及经济负担有关（P3）依据SAS（焦虑自评量表）得分52分（临界值50分），睡眠质量差，反复询问手术风险

4.知识缺乏（特定）缺乏围术期饮食、活动及血糖监测的相关知识（P4）依据患者及家属对糖尿病饮食搭配、术后早期活动意义、胰岛素使用方法了解不足

5.潜在并发症低钾血症加重/心律失常与摄入不足、呕吐丢失有关（P5）依据血钾

3.2mmol/L，患者自述“最近吃不下饭，很少吃水果”，呕吐物为胃内容物（含钾液体丢失）这里需要特别说明护理诊断的排序并非固定，需结合患者当前最紧急、对生命威胁最大的问题调整本例中，营养状况直接影响手术耐受力和术后愈合，因此列为首要诊断；而血糖管理虽为潜在问题，但围术期血糖波动可能导致感染、切口不愈等严重并发症，故优先级次之护理目标与措施护理目标与措施针对上述护理诊断，我们以“围术期安全”为核心，联合营养科、内分泌科制定了分阶段护理目标及措施营养失调低于机体需要量（P1）短期目标（术前3天）患者每日能量摄入达到25kcal/kg（约1425kcal/日），蛋白质摄入

1.2g/kg（约68g/日），血钾纠正至

3.5mmol/L以上措施与营养科协作，制定“高蛋白、高维生素、易消化”的饮食方案早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+软馒头50g；午餐鱼肉100g+豆腐50g+蔬菜150g+米饭75g；加餐无糖酸奶100ml+香蕉半根（补钾）；晚餐瘦肉粥150ml+蒸蛋1个对于进食不足部分（如患者因腹痛仅进食60%），经营养科评估后，术前2日加用口服营养补充剂（ONS），每日500kcal（如瑞代®500ml）监测每日出入量、体重（晨空腹）、血清白蛋白及前白蛋白变化，3月17日复测ALB目标≥35g/L潜在并发症低血糖/高血糖（P2）短期目标（术前3天）空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L；患者及家属掌握“饮食-药物-血糖”的动态调节方法措施内分泌科会诊后调整降糖方案停用二甲双胍（避免术中乳酸酸中毒风险），改为门冬胰岛素（早8u、午6u、晚6u餐前皮下注射），联合基础胰岛素（甘精胰岛素10u qn）护理配合每日监测7次血糖（空腹+三餐前+三餐后2小时），记录饮食摄入量，若出现血糖＜

4.0mmol/L（低血糖），立即给予50%葡萄糖20ml静推；若餐后血糖＞

11.1mmol/L，联系医生调整胰岛素剂量潜在并发症低血糖/高血糖（P2）健康教育用食物模型演示“211饮食法”（2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白质），教会患者用手机APP记录饮食和血糖，家属同步学习胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧）及注意事项焦虑（P3）短期目标（术前2天）患者SAS评分降至50分以下，能陈述3项缓解焦虑的方法（如深呼吸、听音乐），每晚睡眠≥5小时措施建立“医护-患者-家属”沟通机制每日晨交班后由责任护士陪伴患者10分钟，用“开放式提问”引导表达担忧（如“您最担心手术中的哪个环节？”）；邀请手术医生用解剖图讲解手术过程（重点强调“腹腔镜微创，创伤小”），降低未知恐惧非药物干预指导4-7-8呼吸法（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），睡前播放轻音乐（患者偏好民歌），必要时经医生评估后短期使用唑吡坦（5mg qn）改善睡眠知识缺乏（P4）长期目标（术后1周）患者及家属能独立完成术后饮食过渡（流质→半流质→软食）、胰岛素注射及血糖监测，掌握早期活动（术后6小时床上翻身、24小时坐起）的方法及意义措施制作“围术期护理手册”（图文版），重点标注

①术前12小时禁食、4小时禁饮的原因（防误吸）；

②术后6小时去枕平卧位→24小时半卧位（利呼吸、减腹压）；

③术后第1天开始踝泵运动（每小时5分钟，防血栓）采用“回授法”验证掌握情况让家属演示胰岛素注射（用模拟针），患者复述“术后肛门排气前只能喝温水，排气后可喝米汤”等关键点，未掌握部分重复讲解潜在并发症低钾血症加重/心律失常（P5）短期目标（术前24小时）血钾纠正至

3.5-

5.0mmol/L，心电图无明显ST-T改变措施口服补钾10%氯化钾溶液10ml tid（餐后服用，防胃肠刺激），同时鼓励食用含钾丰富的食物（如香蕉、菠菜、橙子）；监测每8小时复查血钾，行动态心电图（Holter），观察有无心悸、乏力加重，若血钾＜

3.0mmol/L，遵医嘱静脉补钾（浓度≤

0.3%，速度≤1g/h）这些措施的制定，始终紧扣会诊申请单中“优化围术期管理”的核心目标，通过多学科信息共享（如营养科的饮食方案、内分泌科的降糖调整），实现了护理干预的精准化并发症的观察及护理并发症的观察及护理围术期是并发症的“高危窗口”，结合患者基础疾病及手术特点，我们重点关注以下并发症术后肺部感染观察要点患者有长期吸烟史，呼吸道分泌物增多风险高需监测体温（q4h）、呼吸频率（正常12-20次/分）、痰液性状（白色→黄色提示感染）、血氧饱和度（目标≥95%）护理措施术前训练指导“有效咳嗽三步法”（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽2-3声），每日3次，每次10分钟；术后干预每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mg）bid，协助早期下床活动（术后24-48小时）切口愈合不良观察要点低蛋白血症（术前ALB32g/L）、贫血（Hb92g/L）是主要诱因需观察切口有无红肿、渗液、裂开（正常愈合为Ⅰ/甲），记录渗出液量（＞50ml/日提示异常）护理措施术后加强营养继续使用ONS（每日500kcal）至ALB≥35g/L；切口护理严格无菌操作换药（qod），若渗液较多，改用藻酸盐敷料（吸收渗液、促进肉芽生长）；控制血糖术后继续监测7次血糖，目标空腹6-8mmol/L，餐后≤10mmol/L（高血糖抑制成纤维细胞增殖）深静脉血栓（DVT）观察要点老年、肿瘤、术后卧床是高危因素需观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），对比差值＞2cm提示肿胀；触摸皮肤温度（患侧可能升高），询问有无疼痛（Homan征被动背屈踝关节时小腿疼痛）护理措施机械预防术后立即使用梯度压力弹力袜（GCS），间歇充气加压装置（IPC）bid，每次30分钟；药物预防术后12小时无出血倾向，给予低分子肝素4000IU qd皮下注射；活动指导术后6小时开始床上踝泵运动（背伸、跖屈各保持5秒，20次/组，3组/小时），24小时坐于床沿，48小时室内行走（每次5-10分钟，3-4次/日）这些观察指标和措施，都是通过解析会诊申请单中“评估术前风险”的要求延伸而来——只有提前预判风险点，才能做到“防患于未然”健康教育健康教育健康教育是围术期护理的“最后一公里”，需要根据患者的认知水平和需求，分阶段、个性化实施术前教育（重点消除恐惧、掌握配合要点）心理层面用“成功案例分享”（如本科室类似手术患者术后1周出院的实例）增强信心，强调“医护团队会全程守护”；行为层面通过示范-模仿法教会患者

①如何配合麻醉（去枕平卧、张口呼吸）；

②术后疼痛评分（0-10分法，≥4分及时报告）；

③留置胃管的意义（减压、防腹胀，需耐受2-3天）术后教育（重点自我管理、预防并发症）饮食过渡制作“饮食阶梯图”术后1-2天（肛门排气前）→温水50mlq2h；排气后→米汤100ml tid→第3天→稀粥200ml+蒸蛋→第5天→软面条+碎菜→第7天→软米饭+鱼肉（避免生冷、油腻）；血糖管理发放“血糖监测记录表”，指导记录时间（空腹+餐后2小时）、异常值处理（＜

4.0mmol/L吃糖果，＞

13.0mmol/L联系医生）；活动指导强调“早期活动≠剧烈运动”，术后1周内以“床边行走→室内慢走”为主，避免弯腰、提重物（防切口裂开）出院教育（重点延续性照护、复诊计划）用药指导列出“出院带药清单”（胰岛素、降压药、口服营养剂），标注剂量、时间、注意事项（如胰岛素需冷藏，不可冷冻）；复诊计划明确术后2周门诊拆线，术后1月复查血常规、ALB、血糖，术后3月复查胃镜+CT；预警信号告知“哪些情况需立即就诊”发热＞

38.5℃、切口渗血渗液、呕血黑便、严重乏力（可能低血糖）教育过程中，我们特别注意用“患者的语言”沟通——比如解释“低蛋白影响切口愈合”时，不说“胶体渗透压下降”，而是说“蛋白质就像‘建筑材料’，材料不够，伤口就长不好”这种“去术语化”的表达，让患者和家属更容易理解和执行总结总结回顾这例会诊申请单的解析过程，我最深的体会是一张看似简单的申请单，背后承载的是患者的整体需求、多学科的协作逻辑，以及护理团队“以患者为中心”的专业思维从“读单”时捕捉关键信息（如基础疾病、手术方式），到“析单”时挖掘潜在问题（如营养风险、心理状态），再到“用单”时制定个性化措施（如多学科联动、分阶段教育），每一步都需要护理人员具备“全局观”和“细节力”作为临床护理工作者，我们既要成为“医嘱的执行者”，更要成为“患者需求的发现者”和“多学科协作的桥梁”未来，随着MDT模式的普及，会诊申请单的解析能力将成为护士核心竞争力的重要组成部分希望今天的分享能让大家明白解析申请单不是“填表格”，而是“读患者”——当我们真正读懂申请单上的每一个数据、每一行诉求，就能为患者撑起更安全、更温暖的照护伞总结最后，用我带教时常说的一句话与大家共勉“护理的温度，藏在每一张申请单的字里行间；护理的专业，体现在从申请单到患者床头的每一步落实”愿我们都能做“会读单、善析单、精用单”的智慧护理人谢谢。