医学伦理学生理学案例课件

医学伦理学生理学案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肾内科工作了12年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话“护理的温度，藏在每一次与患者的目光交汇里”这句话在我接触到终末期肾病（ESRD）患者的护理后，有了更深刻的体会——当生理学指标与伦理抉择交织，当患者的生存意愿与家属的期待产生碰撞，护理工作便不再是单纯的技术操作，而是一场需要兼顾生理照护与伦理关怀的“双向奔赴”今天要分享的案例，是我去年参与护理的一位68岁ESRD患者张叔他的治疗过程中，我们团队经历了从“维持生命”到“尊重意愿”的认知转变，也在生理护理与伦理实践的平衡中，重新理解了“以患者为中心”的深层含义希望通过这个案例，能为护理同仁们提供一些关于医学伦理与生理学结合的思考病例介绍病例介绍张叔是2022年10月28日由急诊收入我科的记得那天我刚交完班，就看到推床被快速推进病房，他面色蜡黄，眼睑及双下肢重度水肿，呼吸急促（频率32次/分），主诉“胸闷、憋气3天，夜间不能平卧”家属攥着急诊病历告诉我“他有糖尿病15年，高血压10年，5年前查出慢性肾功能不全，3个月前开始规律血液透析，但最近总说‘透析太遭罪，不想活了’……”入院后急查肾功能血肌酐1280μmol/L（正常53-106），尿素氮32mmol/L（正常

2.9-

7.5），血钾

6.8mmol/L（正常

3.5-

5.5）；血气分析提示代谢性酸中毒（pH

7.28）；心脏超声显示左心室扩大，射血分数42%（正常50%-70%）结合病史，诊断为“慢性肾脏病5期（尿毒症期）、糖尿病肾病、高血压肾病、心功能Ⅲ级、高钾血症”病例介绍治疗初期，医生建议立即行血液透析纠正高钾及酸中毒，但张叔拉着我的手说“闺女，透析要扎针、要脱水，每次透完浑身没劲儿，我实在受不住了……让我体面地走吧”而他的儿子却红着眼眶说“妈走得早，我就这一个爸，就算砸锅卖铁也得治！”这场“生存意愿”与“亲情期待”的冲突，让我们意识到对张叔的护理，不仅要关注他的生理指标，更要直面医学伦理中的“自主原则”与“有利原则”的碰撞护理评估护理评估接手张叔的护理后，我用了3天时间完成系统评估，内容涵盖生理、心理、社会三个维度生理评估生命体征T

36.5℃，P108次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP165/95mmHg（未规律服用降压药）；症状与体征全身高度水肿（体重较干体重增加6kg），双肺底可闻及湿啰音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（提示右心衰竭）；实验室指标除前述肌酐、尿素氮、血钾异常外，血红蛋白78g/L（中度贫血），白蛋白30g/L（低蛋白血症）；功能状态日常生活能力（ADL）评分45分（重度依赖），需协助进食、如厕心理评估通过访谈（每次15-20分钟，共3次）情绪低落，反复说“拖累孩子及焦虑自评量表（SAS）测评，张叔了”“活着没质量”；表现为SAS评分58分（中度焦虑），主要对死亡的态度“不怕死，怕的是治因“治疗痛苦”“经济压力”“害怕到最后人财两空，孩子后半辈子难”成为负担”；社会评估家庭支持独子（35岁，企业职员，月收入8000元），儿媳无固定工作，孙女上小学；经济状况自费透析（每月约8000元），已用掉大部分积蓄；社会关系退休工人，原单位效益差，无其他社会支持评估小结张叔的生理状态已处于尿毒症毒素严重蓄积、心功能失代偿阶段，需紧急干预；但心理上存在强烈的治疗抵触，社会支持系统虽完整却脆弱，伦理决策需兼顾患者自主权与家属情感需求护理诊断护理诊断1基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合2体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关伦理考量，我们团队确定了以下5项护理诊断（生理学核心问题）；营养失调低于机体需要量与食欲减退、蛋白质34焦虑与疾病预后差、治疗痛苦、经济压力有关摄入限制、尿毒症毒素刺激胃肠黏膜有关（影响（心理护理重点）；生存质量的关键）；潜在并发症高钾血症性心律失常、急性左心衰5决策冲突与患者自主意愿、家属期望及医疗资源6竭与血钾升高、容量负荷过重有关（安全预警限制相关（伦理核心矛盾）；点）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“生理-心理-伦理”三位一体的目标，并细化为可操作的护理措施目标124小时内将血钾降至

5.0mmol/L以下，48小时内减轻水肿（体重减少2-3kg）措施立即建立静脉通路，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗高钾对心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移）；限制入量（前一日尿量+500ml），精确记录每小时尿量及透析脱水量（后续行急诊透析时，设定脱水量3kg，分4小时缓慢脱水）；护理目标与措施监测心电图（重点观察T波高尖、QRS波增宽），每2小时复查血钾（24小时后降至

5.2mmol/L，48小时后

4.9mmol/L）目标21周内白蛋白升至32g/L以上，患者每日蛋白质摄入达

0.8g/kg（优质蛋白占50%）措施与营养科协作制定饮食方案每日总热量35kcal/kg（以碳水化合物为主），蛋白质

0.8g/kg（其中鸡蛋2个、瘦肉50g、牛奶200ml），限盐（3g/日）、限磷（避免动物内脏、坚果）；餐间予口服营养补充剂（如短肽型肠内营养剂），改善食欲（予醋酸甲地孕酮分散片50mg/日，刺激食欲）；护理目标与措施观察进食情况，记录每日摄入量（从入院时每餐约100g增至300g），每周测前白蛋白（1周后从120mg/L升至180mg/L）目标33天内焦虑评分降至50分以下，患者愿意表达内心感受措施每日晨间护理时留出10分钟“倾听时间”，鼓励张叔说“今天哪里最难受”“最担心什么”（第一次他说“透析扎针疼得直冒冷汗”，第二次说“儿子最近总熬夜加班，我心疼”）；用“认知行为疗法”纠正负性思维“您觉得透析是‘遭罪’，但它也在帮您排出毒素，让您能多看看孙女长大，对吗？”；护理目标与措施邀请心理医生会诊，指导家属参与安抚（儿子学会了每晚陪父亲聊10分钟孙女的趣事，张叔的眼神逐渐有了光）目标41周内协助患者、家属达成一致决策，尊重患者意愿措施组织多学科伦理讨论会（医生、护士、患者、家属、医院伦理委员会成员），明确告知“继续透析可延长生命（约2-3年），但需承受穿刺痛苦、心脑血管风险；若选择保守治疗，需接受病情可能快速恶化”；用“决策辅助工具”（如生命质量量表）帮助张叔量化选择“如果10分是‘完全满意的生活’，您现在打几分？透析后可能到几分？”（张叔评估当前2分，透析后4分，他说“4分也比2分强，但别让我儿子借钱治”）；护理目标与措施最终，张叔与儿子达成共识继续规律透析，但调整方案（改为每周2次，减少痛苦），同时申请慈善救助（每月减免3000元）并发症的观察及护理并发症的观察及护理ESRD患者因内环境紊乱、免疫力低下，并发症风险极高在张叔的护理中，我们重点关注以下3类并发症高钾血症性心律失常观察要点每日监测血钾（尤其是透析间期），注意有无肌无力、手足麻木、心电图T波高尖；护理避免高钾饮食（如香蕉、橙子、蘑菇），透析前告知患者“今天不要吃这些”；若血钾＞

6.0mmol/L，立即报告医生，准备透析或药物降钾急性左心衰竭观察要点夜间是否突发端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，听诊双肺湿啰音是否增多，心率是否＞120次/分；护理严格控制入量（输液速度＜30滴/分），透析时脱水量不超过干体重的5%（张叔干体重60kg，单次脱水不超过3kg），取半卧位减少回心血量动静脉内瘘感染护理透析后压迫止在张叔住院的2周里，血15-20分钟（避免我们通过“早发现、观察要点内瘘侧手过紧），指导患者早干预”，成功避免臂是否红肿、疼痛、“内瘘侧手臂别提重了上述并发症——他皮温升高，听诊杂音物、别戴手表”，每未出现心律失常，心是否减弱；日用喜辽妥软膏涂抹衰症状缓解（夜间可穿刺点周围（预防硬平卧），内瘘也保持结）了良好功能健康教育健康教育健康教育是连接医院护理与居家照护的桥梁针对张叔的情况，我们分3个阶段开展入院期（第1-3天）建立信任，普及基础内容01疾病知识“尿毒症是因为肾脏排不出毒素，透析就是‘人工肾’帮您排02毒”；自我监测“每天早晨称体重（穿同样衣服），如果比昨天重1kg以上，要03告诉医生”；用药指导“降压药（缬沙坦）要在早餐前吃，纠正贫血的药（罗沙司他）04要随餐吃”治疗期（第4-10天）强化认知，参与决策在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容内容时透出再别析院吃喝注前饭太意制（（多事定第避水项计免，划低透“，衔接天心住理试2调试秒适深，呼呼“吸气如—6果秒—透，吸析我气时教4害秒您怕，”，屏饮敢食吃误鸡白区蛋，纠，每正其天实1“鸡个很蛋没多是问患优题者质”不蛋；血压）析后透析前居）”小家；时小内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容随访计划“每周

一、

三、五测血压（记录在这本手册上），每2周复查血钾、血红蛋白”；紧急情况处理“如果突然胸闷得厉害、嘴唇发紫，立即含服硝酸甘油，打120”；

3.11-1424治疗期（第4-10天）强化认知，参与决策家庭支持指导“儿子，您记得提醒爸爸‘今天该吃药了’，但别总说‘必须治’，多问问‘今天感觉怎么样’”出院时，张叔握着我的手说“闺女，我现在知道透析不是‘遭罪’，是活着的‘梯子’，我会好好爬”这句话让我明白健康教育的本质，是让患者从“被动接受”变为“主动掌控”总结总结回顾张叔的护理过程，我最深的感悟是医学伦理不是写在书本上的“大道理”，而是渗透在每一次量血压、每一句沟通中的“小选择”当生理学指标提示“必须治疗”，而患者说“我不想治”，我们需要做的不是“强行说服”，而是“蹲下来，听听他的故事”——他怕的可能不是死亡，而是“拖累孩子”；他拒绝的可能不是治疗，而是“没有尊严的生存”作为护理工作者，我们既要用专业知识“护其体”，更要用伦理关怀“护其心”张叔的案例让我更加确信真正的优质护理，是在生理需求与伦理原则之间找到平衡点，让患者在“活着”的同时，也能“活得像自己”总结最后，我想用张叔出院时留给我的便签结尾“谢谢你们，让我明白，生病不是‘被命运抛弃’，而是‘换一种方式感受爱’”这，或许就是医学伦理与生理学结合的终极意义——用技术守护生命，用温度守护人性谢谢。