医学低钠血症生化案例分析教学课件

医学低钠血症生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在临床一线摸爬滚打了十余年的老年病科护士，我对低钠血症的“狡猾”深有体会它不像急性心梗那样来势汹汹，却常以乏力、头晕这些“小症状”潜伏在老年患者中，稍不留意就可能发展为意识障碍甚至脑疝记得去年带教实习护士时，有位轮转同学看着患者血钠122mmol/L的报告说“不就是缺盐吗，多吃点咸菜就行”，结果被带教老师严肃纠正——低钠血症的背后可能藏着心衰、肝硬化、抗利尿激素异常分泌等复杂病因，补钠速度稍快可能引发渗透性脱髓鞘，补得太慢又可能加重脑水肿这让我意识到，低钠血症的护理绝不是“补盐”这么简单，它需要我们从生化指标到病理机制，从补液护理到并发症观察，进行全链条的精准把控今天，我就以去年管过的一位典型病例为例，和大家分享低钠血症的护理实践与思考病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收了一位72岁的王奶奶她是被女儿搀扶着进来的，主诉“乏力、恶心1周，加重伴行走不稳2天”女儿说，老人有高血压病史10年，平时吃吲达帕胺（一种利尿剂）控制血压，最近天气热，食欲差，每天就喝点粥和青菜入院时查体体温

36.5℃，心率88次/分，血压130/80mmHg（比平时偏低），神志清楚但精神萎靡，皮肤弹性稍差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力4级（正常5级），腱反射减弱，病理征阴性急查生化血钠121mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾

3.8mmol/L（正常

3.5-

5.5），血氯92mmol/L（正常96-106），血渗透压260mOsm/kg（正常280-300）；尿常规尿钠45mmol/L（正常130-260，但低血钠时尿钠＞20提示肾性失钠）；BNP（脑钠肽）150pg/ml（正常＜100，轻度升高）；胸部CT未见明显异常，头颅CT排除脑出血病例介绍结合病史，初步判断为“低钠血症（重度），可能与长期使用利尿剂+摄入不足有关”医生开了5%葡萄糖盐水（含钠约77mmol/L）静脉输注，目标是24小时内血钠升高不超过8-10mmol/L护理评估护理评估面对王奶奶，我们的护理评估从“三维”展开健康史与诱因追踪首先追问用药史老人服用吲达帕胺

2.5mg/日已3年，近1个月因“血压偏低”自行将剂量减为隔日1片，但未监测血钠饮食方面，近2周因“没胃口”每天钠摄入估计不足3g（正常成人需6-8g）近期无呕吐、腹泻，无大量出汗，排除胃肠道或皮肤失钠身体状况动态观察低钠血症的核心是细胞外液渗透压降低，导致细胞水肿，尤其是脑细胞我们重点评估神经系统症状入院时王奶奶能正确回答问题，但计算力下降（如“100减7”只能算到86），行走时需搀扶，无抽搐；6小时后复查，她自述“头更沉了”，嗜睡，呼之能应但回答迟缓，这提示脑水肿加重，必须加快纠正低钠的速度（但仍需控制在安全范围内）心理社会因素王奶奶是独居老人，女儿平时工作忙，老人怕给孩子添麻烦，身体不适也不愿主动说入院后反复念叨“是不是我太娇气了？输点盐水就能好”，对疾病严重性认识不足，这为后续健康教育埋下了重点护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了4个主要护理诊断（按优先级排

1.体液渗透压失衡（低渗性）与利尿剂导致肾性失钠序）+钠摄入不足有关在右侧编辑区输入内容依据血钠121mmol/L，血渗透压260mOsm/kg，尿钠45mmol/L（提示肾脏排钠增加）有受伤的危险与低钠导致的肌力下降、平衡障碍有关依据四肢肌力4级，行走不稳，曾有“差点摔在卫生间”的主诉01在右侧编辑区输入内容

3.潜在并发症脑水肿/脑疝与细胞外液低渗引起脑细胞水肿有关02依据患者出现嗜睡、计算力下降，血钠＜125mmol/L属于重度低钠，是脑水肿高危人群

4.知识缺乏（特定疾病）与未接受过利尿剂相关电解质监测教育有关03依据自行调整利尿剂剂量，未定期检查血钠，对低钠症状认知不足护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是48小时内血钠升至130mmol/L以上（避免纠正过快），患者意识清楚、无跌倒，无严重并发症，出院前掌握低钠血症的自我管理方法具体措施分阶段实施阶段一（0-24小时）精准补钠，控制脑水肿补液护理医生计算缺钠量=（135-121）×70kg×

0.5（女性细胞外液占体重50%）=490mmol，首日补充1/2量（245mmol），即需输注5%葡萄糖盐水约3200ml（每100ml含钠约77mmol）但考虑患者年龄大，心功能可能代偿不全，我们将补液速度控制在80-100ml/h（约15-20滴/分），每2小时听一次肺底呼吸音，防止肺水肿血钠监测前6小时每2小时查一次血钠（我们科有床旁快速生化仪），之后每4小时一次王奶奶入院6小时血钠升至124mmol/L，但出现嗜睡，医生调整为输注3%高渗盐水（含钠513mmol/L），速度1ml/kg/h（约70ml/h），同时静脉注射呋塞米20mg（促进水分排出，避免容量过负荷）阶段一（0-24小时）精准补钠，控制脑水肿神经系统监测每小时评估意识（用GCS评分入院时14分，6小时后13分，12小时后14分）、瞳孔、肌力，记录“能否准确完成指令”“抬腿高度”等细节阶段二（24-48小时）巩固疗效，预防并发症饮食干预王奶奶食欲恢复后，我们制定了高钠饮食计划早餐加1个咸蛋（约含钠500mg），午餐喝50ml番茄汤（加1g盐），晚餐吃少量酱牛肉（约含钠300mg），每日总钠摄入增至5g左右安全防护病床加双侧护栏，卫生间安装扶手，陪检时使用轮椅，夜间留家属陪护王奶奶曾试图自己去厕所，被护士及时制止，她笑着说“你们比我闺女还唠叨”我们趁机解释“奶奶，您现在腿没劲儿，摔一跤可就不是小事儿了”用药教育和医生一起向患者及家属说明吲达帕胺的“双刃剑”作用——降血压但会排钠，今后必须遵医嘱用药，不能自行调整剂量并发症的观察及护理并发症的观察及护理低钠血症的并发症像“隐形炸弹”，稍有疏忽就可能引爆我们重点关注了3类脑水肿加重表现为头痛加剧、呕吐（喷射性）、意识模糊、瞳孔不等大王奶奶入院12小时时诉“头涨得厉害”，我们立即报告医生，复查血钠126mmol/L（仍低于130），但考虑到已补钠5小时，医生判断是脑水肿本身的进展，加用20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内），30分钟后患者自述“头没那么沉了”，GCS评分回升至15分渗透性脱髓鞘综合征（ODS）这是补钠过快（24小时＞12mmol/L）的严重并发症，表现为言语障碍、吞咽困难、四肢瘫痪我们严格记录血钠变化入院24小时血钠从121升至128（7mmol/L），48小时升至132（11mmol/L），均在安全范围内心力衰竭王奶奶有高血压病史，大量补液可能诱发心衰我们每4小时测一次心率、血压，听肺底有无湿啰音，记录24小时尿量（目标＞1500ml）她入院后尿量始终维持在100-150ml/h，未出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心衰症状健康教育健康教育出院前1天，我们给王奶奶和女儿做了详细的健康教育，内容浓缩成“三记三查”记用药利尿剂不是“安全药”吲达帕胺必须每天同一时间服用，不能漏服或加量，每月至少查1次血钠（社区医院就能做）如果出现乏力、恶心，哪怕不严重，也要立即查血钠

2.记饮食钠不是“洪水猛兽”老年人食欲差时，可适当吃咸蛋、酱菜（每日盐不超过6g），但肾功能不全者需咨询医生夏季出汗多，要喝淡盐水（100ml水加

0.5g盐），避免只喝纯净水记症状小信号别忽视乏力、头晕、不想吃饭可能是低钠的早期表现，尤其是同时吃利尿剂的老人，不能不当回事查体重每天固定时间称体重如果3天内体重下降＞2kg（排除脱水）或上升＞1kg（提示水潴留），可能是电解质紊乱的信号查血压和血钠“联动看”如果血压突然偏低（比如平时130/80，现在110/70），可能是血钠低导致的容量不足，这时候不能盲目减降压药，要先查电解质

6.查陪伴独居老人需“安全网”王奶奶的女儿承诺每周至少来3次，安装了智能手环（能监测心率、跌倒），社区护士每月上门随访总结总结回顾王奶奶的护理过程，我最深的体会是低钠血症的护理需要“显微镜式”的细致——既要盯着血钠每1mmol的变化，又要关注患者每一句“感觉不太对”的主诉；既要掌握补钠的计算公式，又要理解患者“怕麻烦子女”的心理作为临床护理工作者，我们不仅是执行者，更是观察者和教育者当王奶奶出院时，拉着我的手说“闺女，我现在知道了，吃降压药得定期查血钠，这比测血压还重要！”那一刻，我觉得所有的监测、解释、提醒都值了低钠血症或许不会在病历上写下“惊心动魄”，但它教会我们护理的本质，就是在看似普通的症状背后，找到隐藏的风险，用专业和温度，为患者筑起一道安全的堤坝谢谢。