医学作业治疗功能恢复案例分析教学课件

医学作业治疗功能恢复案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事作业治疗（Occupational Therapy,OT）工作十余年的治疗师，我始终记得带教实习生时说过的那句话“作业治疗不是简单的‘教患者做事’，而是帮他们找回‘生活的能力’”在临床实践中，我们常遇到因脑卒中、骨折、脊髓损伤等导致功能障碍的患者——他们或许能走能坐，却握不住一杯热水；能开口说话，却系不上衬衫纽扣；能辨识方向，却不敢独自过马路这些看似“微小”的功能缺失，恰恰是阻碍他们回归家庭、重返社会的最大障碍今天要分享的案例，是我去年全程参与的一位脑卒中后功能障碍患者的康复过程通过这个案例，我们不仅能直观理解作业治疗“以功能为核心、以生活为目标”的核心理念，更能体会到从评估到干预、从短期目标到长期回归的全流程逻辑希望通过这堂教学课，能让大家在未来的临床中，更敏锐地捕捉患者的“功能痛点”，用更有温度的专业手段，帮他们重新“握住生活”病例介绍病例介绍患者张XX，男，58岁，退休教师，2022年10月因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院，诊断为“右侧大脑中动脉供血区脑梗死”急诊予静脉溶栓治疗后，生命体征平稳，但遗留左侧肢体运动功能障碍左侧上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（仅有协同运动起始动作），手功能0级（无主动抓握）；左侧下肢Brunnstrom分期Ⅲ期（可完成屈髋屈膝但分离运动差）；改良Rankin量表（mRS）评分3分（重度残疾，需部分帮助）；Barthel指数（BI）评分25分（重度依赖）患者入院时情绪低落，反复说“我现在连碗都端不住，活着还有什么用？”家属（妻子，退休护士）虽尽力照顾，但因缺乏专业康复知识，常因“想帮忙却帮倒忙”（如强行掰直患者挛缩的手指）而自责病例介绍这个病例的典型性在于患者有明确的神经损伤基础，功能障碍涉及上肢精细动作（手功能）、下肢步行能力、日常生活活动（ADL）独立性及心理状态，且家庭支持系统存在“高意愿但低方法”的特点，非常适合作为作业治疗功能恢复的教学案例护理评估护理评估拿到病例后，我们首先启动了多维度护理评估——这是制定个性化干预方案的基石评估分为四部分身体功能评估运动功能采用Brunnstrom分期评估上肢（Ⅱ期）、手（0级）、下肢（Ⅲ期）；徒手肌力（MMT）检测示左上肢三角肌前束2级，肱二头肌2级，腕伸肌1级，指屈肌0级；关节活动度（ROM）左肩前屈70（健侧180），左肘屈曲100（健侧140），腕关节掌屈20（健侧80），存在轻度肩痛（VAS评分3分）感觉功能左侧肢体痛温觉减退，实体觉（闭眼识别钥匙、硬币）缺失协调性左侧手指鼻试验（FTT）无法完成，轮替试验（快速旋前旋后）不能日常生活活动（ADL）能力评估使用改良Barthel指数（MBI）评估，具体得分进食0分（需完全帮助）、穿衣0分（无法完成）、转移（床-轮椅）5分（需极大帮助）、如厕5分（需部分帮助）、行走0分（无法独立），总分15分（重度依赖）认知与心理评估简易精神状态检查（MMSE）27分（正常），但存在执行功能障碍（如无法按顺序完成“先拿杯子，再倒水，最后盖盖子”）；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）14分（轻度焦虑），患者自述“害怕拖累家人，担心以后只能躺着”环境与社会支持评估家庭居住环境为6层无电梯楼房，卧室与卫生间分属不同楼层；家中家具以实木为主，无扶手、防滑垫等辅助设施；家属（妻子）有护理意愿，但对“主动训练”与“过度保护”的界限模糊评估结束后，我在治疗记录里写下“患者的核心矛盾不是‘不能动’，而是‘动起来无法满足生活需求’作业治疗的重点应是从‘恢复基础肌力’转向‘在生活场景中训练功能’，同时修复患者的‘心理功能’——让他重新相信‘自己能行’”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断自理能力缺陷（与左侧肢体运动功能障碍有关）依据M BI评分15分，进食、穿衣、转移等A DL需完全或极大帮助在右侧编辑区输入内容

012.躯体活动障碍（与脑卒中后运动神经元损伤、肌肉无力有关）依据左上肢BrunnstromⅡ期，手功能0级，MMT肌力低于3级，ROM受限

023.焦虑（与功能障碍导致的生活自理能力下降、角色转变有关）03依据HAMA评分14分，患者反复表达“拖累家人”的负罪感知识缺乏（家属缺乏脑卒中后功能康复的正确方法）依据家属曾尝试强行掰直患者挛缩手指，导致患者疼痛抗拒；对“代偿性训练”与“强化训练”的区别不了解这些诊断环环相扣躯体活动障碍直接导致自理能力缺陷，而自理能力的丧失又引发焦虑情绪；家属的知识缺乏则可能加重患者的功能障碍或心理负担因此，干预必须“身体-心理-环境”多维度同步推进护理目标与措施护理目标与措施我们将目标分为短期（1个月）、中期（3个月）、长期（6个月），措施则围绕“功能恢复”与“心理重建”双主线展开短期目标（1个月）建立功能训练基础，缓解焦虑目标1左上肢Brunnstrom分期提升至Ⅲ期，手功能出现主动抓握（肌力≥1级）；MBI评分提升至30分（可完成部分ADL，如独立用健手辅助进食）措施任务导向性训练每天2次，每次30分钟初期用健手辅助患手完成“抓握软球”（直径10cm，软质），从5秒/次逐步延长至30秒/次；后期过渡到“抓握水杯（无盖，装1/3水）”，训练“抓-持-放”连贯动作感觉再训练用不同材质物品（粗布、丝绸、毛球）刺激患侧手背、手指，每天1次，每次15分钟；闭眼触摸钥匙、硬币，帮助重建实体觉ADL场景化训练在治疗室模拟“进食”场景——将碗固定在防滑垫上，提供长柄勺子（增加杠杆力），指导患者用健手托住患侧前臂，完成“舀-送-放”动作，每次训练记录完成时间与洒出量（初期允许洒出，逐步减少）短期目标（1个月）建立功能训练基础，缓解焦虑目标2HAMA评分降至7分以下（无焦虑），患者能主动表达训练需求措施心理支持每天晨间治疗前5分钟“聊天时间”，倾听患者对退休生活的回忆（他曾是语文老师，爱讲古诗），引导他说出“以前能做但现在做不到的事”，再一起制定“小目标清单”（如“这周能自己用勺子喝一口粥”）家属教育每周1次家庭会议，用视频演示“正确辅助转移”方法（如用滑板协助床-轮椅转移，而非直接拖拽），强调“允许患者慢，但鼓励他自己做”中期目标（3个月）提升ADL独立性，实现部分生活自理目标1左上肢Brunnstrom分期Ⅳ期（出现部分分离运动），手功能肌力≥2级（可完成侧捏）；MBI评分提升至60分（中度依赖，可独立完成进食、穿脱上衣、轮椅转移）措施精细动作训练使用分指板纠正手指挛缩（每天佩戴2小时），同时用“捡豆子”训练（从捡玻璃珠→捡黄豆→捡绿豆，逐步缩小物品体积）；用“拧螺丝”训练（木螺丝+木板，训练旋前旋后）环境改造指导家属将卧室调整至1楼，卫生间安装L型扶手，马桶加高5cm（减少下蹲难度）；提供“穿衣辅助器”（长柄穿衣钩、魔术贴袜子），帮助患者独立穿脱中期目标（3个月）提升ADL独立性，实现部分生活自理

（三）长期目标（6个月）回归家庭，参与社会活动（如社区读书会）目标1左上肢BrunnstromⅤ期（接近正常分离运动），手功能肌力≥3级（可完成对指）；MBI评分≥85分（轻度依赖，可独立完成大部分ADL）措施社区融入训练每周1次“外出实践”（治疗师陪同），从“小区内散步50米”到“超市购物（购买1-2件轻物品）”，训练“步行-购物-结账”全流程职业功能重建患者曾是语文老师，我们用“朗读训练”结合手功能——让他用患手翻书（健手辅助），每天朗读10分钟古诗，既训练手的灵活性，又重建“教师角色”的自我认同这些措施的关键在于“从生活中来，到生活中去”——所有训练项目都是患者“曾经熟悉、现在需要”的场景，让他清楚看到“今天的练习，就是明天的生活”并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑卒中后功能康复中，并发症是“隐形的拦路虎”在张老师的治疗中，我们重点观察并预防了以下问题肩手综合征（SHS）观察要点治疗第2周，患者主诉左肩“又胀又痛”，观察到左手指肿胀（指围比健侧粗

0.5cm），皮肤温度升高（患侧33℃，健侧30℃）护理措施立即暂停上肢抗阻训练，改用“气压治疗”（从远端向近端加压，促进淋巴回流）；指导家属用“向心按摩”（从手指→手背→前臂，轻缓推按）；调整训练姿势（避免患侧上肢下垂），用三角巾悬吊保护1周后肿胀消退，疼痛VAS评分从5分降至2分关节挛缩观察要点治疗第4周，发现患者左腕关节掌屈挛缩（ROM从20降至15），手指呈“握拳”状（被动伸展困难）护理措施增加“静态牵伸”（每天3次，每次5分钟，用弹力带固定腕关节于背伸30位）；调整分指板佩戴时间（从2小时延长至4小时）；在训练中加入“主动伸腕”（用健手辅助患手完成）2周后ROM恢复至25，挛缩趋势得到控制跌倒风险观察要点中期训练中，患者尝试独立行走时出现“划圈步态”（患侧下肢外展外旋），平衡能力差（伯格平衡量表BBS评分35分，≤45分提示高跌倒风险）护理措施增加平衡训练（站立位患侧单腿负重，从5秒→30秒；使用平衡垫训练重心转移）；调整助行器高度（确保手肘微屈15）；家属陪同行走时“站在患侧后方”（避免拉拽，而是用手轻抵腰部提供支撑）1个月后BBS评分提升至52分（低跌倒风险）这些并发症的处理让我更深切体会到“预防永远比治疗容易”每天治疗前的“快速检查”（看肿胀、摸温度、测ROM），能及时捕捉早期问题，避免小问题拖成大障碍健康教育健康教育康复不是“医院里的事”，而是“一辈子的事”在张老师的治疗中，我们分三个阶段开展健康教育

1.急性期（入院1-2周）建立正确认知患者教育用图示讲解“脑卒中后功能恢复的规律”（Brunnstrom分期变化），让他明白“恢复需要时间，但每一步都有意义”；示范“良肢位摆放”（患侧上肢下垫软枕，手指伸展），强调“躺着也能预防挛缩”家属教育教会家属“辅助转移三步法”（滑板放置→患者移臀→家属托腰），避免“拉胳膊”导致肩关节脱位；指导“喂食技巧”（用小勺，从健侧口角送入，避免呛咳）恢复期（3-6个月）掌握家庭训练方法发放《家庭训练手册》包含“每日训练时间表”（如早8点抓握训练10分钟；午3点穿衣训练5分钟）、“常用辅具使用方法”（穿衣钩、长柄刷）、“异常情况识别”（如突然手肿、疼痛加剧需及时就诊）定期电话随访每2周1次，了解训练进展，调整家庭作业（如患者能独立穿脱上衣后，增加“系纽扣”训练）

3.维持期（6个月后）回归社会支持链接社区资源帮患者加入“脑卒中康复小组”，定期参加社区组织的“功能挑战赛”（如“10分钟内完成系鞋带+倒水”）；联系原单位工会，协调“每周1次社区读书会”（患者负责选书、主持），重建社会角色恢复期（3-6个月）掌握家庭训练方法心理韧性培养教患者用“成功日记”记录每天的小进步（如“今天自己拧开了保温杯盖”），鼓励他在小组中分享，用“同伴支持”替代“自我否定”健康教育的关键是“授人以渔”当张老师的妻子后来能熟练调整分指板角度，当他自己能笑着说“今天摔了一跤，但我马上爬起来了”，我知道，他们真正“学会了康复”总结总结回顾张老师6个月的康复历程，从入院时的“连勺子都握不住”到出院时能“独立煮一碗面、主持社区读书会”，他的变化让我更坚信作业治疗的核心，是“用生活训练生活”这堂案例课带给我们的启示有三第一，功能恢复要“以患者为中心”——所有评估、干预都应围绕“他需要恢复哪些生活能力”展开，而非“训练哪些肌肉”第二，心理重建与功能训练同等重要——当患者重新看到“自己能做的事”，康复的内驱力会远超任何外部激励总结第三，康复是“团队战”——治疗师、护士、家属、社区，每个角色都不可或缺最后，我想以张老师出院时说的话结束“以前我觉得‘活着’就是吃饭睡觉，现在才明白，‘活着’是能自己倒一杯茶，能给孙子讲一首诗，能在楼下和老伙计们下盘棋谢谢你们，让我重新‘活’了过来”这，就是作业治疗的意义——不是修复“损伤的身体”，而是重建“有尊严的生活”谢谢。