医学儿科学案例分析教学课件

医学儿科学案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在儿科临床一线工作了15年的护理带教老师，我始终记得自己第一次独立分管患儿时的紧张——面对孩子的哭闹、家长的焦虑，理论知识在现实情境中突然变得模糊这些年，我带过近200名护理实习生，也主持过30余场儿科护理案例讨论会，越来越深刻地体会到儿科学护理的核心，是“以患儿为中心”的整体照护，而案例分析教学则是连接理论与实践的“桥梁”儿科不同于成人科室，患儿无法清晰表达不适，家长的情绪波动更会放大护理难度一个典型的儿科病例，往往需要护士同时具备病情观察的敏锐度、与患儿建立信任的亲和力、与家长有效沟通的共情力，以及对并发症的预判能力这些能力的培养，仅靠课本上的“护理常规”远远不够只有通过真实案例的抽丝剥茧，从“为什么”到“怎么做”，从“观察什么”到“如何应对”，才能让护理学生真正理解“儿科无小事”的含义前言今天，我想以去年冬天我分管的一个“小儿支气管肺炎”病例为线索，和大家一起完成一次完整的案例分析这个病例涵盖了儿科常见问题，也暴露了护理过程中容易忽视的细节，希望能为各位同行或学生提供一些启发病例介绍病例介绍记得那是12月的一个清晨，我刚交完班，就听见走廊传来急促的脚步声“护士，快看看我家小宝！”一位年轻妈妈抱着3岁的男孩冲进病房，孩子小脸涨得通红，呼吸急促得能看到锁骨上窝凹陷患儿基本信息男，3岁2个月，体重14kg（低于同年龄儿童第25百分位），因“发热、咳嗽5天，加重伴气促1天”入院现病史5天前无明显诱因出现发热（最高

39.2℃），家长自行予“布洛芬混悬液”退热，热退后反复；咳嗽呈阵发性单声咳，无痰；1天前咳嗽加重，出现喉中痰鸣，伴气促，安静状态下呼吸频率约40次/分，夜间无法平卧入睡，无抽搐、呕吐、腹泻既往史足月顺产，无窒息史；1岁内患过“毛细支气管炎”，无食物/药物过敏史；按时接种疫苗（含13价肺炎球菌疫苗）；平时体质较弱，冬季易感冒病例介绍体格检查T

38.7℃，P135次/分，R42次/分，BP90/55mmHg；神清，精神稍差，口周轻度发绀，鼻翼扇动，三凹征（+）；双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音，以右肺为著；心率135次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及；四肢暖，毛细血管再充盈时间2秒辅助检查血常规WBC

14.2×10⁹/L（↑），中性粒细胞78%（↑），淋巴细胞18%；C反应蛋白（CRP）28mg/L（↑）；胸片双肺纹理增粗，右肺中下野可见斑片状模糊阴影；血气分析（未吸氧）pH

7.38，PaO₂62mmHg（↓），PaCO₂38mmHg，SaO₂90%（↓）初步诊断支气管肺炎（细菌性？）、低氧血症护理评估护理评估面对这样一个患儿，护理评估需要从“生物-心理-社会”多维度展开我至今记得带教时对学生说的话“评估不是机械地填表，是用眼睛看、用耳朵听、用心去感受——孩子的每一声咳嗽、家长的每一句描述，都是线索”健康史评估通过与家长沟通，补充了几个关键信息

①患儿近3天食欲明显下降，仅愿喝少量温水，未排大便；

②家长因“怕药物副作用”，未规律使用退热药（仅发热＞39℃时用1次）；

③家中有2岁妹妹，1周前曾“感冒”，现仍有咳嗽；

④居住环境为老小区，冬季靠空调取暖，室内湿度约30%（偏干燥）身体状况评估除了生命体征，重点关注呼吸系统表现呼吸功能呼吸频率增快（＞3岁儿童正常呼吸频率20-30次/分），三凹征阳性，提示存在通气障碍；口周发绀、SaO₂90%，提示低氧血症痰液情况患儿咳嗽时能听到喉中痰鸣，但因年龄小不会主动咳痰，家长反映“孩子有时咳得脸通红，就是咳不出痰”循环系统心率增快（正常3岁儿童心率80-120次/分），需警惕肺炎合并心衰（肺炎本身可致代偿性心率增快，但需动态观察）营养状况体重低于同年龄第25百分位，近3天摄入不足，存在潜在营养风险心理社会评估患儿因反复发热、咳嗽不适，表现出明显恐惧看见护士推治疗车就哭闹，拒绝听诊器接触胸部；家长（妈妈为主带养）因孩子病情加重自责，反复询问“是不是我没照顾好？会不会留后遗症？”经济状况普通，担心住院费用总结评估重点患儿存在通气/换气功能障碍、痰液潴留、体温调节异常、营养摄入不足，且心理应激反应明显；家长存在知识缺乏和焦虑情绪护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断气体交换受损与肺泡炎症导致通气/血流比例12协会）标准，梳理出以下护理诊断（按优先级失调、低氧血症有关（首要问题，直接关系患排序）儿生命安全）清理呼吸道无效与痰液黏稠、患儿咳嗽无力/34体温过高与肺部感染导致炎症反应有关（持续不会有效咳痰有关（影响气体交换的关键因高热增加氧耗，加重病情）素）5营养失调低于机体需要量与食欲下降、摄入6潜在并发症心力衰竭、中毒性脑病与严重感不足有关（影响疾病恢复）染导致心肌损害、缺氧有关（需重点观察）7焦虑（家长）与患儿病情重、缺乏疾病知识有关（影响照护配合度）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限针对上述诊断，我们制定了以下目标及对应措施气体交换受损目标24小时内患儿SaO₂维持在95%以上，呼吸频率降至30次/分以下，口周发绀消失措施氧疗管理立即予鼻导管吸氧（

0.5-1L/min），根据血气调整（2小时后复查SaO₂升至94%，未调整流量）；告知家长“氧气管不可随意拔脱，避免打折”体位护理取半卧位（抬高床头30），定时更换体位（每2小时翻身1次），利用重力促进肺扩张，减少肺淤血环境支持保持室温22-24℃，湿度50%-60%（使用加湿器），避免干燥空气刺激气道清理呼吸道无效目标48小时内患儿痰液变稀，能自行咳出或经拍背排出，听诊肺部湿啰音减少措施雾化吸入予生理盐水2ml+布地奈德1mg+特布他林

2.5mg雾化（q8h），稀释痰液、缓解支气管痉挛；雾化后立即拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部）吸痰护理对咳嗽无力、痰液阻塞的患儿，必要时经鼻吸痰（负压80-100mmHg）；操作前予高流量吸氧30秒，每次吸痰＜15秒，避免加重缺氧饮水指导鼓励少量多次饮水（每次10-15ml，每小时1-2次），稀释痰液（家长最初担心“喝水多会水肿”，经解释“3岁儿童每日需水量约1000ml，当前摄入不足”后配合）体温过高目标6小时内体温降至

38.5℃以下，24小时内体温波动＜1℃措施物理降温温水擦浴（避开心前区、腹部），头部贴退热贴；体温＞

38.5℃时，予对乙酰氨基酚（10mg/kg）口服（严格按体重计算剂量，避免过量）监测与记录每1小时测体温1次，记录热型（患儿为稽留热，符合细菌感染特点）；观察有无寒战、抽搐等伴随症状（无）皮肤护理及时擦干汗液，更换棉质衣物，避免受凉营养失调目标住院期间每日能量摄入达基础需要量的80%（约800kcal/日），3日内恢复自主进食措施饮食调整予清淡、易吞咽的流质/半流质（如小米粥、软面条、果泥），避免过甜/过咸食物（刺激咳嗽）；少量多餐（每日6-8餐）食欲刺激允许家长带患儿熟悉的餐具（如卡通碗），播放患儿喜欢的儿歌，营造愉快的进食环境静脉补充若48小时内口服摄入仍不足（＜50%），遵医嘱予葡萄糖+氨基酸静脉营养（本例患儿第2天食欲好转，未使用）潜在并发症目标住院期间不发生心力衰竭、中毒性脑病等并发症，或能早期识别并干预措施心衰观察每4小时监测心率、呼吸（若出现心率＞160次/分、呼吸＞60次/分、肝脏短时间内增大2cm以上、尿少，立即通知医生）；控制输液速度（5ml/kg h，避免加重心脏负担）中毒性脑病观察观察精神状态（若出现烦躁不安→嗜睡→昏迷）、瞳孔（是否等大等圆、对光反射迟钝）、有无抽搐（本例患儿精神状态逐渐好转，未出现）焦虑（家长）目标24小时内家长焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下，能配合护理操作措施有效沟通用“病情-需求-安抚”三步法

①告知病情（“小宝是支气管肺炎，现在有缺氧，我们正在吸氧和抗感染治疗”）；

②明确家长需求（“您最担心什么？是治疗效果还是费用？”）；

③安抚情绪（“我们理解您的着急，小宝的情况在好转，我们一起努力”）参与照护教家长拍背的正确手法，允许其参与喂水、擦汗等操作，增强控制感并发症的观察及护理并发症的观察及护理支气管肺炎最常见的并发症是心力衰竭、脓胸/脓气胸、中毒性脑病，其中心衰在婴幼儿中尤为危险（因心肌储备能力差）心衰的观察要点12我曾遇到过一个类似病例，因家长未重视“孩子突然早期信号安静时心率＞160次/分（排除发热因素）、不愿活动、尿量减少”，导致心衰加重因此，必须呼吸＞60次/分、烦躁不安（非疼痛或饥饿引起）、反复强调面色苍白、四肢凉、尿少（＜1ml/kg h）3护理配合一旦怀疑心衰，立即取半坐位、限制输液速度、备好呋塞米（利尿剂）和毛花苷丙（强心剂），并安慰家长“我们正在处理，请相信医生”脓胸的观察要点若患儿持续高热不退、咳嗽加剧、患侧呼吸运动减弱，需警惕脓胸此时需配合医生行胸部B超或穿刺，护理上注意保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色（脓性、浑浊）本例患儿住院期间未出现并发症，这与早期识别、严密监测密不可分健康教育健康教育患儿出院前，健康教育是“最后一公里”的照护我常说“家长是孩子回家后的‘护士’，我们要把‘照护手册’交到他们手里”疾病知识用通俗语言解释“肺炎是肺部的炎症，就像房间里进了细菌，宝宝的肺‘打扫’不过来，所以需要用抗生素帮忙现在炎症控制了，但还需要回家休养”日常护理123环境保持室内通风饮食恢复期予高蛋活动1周内避免剧烈（每日2次，每次30白（鸡蛋、鱼肉）、跑跳，保证每日12小分钟），避免烟雾、高维生素（新鲜蔬果）时睡眠（包括午睡）粉尘刺激；湿度维持饮食，避免生冷、油在50%-60%（可用腻食物；咳嗽时轻拍湿度计监测）背部，不要强行喂水（防呛咳）用药指导本例患儿需口服阿奇霉素3天（疗程5天，停4天），重点强调“抗生素要按时吃，即使不发热了也不能随便停，否则细菌会‘卷土重来’”同时告知可能的副作用（腹痛、呕吐）及应对（饭后服用，若呕吐严重需复诊）预防措施增强体质天气好时带孩子户外活动（避开早晚寒冷时段），逐疫苗接种虽已接种13价肺炎疫交叉感染预防家中有小婴儿或步增加运动量；均衡饮食，纠正苗，但可考虑接种23价（适用于感冒成员时，注意戴口罩、分餐挑食（本例患儿平时爱吃零食，2岁以上），进一步覆盖血清型家长承诺减少零食供应）复诊指征“如果出现以下情况，立即来医院

①体温再次＞

38.5℃；

②呼吸又变快（＞30次/分）或出现口周发青；

③咳嗽加重，咳黄色脓痰；

④精神差、不愿玩、不吃东西”总结总结这个病例从入院时的气促发绀，到出院时活蹦乱跳地和护士说“再见”，历时7天它让我再次深刻体会到儿科护理是“细节的艺术”——一个正确的拍背手法能帮助患儿排出痰液，一次及时的体温监测能避免高热惊厥，一句“我理解您”的共情能让家长从焦虑转为配合作为带教老师，我常和学生说“不要把患儿当作‘疾病载体’，要看到他是一个会害怕、会开心的孩子；不要把家长当作‘旁观者’，要把他们变成‘照护同盟’”案例分析的最终目的，不是记住“护理常规”，而是培养“以患儿为中心”的临床思维——从“评估-诊断-措施-评价”的闭环中，学会“想在前面、做在细处”总结最后，我想用患儿妈妈出院时说的话收尾“原来护理不只是打针发药，是你们教我怎么拍背、怎么观察，我才敢放心带他回家”这，就是儿科护理的意义谢谢。