医学儿童川崎病冠状动脉瘤病理案例分析教学课件

医学儿童川崎病冠状动脉瘤病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为儿科心血管护理岗位上工作了12年的护士，我始终记得第一次接触川崎病患儿时的震撼——那个3岁的小男孩，浑身红疹、眼睛充血如兔眼，持续高热不退，更让我揪心的是后续心脏超声报告上那句“冠状动脉左前降支瘤样扩张，内径

4.2mm”从那时起，我便深刻意识到川崎病（KD）绝非普通发热性疾病，其最严重的并发症——冠状动脉瘤（CAL），可能像一颗“沉默的炸弹”，在患儿成长过程中随时威胁生命川崎病是一种以全身血管炎为主要病理改变的急性发热出疹性小儿疾病，好发于5岁以下儿童，我国年发病率已达每10万儿童100例以上其中，约15%-25%的未及时治疗患儿会发生冠状动脉瘤，部分可进展为冠状动脉狭窄、血栓甚至心肌梗死，成为儿童后天性心脏病的主要原因临床中，我们常说“川崎病的治疗争分夺秒，护理更是贯穿全程”——从发热期的症状管理，到冠状动脉瘤的动态监测；从家长焦虑情绪的疏导，到出院后终身随访的指导，每一个环节都可能影响患儿的预后前言今天，我将以2023年经治的一例典型川崎病合并冠状动脉瘤患儿（化名小宇）的全程护理为例，结合病理机制与临床实践，与各位同仁共同探讨这类患儿的护理要点病例介绍病例介绍小宇，男，3岁8个月，因“发热6天，伴皮疹、眼红2天”于2023年5月12日收入我科主诉与现病史患儿6天前无明显诱因出现发热，体温最高

39.8℃，口服布洛芬后可短暂降至38℃，4-6小时后复升；2天前双侧球结膜充血（无分泌物），躯干出现红色斑丘疹，无瘙痒；1天前家长发现其口唇干裂、草莓舌，手指末端肿胀，遂急诊入院病程中无咳嗽、呕吐，精神渐差，食欲明显下降既往史与家族史体健，无过敏史，否认川崎病、心脏病家族史入院查体T

39.5℃，P135次/分，R28次/分，BP90/55mmHg；神清，精神萎靡；双侧球结膜充血（+），无分泌物；口唇干红、皲裂，草莓舌（+）；躯干散在红色斑丘疹，压之褪色；双侧颈部可触及2枚黄豆大小淋巴结（无压痛）；双手指末端肿胀（非凹陷性），无脱皮；心前区无隆起，心音有力，律齐，未闻及杂音；腹软，肝肋下1cm，质软；四肢暖，毛细血管再充盈时间2秒病例介绍辅助检查血常规WBC

18.6×10⁹/L（N78%），Hb112g/L，PLT320×10⁹/L（入院第3天升至580×10⁹/L）；炎症指标CRP89mg/L，ESR65mm/h；心肌酶CK-MB25U/L（正常＜24），NT-proBNP120pg/mL（正常＜100）；心脏超声（入院第2天）左冠状动脉主干内径

3.8mm（Z值

4.2），左前降支近端瘤样扩张，最大内径

4.5mm（Z值

5.1），右冠状动脉内径

2.1mm（Z值

1.8）；未见心包积液，心功能EF68%（正常）病例介绍诊断与治疗结合发热5天以上（实际发热7天）+4项主要表现（结膜充血、口腔改变、皮疹、四肢改变），符合川崎病诊断标准；心脏超声提示冠状动脉瘤（CAL）Ⅱ级（内径3-

4.9mm）予丙种球蛋白（IVIG）2g/kg（总量14g）单剂静脉输注，同时口服阿司匹林50mg/kg d（分4次）抗炎，双嘧达莫3mg/kg d抗血小板护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估需兼顾“疾病急性期症状管理”与“冠状动脉损伤监测”双重目标我们从生理、心理、社会三方面展开系统评估生理评估——抓住“血管炎”核心川崎病的本质是全身中小动脉的血管炎，护理需重点关注发热与炎症反应持续高热（＞5天）是川崎病的首发症状，小宇入院时T

39.5℃，且热型为弛张热（体温波动大），需警惕IVIG抵抗（约10%患儿对首剂IVIG无反应）；黏膜皮肤损害球结膜充血（无分泌物）、口唇皲裂、草莓舌、手足肿胀是典型表现，小宇的手指肿胀已影响抓握，口唇疼痛导致拒食；心血管系统心脏超声提示左冠瘤样扩张，需动态监测心率（发热时P135次/分，正常3岁儿童P80-120次/分）、有无心前区不适（但小宇年龄小，无法准确表述）、肢端温度（警惕冠脉血流不足）；生理评估——抓住“血管炎”核心实验室指标PLT进行性升高（入院第3天580×10⁹/L）提示高凝状态，CRP、ESR反映炎症活动度；其他系统肝肋下1cm（可能与全身炎症有关），需监测肝功能（后续ALT45U/L，轻度升高）心理评估——关注“双向焦虑”小宇因高热、皮疹疼痛而哭闹不止，拒绝医护接触（如量体温时挣扎）；家长（父母均为外来务工人员）对“川崎病”“冠状动脉瘤”完全陌生，反复询问“会不会留后遗症？”“是不是要做心脏手术？”，夜间轮流守床，睡眠不足，说话时声音发颤社会评估——重视“家庭支持”家庭居住环境为出租屋，经济条件一般（母亲已辞职陪护），但父母对治疗配合度高；无其他子女，祖辈在老家，无法提供照护支持护理诊断护理诊断12基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断体温过高与血管炎引起的炎症反应有关（依据（按优先顺序排列）T

39.5℃，CRP、ESR升高）；34皮肤黏膜完整性受损与血管炎导致的黏膜充血、潜在并发症冠状动脉瘤相关事件（血栓形成、皲裂及皮疹有关（依据口唇皲裂、草莓舌、手瘤体破裂、心肌缺血）与冠状动脉血管炎及高凝指肿胀、躯干皮疹）；状态有关（依据心脏超声示CAL，PLT升高）；56营养失调（低于机体需要量）与口腔疼痛、食欲焦虑（家长）与疾病知识缺乏、担心预后有关下降有关（依据拒食，入院3天仅少量饮用米（依据父母反复询问病情，睡眠差）汤）；护理目标与措施护理目标与措施

（一）目标13天内体温降至正常（＜

37.5℃），炎症指标下降措施体温监测每2小时测量体温（腋温），记录热型（小宇入院首日体温波动于

38.2-

39.8℃）；高热时（＞

38.5℃）予温水擦浴（避开皮疹部位），冰袋置于颈部、腹股沟（避免冻伤）；IVIG输注护理严格按

0.5-1g/kg h速度输注（小宇首小时

2.3ml/min，无反应后增至

4.6ml/min），全程监测心率、呼吸、血压（输注中未出现过敏反应）；阿司匹林用药护理餐后服用（避免胃肠刺激），观察有无呕血、黑便（小宇服药期间大便潜血阴性）；告知家长不可自行调整剂量（急性期50mg/kg，热退后3天减至3-5mg/kg维持）；护理目标与措施补液支持鼓励口服温水（小宇拒饮时，予5%葡萄糖盐水50ml/h静脉输注，维持尿量＞1ml/kg h）目标2住院期间皮肤黏膜无感染，疼痛缓解措施眼部护理生理盐水棉签清洁眼周（每日2次），避免揉眼（为小宇修剪指甲，戴棉质手套）；口腔护理餐后用生理盐水棉签轻拭口腔（避开溃疡面），口唇涂凡士林（每日4次），小宇入院第3天口唇皲裂明显好转；皮肤护理温水擦浴（水温38℃），穿宽松棉质衣物（避免摩擦皮疹）；手指肿胀处抬高（用软枕垫高上肢），观察有无脱皮（小宇入院第7天手指末端开始脱屑，指导家长勿撕皮）目标3住院期间不发生冠状动脉相关并发症措施心电监护持续监测心率、节律（小宇心率波动于110-130次/分，无早搏），每日听诊心音（未闻及杂音）；凝血功能监测每周查PLT（入院第7天PLT620×10⁹/L，加用双嘧达莫后第10天降至510×10⁹/L），观察有无肢体凉、苍白（小宇双足温，毛细血管再充盈时间2秒）；活动管理急性期（发热期）绝对卧床（小宇烦躁时予安抚玩具，避免哭闹增加心脏负荷）；热退后3天可床边活动（需家属陪同，避免跑跳）；症状观察重点询问/观察有无胸痛（小宇无法表述，观察是否突然拒动、面色苍白）、呼吸急促（R维持24-28次/分）、呕吐（警惕心肌缺血）目标3住院期间不发生冠状动脉相关并发症

（四）目标4住院期间每日摄入热量达基础代谢需求（约500kcal）措施饮食调整予温凉流质（米汤、蔬菜泥），避免热、硬、酸食物（小宇因口唇疼痛拒食时，用小勺子少量多次喂哺）；营养补充静脉输注复方氨基酸（每日50ml），监测体重（入院时14kg，出院时

13.8kg，波动在可接受范围）

（五）目标5家长焦虑评分（SAS）从入院时65分（中度焦虑）降至出院时45分（目标3住院期间不发生冠状动脉相关并发症轻度焦虑）措施疾病宣教用图片+通俗语言解释川崎病（“宝宝的血管像被小虫子咬了，所以发热、出疹子”）、冠状动脉瘤（“心脏的血管鼓了个小包，我们要一起保护它不长大”）；参与护理指导家长为小宇涂口唇凡士林、记录体温，增强控制感；心理支持每日留出10分钟与家长沟通（如“今天小宇的体温降了

0.5℃，是好现象”），联系已康复患儿家长视频分享经验（一位5岁康复患儿妈妈说“我家宝宝现在跑跳都没问题，定期复查就行”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠状动脉瘤是川崎病最危险的并发症，其潜在风险贯穿病程始终小宇住院期间，我们重点防范以下3类问题冠状动脉血栓形成观察要点PLT持续升高（＞600×10⁹/L）、肢端凉、苍白、哭闹时出汗、拒食（可能因胸痛）；护理措施严格按医嘱使用阿司匹林（抗血小板）、双嘧达莫（扩血管），监测凝血功能（INR维持

1.0-

1.2）；避免长时间压迫肢体（如测血压时袖带不宜过紧）冠状动脉瘤破裂观察要点突发剧烈哭闹、面色发灰、呼吸急促（R＞35次/分）、心音低钝；应急处理立即取平卧位，吸氧（2L/min），通知医生，准备急救药品（如肾上腺素、多巴胺）心肌缺血/梗死（罕见但致命）STEP1STEP2STEP3观察要点婴儿表护理措施急性期小宇住院14天期间，未出现上述并发症，现为烦躁、拒食、避免情绪激动（小心脏超声复查示左面色苍白；较大儿宇哭闹时予安抚奶冠状动脉瘤内径缩童可诉“胸口痛”；嘴），备好心电监小至

3.9mm（Z值心电图ST-T改变；护仪及除颤仪（虽

3.8），提示病情好未使用，但设备每转日检查）健康教育健康教育川崎病的护理需从“院内”延伸至“院外”，尤其是冠状动脉瘤患儿，需终身随访我们为小宇一家制定了分阶段健康教育计划住院期（重点用药与症状识别）1用药指导阿司匹林需持续服用至冠状动脉恢复正常（至少3-6个月），不可漏服（用分药盒帮助家长管理）；若出现黑便、鼻出血，立即停药并就诊；2症状观察告知家长“如果宝宝突然说胸口疼、嘴唇发紫，或者玩一会儿就蹲下来（幼儿可能表现为‘累’），一定要马上来医院”；3复查计划出院后2周、1个月、3个月、6个月复查心脏超声（必要时查冠脉CTA），每1个月查血常规（关注PLT）出院后（重点生活管理与长期随访）活动限制冠状动脉瘤未消退前（内径＞3mm）避免剧烈运01动（如跳绳、长跑），可散步、游泳；饮食建议低盐低脂（避免油炸食品），多吃富含维生素C的02水果（如猕猴桃、橙子）；疫苗接种IVIG输注后3个月内避免接种活疫苗（如麻疹、水03痘）；心理支持鼓励家长记录小宇的日常（如活动耐力、饮食情04况），通过微信群与责任护士保持联系（我们科建立了“川崎病家长群”，每周推送科普文章）小宇出院时，妈妈红着眼说“以前总觉得发烧不是大事，05现在才知道要这么小心谢谢你们把该注意的都教给我们了”总结总结123回顾小宇的护理全程，我最深临床中，我们常说“川崎病的看着小宇出院时活蹦乱跳的样的体会是川崎病的护理绝非黄金治疗窗是发病10天内”，子，我和同事们都很欣慰但“头痛医头、脚痛医脚”，而但护理的“黄金期”其实贯穿我们也清楚，他的康复之路才是需要以“血管炎”为核心，整个病程——早期识别冠状动刚刚开始未来的每一次心脏兼顾急性期症状控制与远期并脉损伤、规范的抗血小板治疗、超声复查，每一次药物调整，发症预防从监测体温到观察细致的并发症监测，以及家长每一次活动指导，都需要医护、皮疹，从安抚患儿到疏导家长，的健康教育，共同构成了患儿家长、患儿的共同努力这或每一个细节都可能影响冠状动康复的“防护网”许就是儿科护理的魅力——我脉的转归们不仅在治愈疾病，更在守护一个孩子的未来总结（注文中患儿信息已做匿名处理，案例经家属知情同意）谢谢。