医学儿童甲状腺功能亢进症生化案例分析教学课件

医学儿童甲状腺功能亢进症生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为儿科内分泌病房的护理组长，我常被年轻护士问起“儿童甲亢和成人有啥不一样？为啥有的孩子明明吃得多却越来越瘦？”这些问题总让我想起第一次接触儿童甲亢患儿时的震撼——那个扎着羊角辫的7岁女孩，因为心慌、手抖被当作“多动症”误诊了半年，直到出现突眼才被转诊到我们科儿童甲状腺功能亢进症（简称“儿童甲亢”）是儿科内分泌领域的常见疾病，发病率约为1/5000-1/10000，但近年来随着环境因素变化呈上升趋势与成人甲亢不同，儿童甲亢起病更隐匿，症状常被误读为“叛逆”“挑食”或“好动”；且患儿处于生长发育关键期，高代谢状态会影响身高、智力及心理发展，护理需兼顾生理与心理的双重需求前言今天，我将以近半年跟进的10岁甲亢患儿小然（化名）为例，结合生化指标与临床护理实践，和大家分享儿童甲亢的护理要点希望通过这个案例，能让护理同仁更直观地理解儿童甲亢不是“缩小版成人甲亢”，它需要更细致的观察、更耐心的沟通，以及更紧密的家庭协作病例介绍病例介绍“护士阿姨，我写作业时笔总掉”去年9月的一个下午，小然攥着作业本坐在护士站，指尖微微发颤她妈妈在旁抹泪“这孩子最近3个月瘦了8斤，饭量大得能吃两碗红烧肉，可就是不长肉；夜里总说‘心跳得像敲鼓’，脾气也变了，昨天因为同学碰倒她的水杯，差点和人打起来……”小然，女，10岁，主诉“体重下降、心悸伴易激惹3月余”现病史3月前无诱因出现食欲亢进（每日主食量从150g增至300g），但体重从28kg降至20kg；静息时心率110-120次/分（正常同龄儿70-90次/分），入睡后仍＞90次/分；近1月出现手抖（持笔困难）、怕热多汗（夜间需开空调）、情绪波动（易哭易怒）；否认发热、腹泻史既往史体健，无手术及药物过敏史；家族史外祖母有“甲亢”病史，长期服用甲巯咪唑病例介绍体格检查T

36.8℃，P118次/分，R22次/分，BP115/65mmHg（正常高值）；身高138cm（同年龄第25百分位），体重20kg（同年龄第3百分位）；神志清，双眼球轻度突出（突眼度15mm，正常≤14mm），瞬目减少；甲状腺Ⅱ度肿大（弥漫性，质软，无结节，可闻及血管杂音）；双手细震颤（+）；心界不大，心音亢进，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未及；神经系统检查无异常辅助检查

①甲状腺功能TSH

0.01mIU/L（正常

0.5-

5.0），FT

312.8pmol/L（正常

3.1-

6.8），FT

435.2pmol/L（正常12-22）；

②甲状腺抗体TRAb（促甲状腺素受体抗体）

12.6IU/L（正常＜

1.75），TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）58IU/mL（正常＜34）；

③甲状腺超声甲状腺弥漫性增大，血流信号丰富（“火海征”）；

④血常规WBC

5.2×10⁹/L，N45%（正常50-70%）；

⑤肝功能ALT42U/L（正常＜40），余正常；

⑥心电图窦性心动过速（120次/分）病例介绍结合病史、体征及检查，小然被确诊为“Graves病（儿童甲亢）”，予甲巯咪唑（5mg tid）抗甲状腺治疗，普萘洛尔（10mg tid）控制心率，并收入院完善护理评估护理评估护理评估“阿姨，我是不是得了怪病？”小然入院后总攥着我的衣角问她的不安、家长的焦虑，让护理评估必须从“人”出发，而非仅关注指标健康史评估通过与小然及父母的多次沟通，我们梳理出关键信息

①症状进展3月前“饭量大增”被家长视为“长身体”的好事，未重视；2月前“写作业慢”被老师批评“不专心”，家长以为是“偷懒”；1月前“和同学吵架”被认为“叛逆”，直到出现手抖、突眼才就医——这反映出儿童甲亢症状的隐匿性与易误判性

②用药依从性入院前未接受过抗甲状腺治疗，家长对“需要服药2-3年”存在疑虑（“孩子这么小，吃药会不会影响发育？”）

③家庭支持父母均为上班族，平时由奶奶照顾，奶奶认为“吃得多是福”，对疾病认知不足身体状况评估除了生命体征与甲状腺体征，我们重点关注了

①营养状况24小时饮食记录显示，小然每日摄入热量约1800kcal（同龄儿正常需1600-2000kcal），但因代谢率增高（基础代谢率+35%），处于负氮平衡；

②肌肉功能握力测试（左手12kg，右手10kg，同龄正常15-20kg）提示肌无力；

③生长发育近1年身高增长5cm（正常6-7cm），提示高代谢可能影响生长速度；

④眼征无复视、畏光，结膜无充血，属轻度浸润性突眼心理社会评估小然就读小学四年级，成绩从班级前10名跌至30名（全班45人），自述“上课听不进去，作业写不完，同学说我‘眼睛鼓鼓的像青蛙’”；母亲因自责失眠（“早知道她不是叛逆”），父亲担心“药物副作用影响智力”；家庭经济状况良好，但缺乏疾病相关知识这些评估结果像一幅拼图，让我们看清了小然的护理需求——不仅要控制甲亢症状，更要帮助她和家庭重建对疾病的认知，缓解焦虑，回归正常生活护理诊断护理诊断1基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合儿童甲亢特点，我们提出以下护理诊断2营养失调低于机体需要量与代谢率增高、蛋白质分解加速有关（依据体重3月下降

28.6%，血清前白蛋白200mg/L＜正常250-400mg/L）3活动无耐力与甲状腺激素过多导致肌肉分解、心肌耗氧增加有关（依据握力下降，静息心率＞110次/分，活动后气促）4焦虑（患儿及家长）与疾病导致的身体不适、学业压力及外观改变有关（依据患儿哭泣说“不想上学”，家长反复询问“能治好吗？”）5潜在并发症甲状腺危象与感染、药物不依从或应激状态有关（依据TRAb显著升高，存在高代谢状态）护理诊断知识缺乏（家长）与缺乏儿童甲亢疾病知识及用药指导有关（依据家长误将症状归为“叛逆”，对药物疗程及副作用不了解）这些诊断环环相扣——营养不足加重活动无耐力，焦虑影响治疗依从性，而知识缺乏可能诱发并发症护理的关键，就是打破这个恶性循环护理目标与措施护理目标与措施我们与医生、家长共同制定了“2周内症状缓解，1月内体重稳定，3月内建立规律治疗依从性”的阶段性目标，并围绕护理诊断展开干预营养失调低于机体需要量目标1周内患儿每日摄入热量达2200kcal（按基础代谢率调整），2周内体重不再下降措施饮食指导联合营养科制定“高热量、高蛋白、高维生素”食谱（如早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+全麦面包2片+草莓100g；加餐酸奶150ml+坚果10g），避免含碘食物（如海带、紫菜）及刺激性饮食（咖啡、可乐）少食多餐将每日3餐改为5-6餐，减少胃肠负担（小然说“原来可以课间吃饼干，我再也不用饿肚子听课了！”）监测体重每日晨起空腹称重并记录，与家长共同绘制“体重变化图”，直观展示进展（第5天体重增加

0.3kg，家长眼睛亮了）活动无耐力目标1周内患儿静息心率＜100次/分，活动后心率≤120次/分且无明显气促措施休息与活动管理急性期（前3天）以卧床休息为主，可床边活动；症状缓解后（4-7天）逐步增加活动量（如室内散步10分钟/次，每日3次）；2周后鼓励参与轻度课间活动（如跳绳50次/天）用药观察密切监测普萘洛尔效果（用药30分钟后心率下降至105次/分）及副作用（如低血压、头晕），及时调整剂量肌肉锻炼指导家长辅助患儿进行握力训练（用软握力球，每日3组，每组10次），改善手抖（小然说“今天我能把铅笔攥住5分钟了！”）焦虑（患儿及家长）目标3天内患儿愿意主动交流，1周内家长情绪稳定，能配合治疗措施患儿心理疏导用“甲状腺小卫士”绘本讲解疾病（“你的甲状腺像个太活泼的小闹钟，我们要给它吃‘安静药’让它慢下来”），带她参观病房“甲亢小病友”（已控制症状的9岁男孩教她用握力球），安排绘画时间转移注意力（她画了个戴眼镜的甲状腺，说“它戴了眼镜就不会太兴奋”）家长心理支持单独与父母沟通，用“症状时间轴”解释误诊原因（消除自责），展示同类患儿治疗前后对比（“看，这个姐姐吃了3个月药，体重长了5斤，眼睛也不突了”），建立“治疗是场马拉松，不是短跑”的认知潜在并发症甲状腺危象目标住院期间不发生甲状腺危象措施监测预警指标每4小时测体温、心率（重点关注T＞

38.5℃、P＞140次/分），观察有无烦躁、呕吐、腹泻（危象前驱症状）避免诱因保持病房温湿度适宜（22-24℃，50-60%），预防感染（限制探视，指导手卫生），避免情绪激动（小然拒绝家属带玩具熊时，我们耐心解释“小熊可能有细菌”）急救准备床头备降温毯、吸氧装置，急救车中备丙硫氧嘧啶、碘剂、β受体阻滞剂，确保3分钟内可取用知识缺乏（家长）目标出院前家长能复述用药方法、副作用识别及复诊时间措施分阶段宣教入院第1天用“药物小卡片”讲解甲巯咪唑（“每天3次，饭后吃，不能漏服”）、普萘洛尔（“控制心跳，心跳低于60次/分要告诉医生”）；第3天用“副作用清单”（皮疹、咽痛、乏力）配合图片演示；出院前用“提问-回答”模式考核（家长说“我现在知道，孩子说喉咙痛得马上来医院”）发放“甲亢护理手册”包含饮食禁忌表、心率记录表、复诊时间表（家长说“有了这个本子，我再也不怕记不住了”）这些措施不是孤立的——改善营养让小然有体力参与活动，活动能力提升缓解了她的焦虑；家长掌握知识后更积极配合，形成了“护理-患儿-家庭”的良性循环并发症的观察及护理并发症的观察及护理儿童甲亢最凶险的并发症是甲状腺危象（甲亢危象），发生率约1-2%，但死亡率高达20-30%小然入院时TRAb显著升高（

12.6IU/L），属于高危人群，我们的神经始终紧绷着危象诱因与预警信号住院第5天，小然出现低热（

37.8℃）、烦躁（“我头好疼，不想吃药”）、呕吐1次这让我们立刻警觉——危象诱因可能是上呼吸道感染（她前晚踢被子着凉了）我们迅速启动评估心率135次/分（较前升高15次/分），T

38.2℃（1小时内上升

0.4℃），符合危象前驱表现（体温＞

38.5℃、心率＞140次/分、中枢神经症状）紧急护理措施快速降温温水擦浴（避开腹部），头置冰袋，30分钟内体温降至

37.9℃药物干预立即通知医生，遵医嘱予丙硫氧嘧啶（首剂100mg口服）阻断甲状腺激素合成，碘剂（复方碘溶液5滴q6h）抑制激素释放，普萘洛尔（15mg口服）控制心率（30分钟后心率降至120次/分）补液支持建立静脉通道，输注5%葡萄糖盐水500ml（含维生素C2g）纠正脱水，维持电解质平衡心理安抚小然因呕吐害怕，我握着她的手说“我们像打游戏一样，现在要打败‘体温小怪兽’，你只要乖乖喝水，阿姨帮你擦身体，很快就不难受了”她渐渐安静下来转归与反思经过48小时的密切观察，小然体温、心率恢复至前水平，未进展为危象这次事件让我们更深刻认识到儿童甲亢并发症的观察要“像看天气预报”——不仅要关注当前指标，更要捕捉细微变化（如体温

0.5℃的波动、心率10次/分的上升）而家长的配合是关键（后续我们教会奶奶如何用耳温枪测体温，如何观察“孩子是不是比平时更闹”）健康教育健康教育出院前一天，小然举着刚画的“甲状腺小卫士打败病毒”图画来道别，她妈妈说“我们现在知道，甲亢不是绝症，只要按时吃药、定期复查，孩子能和以前一样”这正是健康教育的目标——让家庭从“被动接受治疗”转变为“主动管理疾病”疾病知识教育用“甲状腺的故事”动画（甲状腺像个生产激素的工厂，Graves病是工厂被“错误指令”（TRAb）催促，生产太多激素）帮助小然理解；告诉家长“儿童甲亢治愈率约50%，规范治疗2-3年，停药后复发率30-40%，但即使复发，再次治疗仍有效”用药指导重点强调“三不”不可自行停药（“漏服1次可能让激素反弹”）、不可随意增减剂量（“必须按医生要求调整”）、不可忽视副作用（“出现皮疹、喉咙痛、没力气，24小时内就诊”）给家长发“用药提醒表”（贴在冰箱上），设置手机闹钟（“每天7:

00、12:

00、18:00响铃”）饮食与生活指导饮食继续低碘饮食（用无碘盐，不吃海产品），保证每日热量（根据生长发育调整），多吃含钙食物（牛奶、豆腐）预防骨质疏松（儿童甲亢可能影响骨代谢）生活避免剧烈运动（如长跑、游泳），保证每日9-10小时睡眠；用眼卫生（少看电子屏幕，突眼者睡前涂眼膏防角膜干燥）；心理支持（与老师沟通小然的病情，减少学业压力）复诊计划制定“3-6-12”复诊表出院后3周查甲状腺功能（调整药物剂量），6周查血常规（甲巯咪唑可能引起粒细胞减少）、肝功能（监测药物性肝损），3个月查甲状腺抗体（评估预后），1年查骨密度（关注生长发育）健康教育不是“填鸭式灌输”，而是“手把手教会”小然出院时，她妈妈能准确说出“甲巯咪唑饭后吃，普萘洛尔心跳低于60次/分要停药”，小然能自己用握力球锻炼——这就是最好的成效总结总结看着小然出院2个月后回院复查体重22kg（增长2kg），心率85次/分（静息），手抖消失，能流畅写完“出院感想”，我深切体会到儿童甲亢的护理，是一场“以心换心”的旅程与成人甲亢相比，儿童甲亢的护理更需要“三心”细心——捕捉“饭量大增却消瘦”“好动其实是心慌”等隐匿症状；耐心——用孩子能理解的语言讲解疾病，用家长能操作的方式指导护理；同理心——理解患儿因突眼被嘲笑的委屈，体谅家长因误诊的自责这个案例也提醒我们儿童甲亢的管理不是“护士-医生”的双人舞，而是“患儿-家庭-医护”的三重奏只有家庭掌握了护理技能，患儿建立了治疗信心，医护提供了专业支持，才能真正实现“控制症状、促进生长、保障心理”的综合目标总结未来，我希望通过更多这样的案例分享，让更多护理同仁看到在儿童甲亢的战场上，我们不仅是“症状的管理者”，更是“成长的守护者”——我们守护的，不仅是孩子的甲状腺功能，更是他们的童年与未来谢谢。