医学儿童白血病化疗后中枢神经系统治疗疗效评估病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学儿童白血病化疗后中枢神经系统治疗疗效评估病理案例分析教学课件前言前言作为儿童血液肿瘤科的临床护士，我常说“白血病治疗是一场需要‘全身防御’的战役”——除了骨髓中的恶性克隆，中枢神经系统（CNS）是白血病细胞最易“潜伏”的“第二战场”数据显示，儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）初诊时约有3%~5%合并CNS浸润，而未接受规范CNS预防治疗的患儿，3年内CNS复发率可高达50%以上这些数字背后，是一个个因头痛、呕吐、抽搐反复住院的孩子，是家长攥着脑脊液报告时颤抖的手，更是我们护理团队必须紧绷的“神经弦”2023年，我参与护理了一名CNS受累的急性淋巴细胞白血病患儿小航（化名）从他第一次接受鞘内注射时缩成一团的小身子，到治疗3个月后能笑着和我数窗外的麻雀；从家长最初“化疗都这么苦，为什么还要‘往脑子里打针’”的质疑，到后来主动记录孩子头痛发作时间……这段经历让我深刻体会到CNS治疗的疗效评估不仅依赖实验室指标，前言更需要护理人员通过细致观察、精准干预和人文支持，将“治疗-护理-康复”连成完整链条今天，我将以小航的案例为线索，与大家分享儿童白血病化疗后CNS治疗的护理实践与疗效评估经验病例介绍病例介绍小航，男，5岁4个月，2023年2月因“反复发热1月，头痛伴呕吐3天”入院初诊时查体体温

38.5℃，神清，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，颈抵抗（+），克氏征（+）；血常规示白细胞

28.6×10⁹/L（原始淋巴细胞占72%），骨髓细胞学检查确诊为B细胞型ALL（L1型）；脑脊液检查压力280mmH₂O（正常80~180mmH₂O），白细胞计数12×10⁶/L（正常0~5×10⁶/L），涂片见幼稚淋巴细胞，符合CNS3级浸润诊断（根据CCLG-ALL2020标准）治疗方案诱导缓解期予VDLP方案（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松），同时启动CNS预防治疗——每2周1次甲氨蝶呤（MTX）+阿糖胞苷（Ara-C）+地塞米松（DXM）三联鞘内注射（共6次），并同步予大剂量MTX（3g/m²）静脉输注（每2周1次，共4次）治疗期间需动态监测脑脊液常规、生化及流式细胞术微小残留病（MRD），结合头颅MRI评估CNS病灶变化病例介绍截至2023年8月，小航已完成6次鞘注及4次大剂量MTX治疗最近一次脑脊液检查压力120mmH₂O，白细胞计数0×10⁶/L，未查见幼稚细胞，MRD阴性；头颅MRI提示原脑膜强化灶消失临床判断CNS治疗达完全缓解（CR）护理评估护理评估从入院第一天，我们的护理评估就围绕“CNS受累特征”“治疗相关风险”“身心状态”三个维度展开，像“扫描雷达”般捕捉每一个细节身体评估锁定CNS症状“信号”小航入院时主诉“头蒙蒙的，一咳嗽就更疼”，家长描述他近3天“白天没精神，晚上睡不踏实，昨天吐了2次，都是吃下去的饭”我们重点观察

①神经系统体征每日评估颈抵抗（从治疗前的“轻触下颌即哭吵”到2周后消失）、瞳孔对光反射（始终正常）、肢体活动（无偏瘫或步态不稳）；

②颅内压变化记录头痛性质（从“持续性钝痛”到“仅晨起轻微胀痛”）、呕吐频率（从每日2~3次到无呕吐）、是否伴视乳头水肿（治疗前眼底检查见视乳头边界模糊，治疗后2个月复查清晰）；

③鞘注后反应首次鞘注后4小时诉“坐起来头痛加重”，符合低颅压性头痛特征（平卧后缓解），后续鞘注后未再出现类似症状心理社会评估破解“恐惧密码”5岁的小航对“打针”的恐惧写在每一根紧绷的汗毛里——看见护士推治疗车就往妈妈怀里钻，听到“今天要做腰穿”就咬嘴唇掉眼泪妈妈是全职主妇，爸爸跑货运，两人对CNS治疗的认知停留在“脑子打针会变傻”“化疗药已经伤身体，还要加药”的误区，最初签字时手一直在抖我们通过观察发现小航对卡通贴纸、泡泡机有强烈兴趣；妈妈反复询问“头痛是不是白血病又厉害了”，爸爸则悄悄问“鞘注费用能报销吗”这些细节提示患儿的主要心理压力源是侵入性操作的恐惧，家长则是治疗必要性的疑虑和经济负担的担忧治疗相关评估预见“潜在危机”CNS治疗的特殊性决定了护理评估需聚焦药物毒性与操作风险

①鞘内注射需评估穿刺部位（腰椎3-4间隙）皮肤是否完整（小航皮肤薄嫩，首次穿刺后局部有

0.5cm瘀斑，后续操作前加强皮肤消毒）、术后体位依从性（前3次需家长协助固定平卧4小时）；

②大剂量MTX需监测血药浓度（治疗后44小时血药浓度

0.12μmol/L，符合安全范围）、尿量及pH值（通过水化碱化，尿量维持在150ml/h以上，尿pH≥7）、是否出现口腔黏膜炎（第2次大剂量MTX后出现Ⅰ度溃疡，予康复新液含漱后缓解）；

③感染风险化疗后中性粒细胞最低值

0.2×10⁹/L（IV度骨髓抑制），需重点监测体温（最高

37.8℃，无明确感染灶）、口腔/肛周黏膜（肛周皮肤轻微发红，予紫草油涂抹后好转）护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出5项核心护理诊断，每项都紧扣“CNS治疗-疗效评估-患儿安全”的逻辑链0急性疼痛（头痛）与白血病细胞浸润脑膜、鞘内注射后低颅压有关（依据患儿主诉头痛，VAS评分4分；鞘注后平卧时缓解，坐位加重）50有感染的危险与化疗致中性粒细胞减少、CNS屏障暂时破坏有关（依据40WBC最低

1.2×10⁹/L，N%15%；鞘内注射属侵入性操作）30知识缺乏（家长）缺乏CNS预防治疗的目的、配合方法及并发症识别知识（依据家长提问“鞘注和静脉化疗有什么区别”“头痛是不是治坏了”）201焦虑（患儿及家长）与疾病复杂性、侵入性操作恐惧及预后不确定性有关（依据患儿操作前哭闹、入睡困难；家长反复核对治疗单、睡眠质量差）护理诊断潜在并发症药物性神经毒性/鞘注相关损伤与MTX、Ara-C的神经毒性及腰穿操作风险有关（依据大剂量MTX可能引起共济失调，鞘注可能导致脊髓损伤）护理目标与措施护理目标与措施我们将目标细化为“短期（1周）缓解症状”“中期（1月）控制风险”“长期（3月）促进康复”，措施则强调“个体化+循证”急性疼痛管理目标48小时内头痛VAS评分≤3分，1周内无呕吐措施

①体位干预鞘注后严格去枕平卧4小时（用卡通拼图游戏分散小航注意力，避免他突然坐起）；头痛时取侧卧位，抬高床头15~30（减少静脉回流，降低颅内压）

②药物辅助遵医嘱予对乙酰氨基酚（15mg/kg）口服（避免使用阿片类药物掩盖病情），观察30分钟后评估效果（小航服药后1小时VAS评分从4分降至2分）

③非药物镇痛用他最爱的“汪汪队”贴纸做“疼痛日记”——头痛时贴蓝色贴纸，缓解时贴红色贴纸，边贴边问“现在头是像小蚂蚁咬（1分）还是像小锤子敲（5分）”，既评估又安抚感染预防目标住院期间体温≤

37.5℃，无明确感染灶措施

①环境控制入住层流床，每日用含氯消毒液擦拭床单位2次，限制陪护（仅留妈妈1人），陪护人员接触前用速干手消剂（小航曾悄悄说“妈妈的手香香的，像草莓味”，后来我们特意选了果味手消液增加他的接受度）

②黏膜保护用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）混合液漱口（每日4次），便后用温水清洗肛周（小航怕疼，妈妈一开始不敢用力，我们示范用棉柔巾轻蘸，边洗边唱“洗屁屁歌”）

③监测预警每4小时测体温（小航抗拒夹体温计，我们改用额温枪，他觉得“像小枪打怪兽”），发现体温

37.6℃时立即查C反应蛋白（6mg/L，正常），排除感染知识强化与心理支持目标家长3天内掌握CNS治疗目的及配合要点，患儿1周内操作前哭闹时间≤5分钟措施

①家长教育用“画图+比喻”解释CNS治疗——“白血病细胞像小虫子，骨髓里的虫子被化疗药打跑了，但还有虫子躲在脑子的‘小房子’（脑脊液）里，鞘注的药就是‘杀虫剂’，专门钻进去杀虫”；制作“鞘注流程图”（排队-测体温-摆体位-数10个数-贴创可贴），让家长提前熟悉步骤

②患儿安抚提前30分钟带小航到操作室“参观”——摸一摸软软的腰枕，玩一玩模拟腰穿的玩具熊（我们用旧布偶做了“腰穿模型”，他给小熊起了名字叫“壮壮”），操作时让他握着妈妈的手，我在旁边数“

1、

2、3，像坐飞机一样，一下子就好啦”（实际操作时间控制在2分钟内）

③家庭参与教妈妈记录“头痛-饮食-活动”日记（比如“今天9点吃了粥，10点玩拼图时说头有点疼，12点睡了1小时后好了”），这些记录后来成为医生调整鞘注间隔的重要参考并发症防控目标住院期间无药物性神经毒性及鞘注相关损伤措施

①神经毒性监测大剂量MTX输注后观察小航的步态（让他走直线“像小企鹅一样”）、握力（和他比赛捏软球），询问“手脚有没有麻麻的”（他一开始说“像冬天手冻了”，后来未再出现）；鞘注后观察双下肢活动（让他“抬抬小脚，踢踢被子”），均未发现异常

②鞘注后护理穿刺点覆盖无菌敷贴，24小时内避免沾水（小航洗澡时我们用防水贴保护，他说“像给腰上贴了小盾牌”）；观察有无渗液、红肿（仅首次穿刺后有轻微渗血，按压5分钟后止住）并发症的观察及护理并发症的观察及护理CNS治疗的并发症像“隐藏的礁石”，需要我们“眼观六路，耳听八方”在小航的治疗中，我们重点关注了两类并发症鞘内注射相关并发症低颅压性头痛小航首次鞘注后4小时出现“坐起时头痛加重，平卧缓解”，这是典型的低颅压反应（因脑脊液流出过多，脑组织下沉牵拉痛觉神经）我们的处理分“三步”

①立即协助平卧（去枕，双下肢抬高15）；

②鼓励多饮水（每小时喝50ml温水，小航喜欢喝苹果汁，我们就兑温水稀释）；

③静脉输注生理盐水500ml（2小时内输完）4小时后他说“头没那么疼了”，8小时后能坐起玩玩具后续鞘注时，我们调整穿刺针型号（改用25G细针）、控制放液速度（每秒钟滴1滴），再未出现低颅压头痛化疗药物相关并发症口腔黏膜炎第2次大剂量MTX后，小航说“嘴巴里有小泡泡”，检查见双侧颊黏膜散在

0.2cm溃疡（Ⅰ度）我们采用“三护”策略

①清洁护理用软毛牙刷（他选了蜘蛛侠款）轻刷牙齿，饭后用生理盐水+维生素B12溶液含漱（告诉他“这是‘泡泡水’，能把小细菌冲走”）；

②止痛护理溃疡处涂利多卡因凝胶（他觉得“凉凉的，像吃薄荷糖”），涂药前用棉签蘸生理盐水轻擦溃疡面；

③营养支持改吃温凉的流质（南瓜粥、蛋花汤），避免酸、辣、硬的食物（妈妈特意买了小炖锅，每天熬不同的粥）3天后溃疡愈合，小航又能啃他最爱的小馒头了健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“细水长流”的陪伴我们分三个阶段，将知识转化为家长能操作的“小步骤”治疗前建立“治疗同盟”重点讲“为什么做”和“怎么做”用“问答卡”解答家长最关心的问题“Q鞘注会影响智力吗？A药物剂量是静脉的1/100，且直接作用于脑脊液，不会损伤大脑”“Q头痛是不是CNS复发？A治疗初期头痛可能是白血病细胞死亡释放的炎症因子引起，完全缓解后头痛应消失”同时教家长判断“危险信号”——如果孩子出现“持续呕吐、抽搐、走路不稳”，要立即就诊治疗中培养“观察高手”发给家长“CNS治疗监测手册”，里面有

①头痛记录表格（时间、部位、程度、缓解方式）；

②体温记录表（建议用手机闹钟提醒测量）；

③药物副作用自查清单（如“手脚麻木”“排尿疼痛”）小航妈妈一开始总问“记录这些有用吗”，后来她指着表格说“上次头痛是早上6点，和之前复发时的下午痛不一样，医生说可能是没睡好，不是复发”出院后筑牢“康复防线”出院前1周，我们模拟“居家场景”培训

①预防感染教妈妈用酒精棉片擦拭玩具（小航的玩具车、积木都要擦），避免去商场、游乐园；

②用药指导强调大剂量MTX后需口服亚叶酸钙解救（“这个药是‘解药’，一定要按时吃，漏了要马上打电话”）；

③随访计划明确脑脊液复查时间（每3个月1次）、头颅MRI时间（每6个月1次），并留好科室电话（妈妈说“有你们的电话，心里踏实多了”）总结总结小航的案例像一面镜子，照见了儿童白血病CNS治疗护理的“关键拼图”从症状观察到心理支持，从并发症防控到健康教育，每一个环节都需要“专业+温度”的结合我常想，疗效评估不仅是实验室的“数字游戏”，更是患儿的“笑容指数”——当小航能跑着来护士站送他画的“护士阿姨和小飞船”，当家长能从容地说“今天他没喊头痛，吃饭也香”，这才是最生动的“疗效证明”作为儿童血液科护士，我们既是“治疗的护航者”，也是“希望的传递者”未来，我们需要更深入地研究CNS治疗的护理细节（比如不同年龄患儿的疼痛评估工具选择、家长心理韧性的培养策略），让每一个“小战士”都能在“第二战场”上赢得漂亮！谢谢。